Uma Nova Técnica Cirúrgica para Hepatectomia Direita Estendida: Torniquete na Fissura Umbilical e Oclusão da Veia Portal Direita (ALTPS). Caso Clínico | Cirugía Española (Edição Inglês)
Introdução
Em ressecções hepáticas extensivas ou em ressecções hepáticas em dois estágios (TSLR),1,2 quando não há volume hepático funcional residual insuficiente (VLR), é realizada a embolização percutânea de veia porta (PPVE)3,4 ou a ligadura intra-operatória de veia porta (IPVL).5-7 Há vários problemas associados à oclusão da veia porta em ambos os procedimentos: atraso (entre 3 e 8 semanas) ou ausência de hipertrofia,3-7 devido à formação de circulação colateral intra-hepática (com perigo de falência hepática pós-hepatectomia8,9 (FPP após ressecção hepática importante) e progressão do tumor,10,11 o que pode resultar na inoperabilidade dos pacientes. Em 2011, Baumgart et al.12 relataram 3 pacientes com VLR no setor lateral esquerdo tratados com ligadura de veia porta direita e bipartição in situ ao nível da fissura umbilical, obtendo hipertrofia do VLR dos segmentos II-III em 9 dias, a fim de realizar uma TSLR e obter trissectomia do lado direito. Os mesmos resultados foram reproduzidos por outros autores13,14 através da secção na linha de Cantlie, utilizando a mesma técnica. Essa nova técnica, chamada de associação de partição hepática e ligadura portal para hepatectomia por estágios (ALPPS)15, é um grande passo em frente, pois permite uma hipertrofia rápida e pode evitar os problemas clássicos da técnica de oclusão, como a falência da hipertrofia e a progressão do tumor. Esta técnica, entretanto, não tem sido universalmente aceita porque a cirurgia de primeiro estágio é muito agressiva e há uma alta taxa de morbimortalidade (12%-27%)16-21 e alguns autores consideram que há alto risco de PLF.16-20 Em setembro de 2011 realizamos uma nova técnica cirúrgica alternativa, onde inserimos um torniquete na linha de Cantlie ao invés da bipartição, associando torniquete hepático e oclusão da veia porta para hepatectomia estagiada ), e obtivemos hipertrofia do VLV em sete dias.22
O objetivo deste trabalho é apresentar um caso clínico no qual realizamos nossa técnica, inserindo o torniquete na fissura umbilical ao invés da linha de Cantlie, para obter hipertrofia dos segmentos II-III em um paciente com grande massa hepática de lobo direito, necessitando trissectionectomia direita.
Caso Clínico e Técnica Cirúrgica
Em outubro de 2002, um homem de 51 anos de idade foi submetido a cirurgia para um hipernefroma renal direito de 6cm, sem adenopatia ou invasão vascular. Foi realizada uma nefrectomia e linfadenectomia direita e o paciente permaneceu assintomático por nove anos. Em novembro de 2011 foi detectado um aumento de transaminases e foi solicitado um exame ultra-sonográfico. Isto detectou uma grande massa englobando o lobo hepático direito, segmento I e veia cava inferior (VCI). Os resultados da bilirrubina, transaminases, coagulação e marcadores tumorais foram normais. A tomografia computadorizada (TC) detectou uma massa de 20cm invadindo uma grande porção do lobo direito, veia supra-hepática direita e mediana, segmento I e veia cava inferior em torno dela em mais de 70% da circunferência (invadida desde 3cm acima da bifurcação do rim esquerdo até 2cm abaixo da veia supra-hepática esquerda) (Fig. 1). A análise volumétrica hepática detectou um VLR de 3870ml (20% do volume hepático total) com um quociente volume hepático/peso corporal de 0,5. A doença extra-hepática não foi detectada pela PET. Nossos critérios23 nos levaram a acreditar que o VLV era insuficiente, e por isso indicamos uma ressecção hepática em dois estágios utilizando a técnica ALTPS.
