Abordarea diagnostică și terapeutică în dens in dente Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N – Endodontologie

CASE REPORT

Anul : 2016 | Volum : 28 | Număr : 2 | Pagina : 192-198

Abordare diagnostică și terapeutică în dens in dente
Walid Lejri1, Ines Kallel1, Omar Marwen2, Nabiha Douki1
1 Departamentul de Medicină Dentară, Spitalul Sahloul, Sousse, Facultatea de Stomatologie; Laboratory of Research in Oral Healh and Maxillo Facial Rehabilitation (LR12ES11), Facultatea de Medicină Dentară, Universitatea din Monastir, Monastir, Tunisia
2 Departamentul de Medicină Dentară, Spitalul Sahloul, Sousse, Faculty of Dentistry, Monastir, Tunisia

Adresa de corespondență:Walid Lejri
Departamentul de Medicină Dentară, Spitalul Sahloul, 4050 Sousse
Tunisia

Sursa de susținere: Niciuna, Conflict de interese: Nici unul

Verifică

DOI: 10.4103/0970-7212.195432

Invaginarea dentară este o dezvoltare dentară anormală pur și simplu convenită ca fiind o tulburare legată de gene. Există trei tipuri de invaginații, dintre care tipul I este cel mai frecvent. Diagnosticul se bazează pe examene clinice și mai ales radiologice. O abordare profilactică precoce este adesea cel mai eficient mijloc de tratament. Această lucrare descrie caracteristicile clinice și radiografice legate de diferitele tipuri de dens invaginatus și abordarea terapeutică prin intermediul mai multor cazuri.

Cuvintele cheie: Clasificare; dens in dente; dens invaginatus; etiologie; prevalență; profilaxie; tratament.

Cum se citează acest articol:
Lejri W, Kallel I, Marwen O, Douki N. Abordarea diagnostică și terapeutică în dens in dente. Endodontology 2016;28:192-8

Introducere

Invaginarea dentară (dens in dente) este o dismorfogeneză dentară care rezultă dintr-o invaginare parțială a organului smalțului la adâncimi variabile, în timpul dezvoltării acestuia.
Etiologia exactă a acestei malformații rămâne necunoscută. Sunt implicate o origine embrionară (Rushton 1937), traumatică (Gustafson și Sundberg 1950), infecțioasă (Fischer 1936, Sprawson 1937) și „forțele externe exercitate asupra germenului dentar”, așa cum au sugerat multe teorii pentru a explica această dismorfogeneză. Cu toate acestea, teoria genetică rămâne cea mai probabilă (Grahnen et al. 1959, l’Irlande et al. 1987, Hosey și Bedi 1996, Dassule et al., 2000) în ceea ce privește prevalența crescută la membrii aceleiași familii.
Au fost propuse diverse clasificări pentru a descrie invaginarea dentară. Cu toate acestea, clasificarea lui OEHLERS, care se bazează pe criterii radiologice, continuă să fie cea mai frecvent utilizată.

Prevalența relativ crescută a acestei patologii poate varia de la 0,3% până la 10% (Boyne 1952). Această anomalie implică, în 85% din cazuri, cel de-al doilea incisiv superior (Hülsmann 1997, Hamasha și Al-Omari 2004), inclusiv incisivul contralateral în 43% din cazuri.
Invaginarea de tip I este cea mai frecventă; de fapt, vom prezenta două cazuri de acest tip de invaginare. Reprezintă 79% din cazuri. Conform morfologiei sale, invaginația constituie o zonă privilegiată pentru formarea plăcii bacteriene și împiedică un control eficient al igienei dentare. Mai mult decât atât, nu trebuie să neglijăm faptul că smalțul subțire și hipomineralizat se evidențiază, de asemenea, în provocarea complicațiilor pulpare și periapicale.
Cum această anomalie este, în general, subdiagnosticată, această lucrare expune patru cazuri la pacienți cu dens invaginatus urmărind astfel să sensibilizeze și să aducă mai multe cunoștințe în rândul profesioniștilor din domeniul stomatologic cu privire la caracteristicile morfologice, evaluarea diagnostică și confirmarea invaginării și mai ales cu privire la importanța examenului clinic.

Relatări de caz

Primul caz: Tipul I
Un pacient în vârstă de 24 de ani, cu o stare generală de sănătate bună, ne-a consultat cu o plângere principală fiind durerea spontană asociată cu 36.
Examinarea clinică a dus la descoperirea fortuită a unei gropi sau fisuri cervicale profunde pe suprafața palatină a dintelui numărul 12, cu un cingulum proeminent, care poate fi implementat pentru investigații suplimentare.
A fost observat un răspuns pozitiv la testul de vitalitate. Examinarea dintelui a evidențiat, de asemenea, prezența unui țesut cariabil negru de consistență dură, cu o adâncime de 3 mm; cu toate acestea, nu am constatat o comunicare imediată între leziunea carioasă și pulpă . Pe partea bucală nu s-a observat nici un atac al structurii coronare a dintelui . Dintele nu a fost sensibil la percuție.

