Întrebări și răspunsuri legate de reformele pieței asigurărilor de sănătate

Manținerea mecanismelor alternative

Întrebare 1: Având în vedere cerința de disponibilitate garantată în 2014, ce înseamnă acest lucru pentru statele cu mecanisme alternative?

În general, cea mai mare parte a acoperirii pool-ului de risc ridicat de stat nu este furnizată prin asigurare și nu este o acoperire a unui plan de sănătate de grup. O astfel de acoperire prin pool de risc ridicat de stat nu face obiectul titlului XXVII din PHS Act. Cu toate acestea, unele state, ca mecanism alternativ de stat, solicită emitenților (sau anumitor emitenți de ultimă instanță) să garanteze disponibilitatea unui produs sau a unui anumit tip de beneficii. În cazul în care mecanismul alternativ de stat este o acoperire de asigurare pe piața individuală, acesta face obiectul titlului XXVII din PHS Act, în măsura în care nu este protejat.

În 2014, persoanele fizice înscrise în grupurile de risc ridicat de stat vor avea aceleași drepturi ca și ceilalți la disponibilitatea garantată a oricăror produse de pe piața individuală oferite în cadrul și în afara pieței de asigurări de sănătate sau a schimbului, iar statele nu pot împiedica persoanele fizice să se mute la alte produse sau la un schimb într-un stat. Rețineți că pool-urile de risc ridicat de stat pot continua și după 2014.

Secțiunea 2702 din Legea SSP, care prevede disponibilitatea garantată a tuturor produselor de pe piețele individuale și de grupuri mici, a făcut ca secțiunea 2741 să devină fără obiect în ceea ce privește planurile care nu sunt protejate. În consecință, începând cu 2014, statele nu vor mai fi obligate să își mențină mecanismele alternative în scopul garantării acoperirii persoanelor eligibile pentru HIPAA. De asemenea, CMS nu va mai revizui mecanismul alternativ de stat în vederea respectării secțiunii 2741 din PHS Act.

Statele vor avea libertatea de a stabili cât timp după ianuarie 2014 pot continua să existe mecanismele lor alternative de stat sau, în cazul în care a fost un stat „federal de rezervă” care nu a avut un mecanism alternativ, dacă emitenții de asigurări de sănătate de pe piața individuală trebuie să continue să ofere anumite produse persoanelor eligibile HIPAA.

Zone geografice de rating

Întrebare 2: Ratingul pieței grupurilor mici se va baza pe adresa angajatului sau a angajatorului? Această abordare se va aplica numai planurilor oferite prin FF-SHOP sau se va aplica, de asemenea, pieței pentru grupuri mici din afara Exchanges?

Întentionăm să propunem, în viitoarele reglementări, ca factorul de rating geografic și primele să se bazeze pe locația principală de afaceri a angajatorului. Acest lucru s-ar aplica atât în interiorul, cât și în afara SHOP. În contextul FF-SHOP, intenționăm să propunem ca un angajator să poată avea, în general, doar un singur cont SHOP pe stat. Cu toate acestea, această limitare nu se va aplica angajatorilor din mai multe state, care vor putea totuși să deschidă fie un singur cont SHOP pentru toți angajații (locația principală de afaceri va fi utilizată în scopul evaluării), fie să deschidă mai multe conturi SHOP (locația principală de afaceri din fiecare stat va fi utilizată în scopul evaluării).

Q3: Ce zone de rating ar trebui să fie utilizate pentru planurile individuale de piață dacă membrii familiei locuiesc în mai multe locații

CMS consideră că locația abonatului principal ar trebui să fie zona de rating utilizată pentru ratingul planurilor individuale de piață, dacă acestea sunt achiziționate în același stat, indiferent de locația altor persoane acoperite de plan.

Q4: Câți factori de rating poate avea un emitent într-o zonă geografică de rating?

