Tumores fibróides – um vídeo de educação do paciente

Fibróides são tumores benignos (não cancerígenos) da parede muscular uterina que podem causar hemorragia uterina anormal. Também conhecido como leiomiomas ou miomas.

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Transcript

Uma mulher de 37 anos de idade vai ao seu médico para avaliação e tratamento da infertilidade. Ela nunca foi capaz de engravidar e quer muito ter um bebê. Ela tem sangramento durante 10 dias com as menstruações e diz que tem sentimentos de plenitude na pélvis e dor durante a menstruação. As relações sexuais podem ser dolorosas por vezes e ela luta frequentemente contra a obstipação. Durante o seu exame físico, o seu médico sente uma grande massa no útero e recomenda que lhe façam mais exames. Uma ecografia mostra uma massa de 10 cm (cerca de 4 polegadas) de diâmetro. A massa, que o médico acredita ser um tumor fibróide, estende-se até à cavidade do seu útero. O médico fala com ela sobre várias opções de tratamento e ela opta por fazer uma miomectomia. Este procedimento permite que o tumor seja removido cirurgicamente do seu útero, usando uma técnica minimamente invasiva. Ela se recupera bastante bem e 3 meses depois, ao completar alguns dos testes de infertilidade, ela engravida. Ela não tem complicações durante a gravidez e dá à luz uma menina saudável aos 9 meses através de uma cesariana.

Esta história é bastante típica para muitas mulheres em idade reprodutiva. Os fibróides uterinos também são chamados de miomas ou leiomiomas. Estes são tumores benignos, o que significa que não são cancerígenos. São bastante comuns e podem afectar entre 30 e 50% das mulheres em idade reprodutiva. Estima-se que os fibróides uterinos irão afectar 8 em cada 10 mulheres afro-americanas e 7 em cada 10 mulheres caucasianas pela menopausa.

Comecemos com alguma anatomia básica. O útero é um órgão muscular, oco, em forma de pêra, que contém e nutre o embrião e o feto desde o momento em que o óvulo fertilizado é implantado até ao momento do nascimento do feto. Encontra-se na cavidade pélvica entre a bexiga e o recto. O útero não grávido tem aproximadamente o tamanho de um punho cerrado.

Existem duas partes principais do útero – o corpo e o colo do útero. O corpo tem paredes fortes e musculares que se expandem durante a gravidez. O colo do útero é a parte inferior do útero que se junta à vagina.

Existem duas camadas principais no corpo do útero: o miométrio é a parede muscular que forma a massa principal do útero. O endométrio é a camada interna do útero que sofre alterações ao longo do ciclo menstrual.

Fibróides desenvolvem-se a partir de alterações genéticas numa célula muscular lisa dentro do miométrio. A célula se multiplica para formar um tumor. A causa exata dos fibróides uterinos não é clara, mas há evidências de que pode ser uma combinação de genética e hormônios.

O crescimento fibróide é regulado por muitos fatores diferentes, incluindo hormônios. O estrogênio e a progesterona (hormônios produzidos principalmente pelos ovários) podem estimular o crescimento dos fibróides. E, após a menopausa, quando os níveis hormonais estão baixos, os fibróides raramente crescem e frequentemente encolhem. Manter uma dieta saudável e fazer exercício parece reduzir o risco dos fibróides. Medicamentos como pílulas anticoncepcionais de baixa dose têm pouco ou nenhum impacto no crescimento dos fibróides.

Fibróides são normalmente encontrados no ou ao redor do corpo do útero, mas às vezes ocorrem no colo do útero. Os fibróides dentro do útero podem ser divididos em três categorias: suberosos, localizados na parede externa do útero; intramurais, encontrados nas camadas musculares da parede uterina; e submucosos que podem se projetar para a cavidade uterina (Figura 3). Além disso, os fibróides podem ser ligados ao útero através de um pedúnculo (chamado pedunculado). Cerca de 55% dos fibróides são subserosos; 40% são intramurais; 5% são submucosais. Os fibróides são raramente encontrados fora da cavidade pélvica.

Os sintomas dos fibróides estão relacionados com o seu tamanho e localização. Embora a maioria das mulheres com fibróides não apresente sintomas, muitas podem ter sintomas significativos, incluindo pressão pélvica e abdominal ou dor e excesso de sangramento. Aproximadamente um terço das mulheres com fibróides apresentam hemorragia uterina anormal, dor ou pressão no abdómen inferior. Mulheres com fibróides a empurrar para a cavidade do útero têm frequentemente hemorragia irregular e podem ter problemas de fertilidade. Os fibróides no músculo ou logo abaixo da superfície externa do útero são mais susceptíveis de causar pressão, dor e afectar órgãos próximos, como a bexiga ou o recto. Esta imagem mostra um útero com um grande fibróide. Por vezes, os fibróides podem aumentar de tal forma que alteram a forma do útero.