Figura 1: Groapă sau fisură cervicală profundă pe suprafața palatină Click aici pentru a vedea

Figura 2: Vedere bucală care nu prezintă semne de alterare a structurii dentare Click aici pentru a vizualiza

Conform clasificării OEHLERS, pacientul are o invaginație standard de tip I pe care evoluția cariei s-a oprit care a fost confirmată și în urma examenului radiologic care arată o invaginație mică, se limitează în interiorul coroanei și nu supraextinde joncțiunea cemento-smalț .

Figura 3: Examenul radiologic confirmă invaginația de tip I de la #12 Click here to view

A fost adoptat un tratament profilactic pentru sigilarea fisurilor cu ajutorul unei rășini fluide. S-a efectuat o anestezie locală (mepivacaină 2% cu epinefrină 1:100.000). Eliminarea acestui țesut decăzut cu o freză rotundă (Ø 2 mm) ne-a permis accesul la invaginare . Infiltrarea rășinii fluide (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) a ajutat la sigilarea invaginației .

Figura 4: Eliminarea țesutului cariabil Click aici pentru a vizualiza

Figura 5: Invaginarea este sigilată doar cu rășină fluidă (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) Click aici pentru a vizualiza

Cazul al doilea: Tip I
În urma solicitării noastre, în vederea verificării componentei genetice, mama pacientei din primul caz a consultat departamentul nostru pentru un examen clinic care a evidențiat și el o coroană conoidă cu gropi cervicale adânci pe ambii incisivi secundari . Sondajul a evidențiat prezența unui țesut cariabil și absența unei comunicări cu pulpa. Testul de vitalitate a fost pozitiv, iar dintele nu era sensibil la percuție.

Figura 6: Fosa cervicală profundă sau fisura de pe suprafața palatină observată Click aici pentru a vedea

În cele din urmă, a fost sugerat diagnosticul de invaginație tipică de tip I. Țesutul decăzut a fost eliminat prin același procedeu ca și în primul caz. Rășina fluidă (Dental Advisor Reflectys Flow ITENA Universel) urmată de o rășină nanohibridă (Universal seen Dental Advisor Reflectys ITENA) a fost utilizată pentru a sigila această invaginație .

Figura 7: Invaginația sigilată la fel ca în primul caz Click aici pentru a vizualiza

Cazul al treilea: Tip II
O fată de 23 de ani a consultat departamentul nostru pentru o fistulă productivă pe țesutul bucal apical al celui de-al doilea incisiv ; pacienta era de altfel în stare bună de sănătate.

Figura 8: Fistulă productivă localizată apical pe cel de-al doilea incisiv Click aici pentru a vedea

Testul de percuție pe acest dinte intact nu a arătat sensibilitate, iar absența tuturor leziunilor carioase, în consecință, ne-a determinat să aprofundăm observația clinică. După o examinare amănunțită a dintelui, am observat prezența unei morfologii neobișnuite pe partea palatină, cu trei cinguli poziționați cervical față de marginea incisivă, ceea ce sugerează o posibilă invaginare .

Figura 9: O morfologie neobișnuită pe partea palatină Click aici pentru a vedea

O radiografie cu un con de gutta introdus în fistulă a arătat relația strânsă a acesteia cu apexul dintelui, precum și prezența unei invaginații care invadează camera pulpară și depășește joncțiunea cemento-smalț fără a atinge ligamentul parodontal . Nu a fost necesară anestezia. Accesul cavitar a fost realizat cu ajutorul unei freze rotunde (Ø 2 mm) și a unui Endo-Z care ne-a permis accesul la canalul radicular. Tratamentul s-a bazat pe îndepărtarea invaginării pentru ca în final să se ajungă la un singur canal larg folosind mai întâi freza Gates-Glidden, apoi lima F3 (ProTaper Universal), din care am îndepărtat 2 mm din vârfuri pentru a-i spori rezistența alternativ și irigat abundent cu o soluție de hipoclorit de sodiu 2,5%. Întreaga procedură a fost controlată radiologic pentru a evita orice posibilă complicație în timpul modelării .