Un emitent poate avea un factor de rating geografic pentru fiecare zonă de rating geografic aprobată pentru fiecare grup de risc unic dintr-un stat.

Q5: Pot emitenții să își varieze factorii de rating geografic în cadrul unei zone de rating în funcție de produs pentru a reflecta diferențele de eficiență a rețelei?

Nu. Pentru a păstra integritatea cerinței privind fondul comun de risc unic, zonele de rating trebuie să se aplice în mod uniform în cadrul fiecărei piețe și nu pot varia în funcție de produs pe piața respectivă.

Q6: Înțelegem că unii emitenți au nevoie de clarificări cu privire la regula care interzice emitenților să varieze factorii de rating al zonei geografice în funcție de produs în cadrul unei zone de rating geografic și au făcut planuri de a face acest lucru pe baza diferențelor de costuri ale rețelei. Ar lua CMS în considerare o perioadă de tranziție în timpul căreia emitenții care variază factorii de rating geografic în funcție de fiecare plan în parte, pe baza diferențelor de costuri de rețea, nu vor fi considerați neconformi de către CMS, până când vor face această modificare conformă?

CMS înțelege că planurile au operat cu bună credință în ceea ce privește aceste reguli înainte de publicarea întrebărilor frecvente clarificatoare (/cciio/resources/factsheets/qa_himr). Pe baza momentului publicării acestor întrebări frecvente clarificatoare, CMS recunoaște că regula ar fi putut fi mai clară în ceea ce privește variația factorilor de rating geografic în funcție de produs în cadrul unei zone de rating geografic și înțelege că este posibil ca emitenții să nu dispună de suficient timp pentru a-și ajusta planurile așa cum ar fi necesar pentru a se conforma acestei cerințe specifice înainte de termenul limită pentru depunerea cererilor către piețele facilitate la nivel federal pentru certificarea QHP.

În consecință, numai pentru anul de plan sau de poliță 2014, nu se va considera că emitenții cu planuri care fac obiectul regulilor de rating impuse în temeiul Affordable Care Act vor încălca limitarea impusă de Market Rule privind ratingul geografic dacă implementează factori de rating geografic care variază în funcție de plan, cu condiția ca orice variație a factorului de rating geografic în funcție de plan să se bazeze numai pe diferențele de costuri de rețea justificate din punct de vedere actuarial pentru fiecare zonă de rating geografic. În concordanță cu regula finală Market Rule și cu FAQ, nu va fi permisă nicio altă variație a factorului de rating geografic în funcție de plan.

În baza acestor orientări, toți emitenții care trimit planuri către piețele facilitate la nivel federal pentru certificare ca QHP vor avea posibilitatea de a face ajustări la planurile lor, după caz. Pentru acei emitenți care au depus deja planurile pe piețele facilitate la nivel federal sau care nu vor avea timp înainte de termenul limită de depunere pentru a face astfel de ajustări, CMS va oferi posibilitatea de a face astfel de ajustări în timpul perioadei stabilite pentru revizuirea planurilor pentru a corecta orice deficiențe identificate.

Definiția acoperirii prin asociere

Întrebare 7: Pot statele să definească acoperirea vândută persoanelor fizice și grupurilor mici prin intermediul unei asociații ca fiind o acoperire de grup mare și, prin urmare, să evite supunerea unei astfel de acoperiri la fondul comun de risc unic și la alte cerințe ale pieței individuale și de grup mic?