Tomografia computadorizada pré-operatória mostrando o grande tumor que invade o lobo anatômico direito, segmento I e a veia cava inferior (4 imagens), restando apenas os segmentos II-III livres (20% volume residual).
Primeira Intervenção Cirúrgica
Examinamos o fígado e a cavidade abdominal através de uma incisão bilateral subcostal, para descartar a disseminação do tumor. Foi realizada colecistectomia e drenagem transcística por colangiografia. A dissecção da artéria hepática direita acima mencionada foi realizada através de um laço vascular. A veia portal direita foi seccionada. A VCI foi dissecada acima da veia renal esquerda e abaixo da veia supra-hepática esquerda, utilizando-se o loop do vaso. Uma vez confirmado que o tumor não se tinha propagado e que se podia fazer uma ressecção R0 num segundo estádio, o torniquete Vicryl 3mm V152 Ethicon® foi inserido na fissura umbilical. O torniquete foi passado entre as veias supra-hepáticas média e esquerda, e continuou em torno da base do lobo esquerdo através do recesso Rex até ao pedículo da veia portal esquerda. Aqui foi passado de forma extra-glissoniana para evitar a oclusão do pedículo quando o torniquete foi fechado. Em seguida fizemos uma ranhura para o lado direito do ligamento falciforme (fissura umbilical) que foi atada, ocluindo apenas o parênquima e colaterais intra-hepáticas. O ultra-som mostrou a completa ausência de circulação entre os segmentos II-III e IV. O tempo de operação foi de 180min com perda mínima de sangue. Durante o período pós-operatório houve uma queda de 70% nos níveis de Quick e aumento do GPT para 240U/l. O paciente recebeu alta no quarto dia após a cirurgia, sem complicações. Uma tomografia computadorizada com volumetria foi realizada no sétimo dia.
volumetria pós-operatória e intervenção secundária
RLV subiu para 953ml (31% do volume hepático total), com um aumento de 150% (aumento de 573ml). A tomografia computadorizada revelou a ausência de circulação colateral através do garrote, a ausência de progressão do tumor e a sua ressecabilidade (Fig. 2). A segunda etapa da cirurgia ocorreu no décimo dia após a primeira etapa, foi realizado um teste de pinçamento VCI, com perfeita tolerância e sem necessidade de by-pass veno-venoso. Foi feita a ligação do ducto biliar direito, artéria hepática direita e ramos arteriais do segmento IV, resultando na completa separação e isolamento do pedículo portal esquerdo. A partição através da fissura umbilical (Fig. 3) foi então realizada, ligando os ramos portal ocluídos do segmento IV à junção entre a veia supra-hepática média e esquerda, a veia supra-hepática média foi ligada (a partição foi realizada in situ), separando completamente os segmentos II-III do restante do lóbulo anatômico direito. A VCI foi pinçada acima da bifurcação renal esquerda e abaixo da veia supra-hepática esquerda, seccionando-se então a VCI acima do rim esquerdo e no nível do óstio da veia supra-hepática direita. Finalmente, o enxerto de Gore-tex anelado medindo 2cm de diâmetro e 8cm de comprimento foi inserido. O tempo total de oclusão do LVCI foi de 70min, o tempo de cirurgia foi de 210min e a perda de sangue foi de 600ml. Uma colangiografia de controle foi realizada antes do fechamento, exibindo corretamente o ducto biliar remanescente. Houve uma queda pós-operatória de 57% nos níveis de Quick, um aumento de 2mg/dl no hemograma e de 267IU nos níveis de GPT, sendo necessária uma transfusão de sangue de 2IU. O paciente foi antiagregado 48h após a cirurgia e no 5º dia apresentou febre de 38°C; uma coleta peri-hepática foi revelada no exame de TC. Um dreno radiológico foi colocado para remover a coleta, e a paciente recebeu alta no 12º dia após a cirurgia. Desde então, o paciente recebeu exames periódicos, sendo o último com tomografia computadorizada em julho de 2013 (Fig. 4). 20 meses após a segunda intervenção cirúrgica não houve recidiva da doença.