Figura 10: Radiografie care arată gutapercă atunci când este inserată prin tractul sinusal care se extinde până la rădăcina mezială a lui #22 Click aici pentru a vizualiza

Figura 11: (a) Eliminarea odontomei invaginate cu frezele Gates-Glidden și pila F3 (ProTaper Universal), (b) determinarea lungimii de lucru a canalului radicular, (c) control radiografic: prezența unei punți dentinare (d) eliminarea punții dentinare cu o pilă F3 Click aici pentru a vizualiza

În cele din urmă am plasat un hidroxid de calciu ca medicație intracanal timp de 15 zile pentru a avea o mai bună dezinfecție a sistemului de canale radiculare, ceea ce a dus în cele din urmă la rezolvarea fistulei în a 10-a zi .

Figura 12: Absența fistulei după 10 zile de pansament cu hidroxid de calciu Click aici pentru a vizualiza

Conuri magistrale de 80/100 și 70/100 de milimetri în diametruau fost montate pe un apex calibrat, urmate de un control radiologic. Conurile de gutapercă au fost secționate la treimea apicală a rădăcinii. Apoi, restul a fost sigilat cu gutapercă fluidă (E și Q Master de la Meta Biomed) .

Figura 13: (a) conurile magistrale de 80/100 și 70/100 de milimetri în diametru au fost montate în apexul calibrat, (b) canalul larg a fost sigilat cu gutapercă fluidă (E și Q Master de la Meta Biomed) Click aici pentru a vedea

Cazul al patrulea: Tipul III
Un pacient în vârstă de 35 de ani s-a prezentat în departamentul nostru cu o fistulă care drenează de câteva luni la nivelul dinților superiori anteriori. Nr. 11 și 21 au fost restaurați cu coroane protetice inclusiv, însă, cu un rezultat estetic slab. La care se adaugă un canal netratat la nr. 21, pe radiografia panoramică s-a observat o obturație neetanșă a canalului radicular la ambii dinți .

Figura 14: Radio panoramică a arătat obturația canalului radicular în ambii dinți Click aici pentru a vizualiza

Dintele aberant din punct de vedere morfologic, evocând dens in dente, a arătat o relație directă cu fistula după efectuarea unei radiografii cu un con de gutta filetat prin tractul fistulos .

Figura 15: Configurația dens in dente detectată pe radiografia cu filele endodontice în poziție a evidențiat, de asemenea, un instrument fracturat în interiorul canalului radicular principal Click aici pentru a vizualiza

A fost pus diagnosticul de parodontită apicală cronică și a fost apoi esențial un retratament endodontic. Eliminarea coroanelor și îndepărtarea restaurării compozite de dedesubt pe nr. 21, împreună cu stâlpul cu șurub intraradicular, a prezentat o cameră pulpară atipic de largă.

Configurația dens in dente de tip „IIIB” a fost detectată pe radiografia cu fișierele endodontice în poziție, care a evidențiat, de asemenea, un instrument fracturat în interiorul canalului radicular principal a, făcându-l mai predispus la dezvoltarea leziunii periapicale și la resorbția radiculară externă, așa cum s-a văzut bine pe radiografie. Invaginarea se extinde prin rădăcină și comunică cu ligamentul parodontal în regiunea apicală. Modelarea progresivă a fost făcută cu sistemul ProTaper însoțită de irigații abundente folosind o soluție de hipoclorit de sodiu de 2,5%, urmată consecutiv de o medicație intracanal de 15 zile pe bază de hidroxid de calciu.

Figura 16: (a) Se realizează o radiografie cu fișiere de diametru mic plasate în interiorul canalelor dentare, (b) modelare și obturare a canalului radicular cu biodentină în canalul principal și gutapercă în cel de-al doilea Click here to view

Fistula a dispărut în 10 zile după pansamentul radicular cu hidroxid de calciu. Ulterior, a fost plasat un dop apical din Biodentine™ (septodont) pentru a sigila apexul larg deschis al canalului principal. Cel de-al doilea a fost sigilat cu gutapercă, urmat de o restaurare coronară provizorie b.
Instrumentul fracturat nu a fost îndepărtat, dar, ocolit, a fost găzduit în masa de Biodentine™ (septodont).
Din păcate, pacientul nu a revenit pentru urmărirea clinică și radiologică.