Nu. În sensul titlului XXVII din Legea PHS, inclusiv al reformelor pieței, orice lege de stat care definește acoperirea vândută persoanelor fizice și grupurilor mici prin intermediul unei asociații ca fiind o acoperire de grup mare ar fi preemptată de legea federală. După cum s-a precizat în orientările anterioare, criteriul pentru a determina dacă o asigurare oferită de o asociație este o asigurare de piață individuală sau de grup în sensul titlului XXVII din PHS Act este același criteriu care se aplică în cazul asigurărilor de sănătate oferite direct persoanelor fizice sau angajatorilor. Acoperirea oferită asociațiilor, dar care nu este legată de angajare, nu este considerată acoperire de grup în conformitate cu 45 CFR partea 144-148. Acoperirea este considerată acoperire pe piața individuală, indiferent dacă este considerată acoperire de grup în conformitate cu legislația statului. În cazul în care asigurarea de sănătate este oferită în legătură cu un plan de sănătate de grup al unei asociații, astfel cum este definit la secțiunea 2791 din PHS Act, aceasta este considerată asigurare de sănătate de grup. În măsura în care o asociație are membri asigurați care sunt mici angajatori, emitentul este supus cerințelor care se aplică acoperirii pentru grupuri mici în ceea ce privește orice mic angajator din cadrul asociației. În cazul în care acoperirea este emisă prin intermediul unei asociații, dar nu în legătură cu un plan de sănătate de grup, acoperirea este considerată acoperire individuală de asigurare de sănătate.

Într-o asociație „mixtă” în care diferiți membri au o acoperire care face obiectul normelor privind piața individuală, piața pentru grupuri mici și/sau piața pentru grupuri mari în temeiul Legii PHS, în funcție de circumstanțele fiecărui membru, fiecare membru al asociației trebuie să primească o acoperire care respectă cerințele care decurg din statutul său de persoană fizică, de mic angajator sau de mare angajator. De exemplu, nu este permis, în conformitate cu PHS Act, ca o acoperire mixtă a asociației să respecte doar regulile pieței de grup mare, chiar și în ceea ce privește membrii săi individuali și micii angajatori.

Ajustarea primelor atunci când acoperirea devine secundară față de Medicare

Întrebare 8: Poate un emitent să ajusteze primele unui produs individual sau de grup mic atunci când acesta devine secundar față de Medicare?

Nu. Pentru a se asigura că consumatorii beneficiază de o rată constantă pe tot parcursul anului, normele prevăd că, odată ce o persoană sau un angajator se înscrie într-un plan la o rată de primă stabilită, emitentul nu poate, în general, să modifice acea rată pe parcursul anului planului sau al poliței și trebuie să aștepte să facă acest lucru până când planul sau polița este reînnoită. În plus, primele pot fi stabilite numai pe baza ratelor de indexare și a ajustărilor prevăzute în secțiunea 2701 din PHS Act și în 45 CFR 156.80, care nu includ nicio ajustare pentru a ține seama de acoperirea suplimentară a unei persoane înscrise. Cu toate acestea, emitentul poate, în conformitate cu practicile curente de pe piață, să ofere înlocuirea produsului individual sau de grup mic cu un plan suplimentar Medicare / Medigap care are o primă mai mică, care ar fi un beneficiu exceptat și, prin urmare, nu face obiectul cerințelor din titlul XXVII din PHS Act, cu condiția să fie clar că o astfel de ofertă poate fi efectuată numai la opțiunea persoanei înscrise (astfel încât să nu echivaleze cu o nereînnoire sau o întrerupere a acoperirii în conformitate cu cerințele de reînnoire garantată) și să respecte, de altfel, legile și reglementările federale și de stat aplicabile, inclusiv cerințele privind polițele de asigurare medicală suplimentară Medicare prevăzute în secțiunea 1882 din Social Security Act

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_2011.pdf

45 CFR 144.102(c); „Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), disponibil la: CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), disponibil la /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf.

45 CFR 144.102(c); „Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Sold To, or Through, Associations,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Aug. 2002), disponibil la: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAA-02-02.pdf. Existența unui plan de sănătate de grup și dacă acesta există la nivel de asociație sau, cum este mult mai frecvent, la nivel de angajator individual, se află sub jurisdicția Administrației de securitate a beneficiilor angajaților din cadrul Departamentului Muncii al SUA.

.