Agent hemostatic

2.2.2. Sigilant de fibrină

Sigilantul de fibrină este un agent hemostatic care este în prezent aprobat de FDA sub formă lichidă cu două componente. Agentul comercial constă din trombină umană concentrată și fibrinogen uman cu urme de factor XIII și calciu care, atunci când sunt combinate, determină scindarea și reticularea fibrinogenului pentru a produce fibrină. Fibrina este stabilizată prin adăugarea de aprotinină bovină. Procesul de polimerizare este rapid și este influențat de concentrația de trombină. Cu cât concentrațiile de trombină sunt mai mari, cu atât polimerizarea este mai rapidă. Produsul comercial aprobat de FDA este acum disponibil pe scară largă în Statele Unite (Tisseel VH, Baxter Healthcare, Glendale, CA și Hemaseel APR, Haemacure Corporation, Sarasota, FL). Atât componenta de fibrinogen, cât și componenta de trombină sunt derivate din surse de plasmă umană grupată, obținută de la donatori atent selecționați și testați pentru a reduce riscul potențial de transmitere a bolilor virale. În plus, materialele sunt procesate cu tehnici care includ pasteurizarea termică și ultrafiltrarea pentru a elimina particulele virale. Aprotinina bovină a fost adăugată la acest sigilant de fibrină comercial pentru a reduce fibrinoliza și a stabiliza componentele. Degradarea biologică normală a agentului de etanșare cu fibrină are loc prin fibrinoliză, iar antifibrinoliticele, cum ar fi aprotinina, sunt utilizate pentru a modifica rata de degradare. Calciul este adăugat în amestec pentru a funcționa ca un catalizator și pentru a intensifica reacția de polimerizare.

Acest adeziv tisular bicomponent necesită refrigerare cu reglarea temperaturii la 2-4°C. Pentru a utiliza materialul în timpul unei operații chirurgicale, fibrinogenul și trombina, care sunt furnizate sub formă de pulberi liofilizate, trebuie reconstituite cu soluție salină care conține clorură de calciu și aprotinină bovină. Întregul proces de decongelare, amestecare și reconstituire a componentelor durează aproximativ 20 de minute și este în mod obișnuit o funcție îndeplinită de personalul din sala de operație. Pentru a finaliza cât mai eficient acest proces, distribuitorii comerciali oferă un dispozitiv special de încălzire și amestecare care facilitează pregătirea.

În 1998, FDA a aprobat sigilantul de fibrină pentru trei indicații specifice. Acestea includ hemostaza în momentul intervențiilor chirurgicale cardiace (Fig. 2), precum și în momentul intervențiilor chirurgicale pentru tratarea traumatismelor splenice. Aplicarea sigilantului de fibrină, care constă în componente biologice normale din cascada de coagulare a organismului, creează un cheag localizat care îmbunătățește și mai mult capacitatea inerentă de coagulare. Deși a fost aprobat doar pentru aceste indicații hemostatice specifice, materialul de etanșare cu fibrină este util ca hemostază și într-o mare varietate de situații clinice off-label . Acestea includ aplicații cum ar fi hemostaza pentru traumatisme sau rezecții hepatice , anastomoze vasculare , amigdalectomie , înlocuirea articulațiilor periferice , extracții dentare și debridarea arsurilor .

Fig. 2. Aplicarea prin pulverizare a agentului de etanșare cu fibrină la locul de reparare a anevrismului ventricular stâng pentru a facilita hemostaza (săgeata indică adezivul).

Există o curbă de învățare asociată cu utilizarea agentului de etanșare cu fibrină, iar dispozitivele de aplicare care sunt folosite pentru a aplica agentul pot influența în mod semnificativ etanșeitatea hemostatică. Dispozitivele de aplicare produc un amestec ot fibrinogen și trombină. Dispozitivul disponibil pentru aplicarea liniară a adezivului tisular utilizează un suport dublu de seringă care este capabil să administreze manual componentele printr-un ac cu vârf bont de calibrul 19. Acest dispozitiv este deosebit de util pentru aplicarea adezivului de fibrină pe liniile de sutură localizate. Unitățile de pulverizare cu aer comprimat introduse recent permit o aerosolizare eficientă a picăturilor mici de componente adezive pentru aplicarea pe o suprafață largă. Acest lucru permite o distribuție și o amestecare deosebit de eficientă a agenților și, de asemenea, poate reduce costurile prin utilizarea cât mai eficientă a unei cantități limitate de adeziv tisular pentru a acoperi o regiune mare de țesut.

Pentru a utiliza agent de etanșare cu fibrină un agent hemostatic eficient, este de dorit ca acesta să fie aplicat pe un câmp uscat. Deoarece materialul de etanșare cu fibrină este aplicat în prezent sub formă de lichid care se polimerizează într-o formă solidă, este mai bine să fie aplicat atunci când sângerarea activă este redusă. În caz contrar, sângerarea activă poate spăla materialul de etanșare cu fibrină lichid înainte ca acesta să se polimerizeze. Astfel de situații de sângerare cu rată redusă apar, de exemplu, atunci când o extremitate se află sub controlul unui garou în chirurgia ortopedică sau atunci când sunt puse cleme vasculare în timpul unei proceduri de grefă de bypass sau atunci când este pusă o clemă transversală aortică în timpul operațiilor de chirurgie cardiacă. Toate aceste situații creează oportunități de îmbunătățire a hemostazei cu ajutorul sigilantului de fibrină atunci când are loc o sângerare activă minimă. În aceste situații, sigilantul de fibrină se polimerizează complet într-o perioadă de 2-3 minute. După ce polimerizarea este completă, garoul poate fi eliberat, clemele vasculare pot fi îndepărtate sau clema transversală aortică poate fi deschisă, permițând revenirea fluxului sanguin activ. Deoarece materialul de etanșare cu fibrină s-a polimerizat într-un câmp fără sânge, acesta este extrem de eficient în menținerea controlului sângerării. Represurizarea vaselor de sânge în această situație nu duce, de obicei, la o revenire a sângerării. În mod clar, astfel de aplicații necesită anticipare din partea chirurgului care poate observa că țesuturile sunt fragile și potențial supuse sângerării sau că a fost efectuată o procedură chirurgicală extrem de complexă la un pacient coagulopatic care poate necesita un suport hemostatic suplimentar.

Cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil ca chirurgul să anticipeze când poate apărea o sângerare activă sau când poate fi necesară o hemostază locală. În cazul în care apare o hemoragie capilară localizată, nu există nicio îndoială că spray-ul de sigilant de fibrină poate fi eficient pentru a controla o mică supurație arterială sau venoasă din capilare. Cu toate acestea, dacă apare o sângerare semnificativă mai rapidă, în special într-un cadru arterial, trebuie utilizate alte tehnici. O sutură rămâne cel mai bun mijloc de a controla o astfel de hemoragie. Dacă, pe de altă parte, sângerarea nu poate fi suturată, sigilantul de fibrină poate avea în continuare o valoare clinică. Cel mai bun mod de a utiliza sigilantul de fibrină într-o situație de sângerare activă este de a-l combina cu un burete purtător . Buretele va permite ca lichidul de sigilare cu fibrină să fie livrat la locul sângerării fără ca lichidul de sigilare să fie spălat de sângerarea activă. Mai exact, buretele purtător din celuloză sau colagen poate fi îmbibat inițial cu fibrinogen și apoi componenta de trombină a agentului de etanșare cu fibrină este adăugată pe partea buretelui care urmează să fie aplicată pe locul de sângerare chiar înainte de aplicare. Buretele cu materialul de etanșare activ este apoi ținut în poziție cu o presiune manuală pe locul sângerării active. Atâta timp cât sângerarea poate fi controlată cu presiune în acest mod, hemostazia va fi obținută după 2-3 minute de polimerizare a adezivului. Cu toate acestea, în mod evident, dacă hemostazia nu poate fi obținută prin presiune manuală pe buretele purtător, 2-3 minute de presiune nu vor duce la hemostază. Deși adezivul de fibrină lichidă începe să se polimerizeze rapid într-o perioadă de 20-30 s, procesul complet de polimerizare continuă timp de câteva minute. Metoda buretelui purtător de utilizare a agentului de etanșare cu fibrină poate fi un mod deosebit de eficient de abordare a sângerării active într-o mare varietate de situații clinice.

Avantajul formei comerciale recent introduse de agent de etanșare cu fibrină este acela că acum este disponibilă o formă foarte concentrată de trombină și fibrinogen uman care a fost inactivată viral și combinată cu un antifibrinolitic. După cum s-a menționat mai sus, transformarea agentului de etanșare cu fibrină dintr-o formă lichidă într-o gelatină fermă necesită aproximativ 30 s până la 3 min și este influențată de gradul de amestecare în dispozitivul de aplicare. Concentrația de trombină este un factor determinant al vitezei acestei reacții și este în prezent de 500 UI/ml în produsul comercial. Concentrația de fibrinogen, care influențează rezistența internă de lipire a adezivului tisular, este de 75-115 mg/ml. Distribuitorii oferă o varietate de volume, inclusiv truse cu 1, 2 și 5 mililitri din fiecare component. Produsul final de etanșare cu fibrină costă aproximativ 75-100 de dolari pe ml.

Până în mai 1998, când produsul comercial a fost aprobat de FDA în Statele Unite, chirurgii din această țară au format etanșarea cu fibrină folosind trombina bovină topică, care este un produs disponibil în comerț, împreună cu fibrinogen concentrat obținut cel mai frecvent de la banca de sânge. Crioprecipitatul standard din banca de sânge este o sursă bună de fibrinogen concentrat. De asemenea, fibrinogenul concentrat poate fi obținut printr-un proces de crioprecipitare din sângele propriu al pacientului sau din plasmă expirată, care este lipsită de factori de coagulare instabili . Avantajul acestei din urmă metodologii este că se evită risipa de factori de coagulare instabili care sunt prezenți în crioprecipitat și care sunt mijloace valoroase de inversare a coagulopatiilor la pacienții care necesită factori de coagulare sistemici. Plasma învechită tratată printr-un proces de congelare/dezghețare, pe de altă parte, creează fibrinogen concentrat, un factor de coagulare stabil. O astfel de metodă evită risipa de factori de coagulare instabili valoroși, producând în același timp fibrinogen concentrat. Astfel, crioprecipitatul tradițional poate fi conservat pentru pacienții care au nevoie de factori de coagulare transfuzabili instabili. Concentrațiile de fibrinogen obținute cu ajutorul tehnicilor din băncile de sânge variază între 15 și 35 mg/ml. Aceasta este semnificativ mai mică decât cea care poate fi obținută în produsul comercial și poate reduce rezistența formei finale de sigilant de fibrină. Pentru a utiliza fibrinogenul concentrat produs în băncile de sânge în vederea creării unui agent de etanșare, este nevoie, de asemenea, de trombină bovină topică disponibilă în comerț. În prezent, în Statele Unite nu este disponibil niciun produs de trombină umană de sine stătător. Astfel, un produs de bovine este singura sursă disponibilă de trombină concentrată. Coagulopatia este o complicație rareori raportată ca urmare a formării de anticorpi împotriva factorilor de coagulare umani care poate apărea din cauza utilizării trombinei bovine.