Discuție

Acest tip de malformație dentară a fost descris pentru prima dată de Ploquet în 1794, care a descoperit această anomalie la un dinte de Balenă. Dens invaginatus la un dinte uman a fost descris pentru prima dată de un dentist pe nume Socrates în 1856.
Complexitatea arhitecturii sistemului de canale radiculare din cadrul unor astfel de dinți duce, în cele din urmă, la sacrificarea dintelui. Extracția dintelui a fost cea mai preferată terapie până în anii 1991, deoarece introducerea microscoapelor operatorii în endodonție (de către Garry Carr) a oferit un ajutor optim de mărire vizuală.
Clinic, o morfologie neobișnuită a coroanei (în formă de cui, în formă de butoi, dilatată), un foramen cecum adânc sau o coroană conoidă pot fi indicii importante, dar dinții afectați pot, de asemenea, să nu prezinte semne clinice ale malformației, de aceea medicii stomatologi trebuie să își desfășoare atenția, în principal, asupra suprafeței palatine și, în principal, asupra celei laterale superioare ca fiind cei mai afectați dinți în timpul examenului fizic. Cu aceste cunoștințe, diagnosticul de dens in dente este mai ușor; cu toate acestea, doar examenul radiografic va ajuta și ghida diagnosticul succint.

Conform clasificării lui OEHLERS , fiecare tip de invaginație necesită o abordare terapeutică diferită .

Figura 17: Alegerea materialelor de obturație în funcție de profunzimea invaginării (tip I) Click aici pentru a vizualiza

Tabelul 1: Abordare terapeutică diferită în funcție de invaginație Click here to view

Tipul I nu prezintă dificultăți deosebite având în vedere că invaginația este limitată la coroană. Nu este necesară o tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT), iar tratamentul este în general profilactic atâta timp cât invaginarea este diagnosticată precoce. Cu toate acestea, un tratament endodontic este obligatoriu în cazurile în care dintele prezintă necroză. O radiografie convențională este suficientă pentru a evalua relația dintre joncțiunea cemento-smalț și invaginație pentru a confirma în cele din urmă diagnosticul de dens in dente.
Clinic, invaginația poate fi suspectată ori de câte ori se semnalează o anatomie dismorfică a coroanei dentare, în timp ce o descoperire fortuită a invaginației poate fi făcută în ciuda morfologiei grosier normale a dintelui. Prin urmare, este de la sine înțeles că examinarea clinică suplimentară ar trebui să fie pusă în vedere vizând, astfel, răspândirea unei mai mari conștientizări în rândul profesioniștilor din domeniul stomatologic, ceea ce reduce semnificativ șansele tuturor complicațiilor pulpare posibile prin depistarea precoce și tratamentul profilactic optim.
Singura problemă care poate fi întâlnită în cazurile de invaginație de tip I este alegerea materialelor de obturație, în principal în funcție de adâncimea invaginației.
Pentru tipul II, mulți autori au susținut proceduri de sigilare a invaginațiilor minime după instrumentarea coronară cu ciment de sticlă-ionomer de amalgam, compozit sau amalgam ca tratament profilactic. Din păcate, majoritatea dinților cu invaginații au dezvoltat complicații pulpare ireversibile, cum ar fi pulpita ireversibilă sau necroza, iar tratamentul de canal este inevitabil. Acest ultim lucru reprezintă o provocare uriașă pentru endodontolog din cauza anatomiei aberante prezente în cadrul invaginației.
Tagger (1977) și Holtzman și Lezion (1996) subliniază problemele asociate cu realizarea unei debridări chimico-mecanice adecvate a sistemului de canale radiculare și a invaginației, controlul previzibil al lungimii și obturația consistentă.
A fost descris un tratament de succes folosind o pilă manuală și gutapercă, dar utilizarea energiei ultrasonice pasive a fost totuși mai confortabilă.

O examinare CBCT este esențială în acest tip de invaginare; din păcate, nu am putut efectua o CBCT preoperatorie pentru cazul nostru din cauza lipsei de mijloace. În general, acești dinți evoluează în necroză înainte de închiderea apexului, ceea ce duce fie la o formare întârziată a rădăcinii, fie la o dezvoltare dentară stopată, constrângând opțiunile noastre de tratament între o apexificare cu agregat de trioxid mineral/biodentină sau o obturație convențională a canalului radicular cu gutapercă. Din fericire, în cazul nostru, apexificarea nu a fost necesară și a fost efectuată o modelare tradițională și o obturație cu gutapercă.
Pentru tipul III, invaginațiile, în timp ce perforează zona apicală prin canalul radicular, arată al doilea foramen apical (tipul III A/B) și prezența a două canale radiculare distincte sau mai multe, și doar unul dintre ele este un canal fals sau un pseudocanal mărginit de acumulări de smalț. Provocarea majoră pentru acest tip de invaginație este de a evidenția vitalitatea pulpară având în vedere că aceasta va ghida abordarea noastră terapeutică spre două opțiuni: Fie un tratament profilactic care constă în tratarea canalului fals ca o entitate separată fără a afecta vitalitatea dintelui, fie tratarea ambelor canale radiculare (sau mai multe) în cazurile de necroză pulpară. Hovland și Block (1977) au fost primii care au descris utilizarea metodelor endodontice convenționale pentru a trata separat atât invaginația infectată, cât și o pulpă necrotică, iar noi am optat pentru această metodă pentru a trata cel de-al patrulea caz al nostru, folosind sistemul universal ProTaper pentru modelare. În schimb, Girsch și McClammy (2002) și Silberman et al. (2006), ambii, descriu îndepărtarea completă a unei invaginații pentru a crea un singur spațiu canalar mare în cazul invaginațiilor de tip III. Extracția, tratamentul endodontic în combinație cu reimplantarea intenționată a fost, de asemenea, descrisă de Lindner et al. (1995) și Nedley și Powers (1997). În cele din urmă, unii autori descriu o abordare chirurgicală cu rezecție apicală.
O examinare CBCT este primordială pentru a da mai departe asumarea responsabilităților în cazurile de invaginații, mai ales că un canal poate fi omis în timpul tratamentului.

