Înlocuirea totală inversă a umărului: O alternativă utilă pentru pacienții mai în vârstă – Consultați QD

De Joseph P. Iannotti MD, PhD, și Eric T. Ricchetti, MD

Mulți pacienți cu dureri de umăr au artrită sau rupturi ale manșetei rotatorilor. Unii pacienți dezvoltă atât artrită severă, cât și rupturi mari ale manșetei rotatorilor. Această patologie combinată are ca rezultat durere severă și o pierdere marcantă a funcției – în special, incapacitatea de a ridica brațul deasupra capului în mod activ (Figura 1A).

Înlocuirea totală inversă a umărului este cea mai bună opțiune pentru pacienții care nu reușesc tratamentul nonoperator al artritei severe și al unei rupturi mari a manșetei rotatorilor (Figura 1B). Concepută special pentru a aborda acest scenariu clinic, înlocuirea totală inversă a umărului este în general efectuată la pacienții care au între 60 și 60 de ani sau mai mult.

Abordare standard inadecvată

În înlocuirea standard a umărului pentru artrită, partea convexă a articulației (pe humerus) este înlocuită cu o nouă bilă metalică, iar partea concavă a articulației (pe omoplat) este refăcută cu un nou soclu din plastic.

Acest lucru elimină durerea și îmbunătățește funcția, dar se bazează pe o manșetă a rotorilor care funcționează bine pentru rezultate optime și poate funcționa prost în prezența unei rupturi mari a manșei rotatorilor.

O schimbare de poziție

În înlocuirea inversă, suprafețele concavă și convexă ale articulației umărului sunt plasate pe părțile opuse ale umărului normal. O emisferă metalică este plasată pe soclu, iar pentru a înlocui bila se folosește un soclu din metal și plastic (figura 2). În ciuda rupturii mari a coafei rotatorilor, schimbarea poziției îmbunătățește funcția umărului prin înlocuirea articulației și eliminarea oricărei artrite.

Figura 2
Radiografiile simple anteroposterioare (A) și axilare (B) ale unei înlocuiri totale inverse de umăr demonstrează modul în care o emisferă metalică este plasată pe vechiul soclu, în timp ce un soclu din metal și plastic înlocuiește vechea bilă.

Proteza inversă aprobată de FDA, introdusă în Statele Unite în 2004, s-a dovedit a fi o opțiune fiabilă pentru pacienții care anterior nu aveau opțiuni chirurgicale. Mai mult de 90 la sută dintre pacienți înregistrează îmbunătățiri semnificative atât în ceea ce privește durerea cât și funcția umărului, inclusiv restaurarea funcției brațului deasupra capului. La zece ani după înlocuirea inversă, supraviețuirea implantului este de aproximativ 90 la sută, ceea ce este comparabil cu rata la 15 ani după înlocuirea standard (nu este disponibilă o urmărire mai îndelungată).

Indicațiile pacienților se extind

Utilizarea protezei inverse este în creștere, iar aplicațiile sale s-au extins pentru a include pacienții care necesită înlocuirea umărului din cauza disfuncției semnificative a manșei rotatorilor din alte motive. Acestea includ:

– Înlocuirea eșuată sau revizuirea înlocuirii umărului

– Tratamentul fracturilor complexe ale humerusului proximal care necesită înlocuirea umărului

Eșecul unei înlocuiri anterioare a umărului este adesea asociat cu o deficiență a manșetei rotatorilor, fie din cauza deteriorării manșetei rotatorilor în sine, fie pentru că pierderea osoasă a dus la deteriorarea sau distrugerea locurilor de atașare osoase ale manșetei rotatorilor (figura 3). Fracturile acute sau cronice ale humerusului proximal pot fi, de asemenea, asociate cu deficitul de manșetă a rotorilor dacă fractura cauzează leziuni severe ale situsurilor de atașare osoase.

Figura 3
A: Radiografia simplă arată deficiența manșonului rotatorilor și migrarea superioară a protezei humerale după înlocuirea totală standard a umărului în altă parte.
B: Radiografie postoperatorie după revizuirea la înlocuirea totală inversă a umărului la Cleveland Clinic.

În ambele situații, tratamentul chirurgical poate fi dificil, iar înlocuirea standard a umărului poate să nu îmbunătățească în mod fiabil durerea și funcția. Înlocuirea totală inversă a umărului s-a dovedit a fi promițătoare pentru îmbunătățirea funcției umărului în mod mai fiabil în aceste scenarii clinice dificile.

Recuperare rapidă

Pacienții care sunt supuși unei înlocuiri totale inverse a umărului sunt, în general, spitalizați timp de două până la trei zile după operație. Exercițiile de întindere de fizioterapie sunt începute a doua zi după operație, iar pacienții sunt încurajați să folosească mâna și cotul operat la nivelul taliei pentru activitățile de zi cu zi, inclusiv pentru a mânca, a face baie, a se îmbrăca și a tasta.

Reabilitare la domiciliu

Exercițiile de întindere a umărului și a brațului sunt efectuate de către pacient în fiecare zi la domiciliu după ce părăsește spitalul. Pacienții trec la exerciții de întărire a umărului și a brațului încă de la șase săptămâni după operație, iar majoritatea pacienților termină terapia fizică în termen de șase luni după operație. Limitele privind ridicarea și împingerea cu brațul operat sunt menținute timp de șase luni după operație.

Respectarea restricțiilor postoperatorii și a protocolului de reabilitare ajută la scăderea probabilității de apariție a evenimentelor adverse. În timp ce înlocuirea totală inversă a umărului îmbunătățește în mod fiabil durerea și funcția, iar longevitatea implantului se apropie de cea a înlocuirii standard a umărului, pot apărea complicații chirurgicale.

Evenimente adverse potențiale

Evenimentele adverse au loc la aproximativ 10 la sută dintre pacienții supuși înlocuirii totale inverse a umărului. Cele mai frecvente sunt:

– Hematom postoperator la până la 4 la sută dintre pacienți

– Infecție la 1 la sută dintre pacienți

– Dislocare la 3 la sută dintre pacienți

– Fractura de stres a unei părți a scapulei la 2 la sută dintre pacienți

– Leziuni nervoase la mai puțin de 1 la sută dintre pacienți

Când apar aceste evenimente, rezultatele nu sunt la fel de favorabile. Mulți pacienți necesită intervenții chirurgicale suplimentare pentru a corecta problema, inclusiv o potențială revizie sau îndepărtarea implantului, dacă este necesar.

Pe măsură ce utilizarea înlocuirii totale inverse a umărului în practica clinică crește, cunoștințele suplimentare despre amplasarea și proiectarea optimă a implantului vor duce la îmbunătățirea funcției clinice, la mai puține complicații și la o supraviețuire mai îndelungată a protezei.

Dr. Iannotti, președinte al Institutului ortopedic & reumatologic, poate fi contactat la [email protected] sau la 216.445.5151. Dr. Ricchetti, de la Centrul de Mână și Extremități Superioare al institutului, poate fi contactat la [email protected] sau 216.445.6915.

.