Tomografia computadorizada de controle no sétimo dia mostrando o marcador de torniquete sem circulação colateral, os vasos sanguíneos correspondentes e a hipertrofia obtida (150% de aumento de volume).
Imagem intra-operatória da segunda etapa de intervenção onde se observa o sulco do torniquete à direita da fissura umbilical.
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Tomografia computadorizada de controle 20 meses após a cirurgia onde é observado o setor lateral esquerdo hipertrofiado, o enxerto permeável de Gore-tex e a ausência de recidiva tumoral.
Discussão
O paciente que apresentamos é o primeiro caso na literatura que associa ressecção IVG completa retro-hepática com trissectomia do lado direito, substituindo-a por um enxerto de Gore-tex anelado de 2cm e utilizando a técnica de hipertrofia ALPPS ou ALTPS. Utilizando nossa técnica, no 7º dia de pós-operatório, conseguimos alcançar hipertrofia suficiente para realizar a segunda intervenção cirúrgica, passando de um VLV basal de 20% para 31% (aumento de 150%), o que permitiu realizar a segunda etapa no 10º dia de pós-operatório.
ALTPS baseia-se nos mesmos fundamentos da ALPPS: a intenção de ambos é conseguir a oclusão da circulação colateral entre os dois lobos24 para obter uma hipertrofia mais rápida. A vantagem da nossa técnica cirúrgica é que não realizamos uma divisão, apenas inserimos um torniquete na linha de bipartição (neste caso na fissura umbilical); isto altera a agressividade de ambas as intervenções cirúrgicas: “estas são duas intervenções TSLR com o mesmo fundamento fisiopatológico”. Este caso demonstra que com a ALTPS a primeira intervenção é muito menos agressiva: a perda de sangue é menor, a transfusão é desnecessária, o paciente tem alta quatro dias após a cirurgia e não há necessidade de usar a manobra de Pringle, ao contrário da ALPPS em 22%16 e 33%,17 respectivamente. Em um estudo multicêntrico16 da ALPPS, a perda sanguínea durante a primeira intervenção cirúrgica foi de 330ml, com um máximo de 7500ml, e 2 pacientes necessitaram de transfusões maciças de 15UI.
Uma complicação frequente da ALPPS é a necrose do segmento IV devido à isquemia após a ligadura dos ramos colaterais durante a primeira intervenção,11,16-19 o que resulta em infecções, fístulas biliares e atraso na segunda cirurgia. Esta complicação não surge com nossa técnica, pois conservamos parte da vascularização arterial, não separando o pedículo glissoniano do segmento IV.
Após a segunda intervenção cirúrgica, nosso paciente apresentou uma coleção infectada que foi tratada com drenagem radiológica e antibióticos, sem sinais de IHP. Com ALPPS, a morbidade varia entre 53% e 64%,16-20 e alguns pacientes atendem aos critérios de IHP.16-20 Fístulas biliares e coletas infectadas são uma complicação freqüente, com risco de morte em algumas séries.16,18-20 A maioria está associada a coletas biliares infectadas, sepse, insuficiência renal, colestase progressiva e falência de múltiplos órgãos.
Uma desvantagem da EPP tradicional e da IPL é a progressão do tumor,10,11 ligada ao tempo prolongado de regeneração.7,11,25 No nosso caso, como a paciente foi reoperada após dez dias, não encontramos evidências de progressão tumoral: uma ressecção R0 foi realizada e a paciente ficou livre de doença por 20 meses após a segunda intervenção.
Em conclusão, nossa técnica cirúrgica é muito diferente da outra descrita e obtém a mesma regeneração. Ela é menos agressiva na primeira intervenção, pois não seccionamos o parênquima e um torniquete é posicionado na linha de secção e na secção portal direita. São necessárias séries mais extensas para avaliar a eficácia de ALPPS e ALTPS, assim como a eficácia destas novas técnicas em relação às técnicas clássicas de oclusão portal (EPP e LPI).
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses.
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