Vamos discutir alguns dos sintomas comuns associados aos fibróides.

Sangria uterina anormal é o sintoma mais comum associado aos fibróides e é o principal motivo pelo qual as mulheres procuram tratamento. Fibróides intramurais e submucosais podem distorcer ou aumentar a cavidade uterina. A pressão dos fibróides submucosos sobre o endométrio pode causar hemorragia excessiva. Como a hemorragia uterina anormal pode resultar de outras causas, como cancro endometrial e problemas hormonais, é importante que as mulheres com fibróides que têm hemorragia vaginal anormal recebam uma avaliação completa para outras causas de hemorragia.

Pain é um sintoma comum de fibróides. As mulheres com fibróides podem ter cãibras menstruais dolorosas. Um fibróide em rápido crescimento pode ultrapassar o seu fornecimento de sangue e degenerar, causando dor e cãibras. Os fibróides pediculados, que estão ligados ao útero por um talo fino, podem torcer-se e causar dor intensa. Os grandes fibróides uterinos, ou aqueles que empurram o intestino, a vagina ou a parede pélvica também podem fazer movimentos intestinais, relações sexuais ou certos movimentos dolorosos.

Fibróides grandes podem pressionar os órgãos pélvicos próximos. Se o fibróide pressionar a bexiga, que está em frente do útero, a mulher pode ter frequência ou urgência urinária como mostra a imagem da RM aqui. A pressão nos ureteres, que são os tubos que transportam a urina dos rins para a bexiga, pode resultar em lesões renais se os fibróides não forem removidos. Os fibróides no útero inferior podem causar pressão no intestino grosso e no recto, o que pode causar movimentos dolorosos do intestino, prisão de ventre, alterações na forma das fezes, ou hemorróidas.

Fibróides podem afectar a fertilidade e podem ter impacto na gravidez. Os fibróides uterinos são encontrados em 5-10% das mulheres inférteis. No entanto, os fibróides são a única causa de infertilidade em apenas 2-3% dessas mulheres. Portanto, é importante que as mulheres inférteis e seus parceiros tenham uma investigação completa para identificar outras causas de infertilidade.

Existem várias explicações para porque os fibróides uterinos podem afetar a fertilidade:

• Alterações na posição do colo do útero (a abertura vaginal para o útero) a partir dos fibróides acima podem afectar o número de espermatozóides que podem viajar através do colo do útero.
• Alterações na forma do útero podem interferir com o movimento dos espermatozóides.
• Alterações no músculo uterino que impedem o movimento do esperma ou do embrião.
• Inflamação na parede da cavidade uterina que pode afectar a implantação.
• Efeitos no fluxo sanguíneo para a cavidade uterina onde o embrião se implantaria.
• Bloqueio das trompas de falópio pelos fibróides.
• Ovo e a trompa são separados por fibróides e o ovo não consegue encontrar o seu caminho para dentro da trompa.

Se os fibróides estiverem na cavidade uterina ou empurrados para as trompas de falópio, podem afectar a fertilidade da mulher. No entanto, não é claro se os fibróides no músculo uterino afectam a fertilidade se não influenciam directamente o movimento do esperma, óvulo ou embrião. Em um estudo de mulheres com infertilidade inexplicável, a chance de gravidez foi de 25% para uma mulher que não tinha fibroides. Para as mulheres com fibróides, a chance de engravidar era de 11%. Nas mulheres que tinham fibróides, mas que os tiveram removidos, a chance de engravidar era de 42%. Isto mostra que os fibróides podem ter um papel no impedimento da capacidade de concepção de um casal.

Fibróides que afetam a fertilidade são geralmente submucosal ou intramural. Com a fertilização in vitro, uma forma de tecnologia reprodutiva assistida, os fibróides nesses locais também podem diminuir o sucesso. A fertilidade é afetada porque os fibróides estão dentro da cavidade, ou empurrando para dentro dela. Grandes fibróides de 5 cm ou mais também diminuem as chances de sucesso.