Concluzie

Există o mare variație în posibilele prezentări clinice și radiografice ale invaginațiilor dentare. În plus, există o serie de abordări privind managementul acestei anomalii; cu toate acestea, obiectivul primordial trebuie să vizeze păstrarea sănătății pulpei, dacă este posibil. Acest obiectiv poate fi obținut prin realizarea unui diagnostic precoce și adoptarea unui tratament profilactic, indiferent de severitatea invaginării. Într-adevăr, atunci când tratamentul profilactic este aplicat la timp, înainte de apariția oricărei complicații pulpare, prognosticul acestor invaginații se dovedește a fi foarte interesant, cu o rată de succes de 90%.
Sprijin financiar și sponsorizare
Nimic.
Conflicte de interese
Nu există conflicte de interese.

	Rushton MA. Dinții invaginați (dens in dente): Conținutul invaginării. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1958;11:1378-87.
	Gustafson G, Sundberg S. Dens in dente. British Dental Journal 1950;88,83-88, 111-122, 144-146.
	Fischer CH. Zur frage des dens in dente. Dtsch Zahn Mund Kieferheilkd 1936;3:621-34.
	Atkinson SR. Incisivul lateral maxilar permanent. Am J Orthod Oral Surg 1943;29:685-98.
	Kimura R, Yamaguchi T, Takeda M, Kondo O, Toma T, Haneji K, et al. O variație comună în EDAR este un determinant genetic al incisivilor în formă de lopată. Am J Hum Genet 2009;85:528-35.
	Skrinjaric T, Gorseta K, Skrinjaric I. Lobodontia: Entitate genetică cu un model specific de dismorfologie dentară. Ann Anat 2016;203:100-7.
	Bishop K, Alani A. Dens invaginatus. Partea 2: Caracteristici clinice, radiografice și opțiuni de management. Int Endod J 2008;41:1137-54.
	Ridell K, Mejàre I, Matsson L. Dens invaginatus: Un studiu retrospectiv al tratamentului profilactic al invaginării. Int J Paediatr Dent 2001;11:92-7.
	Kim KR, Lee JH, Kim SO, Song JS, Choi BJ, Kim SH, et al. Endodontic treatment of a periradicular lesion on an invaginated type III maxillary lateral incisor. J Korean Acad Pedtatr Dent 2012;39:181-5.
	Narayana P, Hartwell GR, Wallace R, Nair UP. Managementul clinic endodontic al unui caz de dens invaginatus prin utilizarea unei abordări terapeutice unice: Un raport de caz. J Endod 2012;38:1145-8.
	Sathorn C, Parashos P. Contemporary treatment of class II dens invaginatus. Int Endod J 2007;40:308-16.
	Suruchi S, Maria R, Maria A. Dens invaginatus – A review and case report. Endodontologie 2010;22:73-80.
	Heydari A, Rahmani M. Tratamentul invaginării densității la un incisiv lateral maxilar: A case report. Iran Endod J 2015;10:207-9.
	Forghani M, Moghim Farooji E, Abuchenari J, Bidar M, Eslami N. Tratamentul conservator al unui incisiv lateral maxilar invaginat cu un canal în formă de C cu ajutorul tomografiei computerizate cu fascicul conic. Iran Endod J 2015;10:281-3.
	Eichenberger M, Perrin P, Neuhaus KW, Bringolf U, Lussi A. Acuitatea vizuală a dentiștilor în condiții clinice simulate. Clin Oral Investig 2013;17:725-9.

Figuri

, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,
.