Fibróides podem ou não crescer durante a gravidez ou causar complicações. Se um fibróide cresce, normalmente o faz nas primeiras 12 semanas de gravidez. Ela também pode encolher mais tarde na gravidez. Esta imagem mostra um grande fibróide pressionando a cavidade uterina junto ao feto em desenvolvimento.

Por vezes, quando os fibróides aumentam durante a gravidez, eles superam seu suprimento de sangue e degeneram. No entanto, os fibróides que permanecem ou crescem podem mudar a posição do bebé e aumentar o risco de cesariana, aborto espontâneo e nascimento pré-termo. O tratamento dos fibróides uterinos depende da recomendação do seu médico. Em certos casos, a cirurgia para remover os fibróides antes da concepção pode reduzir em 50% as hipóteses de aborto espontâneo da mulher.

Uma questão comum é se os fibróides podem tornar-se cancerosos. Os cancros decorrentes do miométrio são chamados leiomiossarcomas. O risco global de tumores da parede uterina serem cancerosos (malignos) é de aproximadamente um em 1000 nos anos reprodutivos, mas é mais comum em mulheres na pós-menopausa. Um fibróide que cresce após a menopausa pode na verdade ser um leiomiossarcoma, e é necessária uma histerectomia para remover cirurgicamente o útero.

Agora vamos falar sobre como os fibróides podem ser diagnosticados.

Os fibróides uterinos são frequentemente encontrados com um exame pélvico. Outros procedimentos de diagnóstico podem ajudar a determinar a presença, localização e tamanho dos fibróides e verificar outras condições, como tumores ovarianos ou massas intestinais. Quando uma mulher tem uma hemorragia irregular, uma análise ao sangue pode ajudar a determinar se a hemorragia é porque ela não ovula. Uma biópsia endometrial pode ser usada para colher uma pequena amostra do endométrio para testar alterações pré-cancerosas. Para algumas mulheres, os testes diagnósticos podem ser úteis para determinar o melhor tratamento.

Ultrasom usa os ecos de ondas sonoras de alta frequência para criar uma imagem dos órgãos pélvicos. A ecografia transvaginal é normalmente a primeira ferramenta usada para diagnosticar os fibróides uterinos. Uma vez que os fibróides variam em tamanho e localização, tanto a ultra-sonografia transvaginal como a transabdominal podem ser usadas para melhor visualizar os fibróides.

Sonohysterography é um procedimento de ultra-som no qual uma pequena quantidade de líquido é colocada no útero através de um fino tubo plástico. A maioria das mulheres experimenta algumas cãibras ligeiras com a inserção do líquido. O fluido ajuda a visualizar um contorno da cavidade uterina e melhora a capacidade de identificar os fibróides que se projetam ou distorcem o espaço. A sonoesterografia também pode ajudar a determinar a melhor abordagem para tratar o fibróide. O procedimento pode ser realizado no consultório do seu médico.

Histerosalpingografia, ou HSG, usa a radiografia para produzir uma imagem do interior do seu útero e determinar se as trompas de falópio estão abertas. Para uma HSG, uma fina trompa plástica é passada através do colo do útero e um fluido contendo iodo é injetado na cavidade uterina e permitido fluir para as trompas de falópio. As radiografias são tiradas durante o procedimento. Os fibróides que sobressaem ou alteram a forma da cavidade uterina, ou aqueles que bloqueiam as trompas podem ser identificados por um HSG.

Ressonância magnética (RM) produz uma imagem ao absorver energia de ondas de rádio específicas e de alta frequência que podem determinar se os fibróides estão presentes. Uma ressonância magnética não é rotineiramente necessária para diagnosticar fibróides. No entanto, pode ajudar a esclarecer o diagnóstico em algumas circunstâncias, como quando uma mulher tem fibróides profundos que não podem ser sentidos no exame ou vistos com outros procedimentos ou para determinar a localização exacta e o tamanho dos fibróides no útero.

Histeroscopia diagnóstica é útil para determinar a presença de fibróides submucosos. Com este procedimento, um instrumento do tipo telescópio chamado histeroscópio é inserido através da vagina e colo do útero para procurar anormalidades dentro da cavidade uterina. Se este procedimento for realizado em um centro cirúrgico, um fibróide submucoso pode ser removido.

Por causa da disponibilidade de outros procedimentos minimamente invasivos, a laparoscopia diagnóstica é raramente utilizada para diagnosticar um fibróide uterino. Este procedimento cirúrgico envolve a inserção de um telescópio através do umbigo e a insuflação do abdómen com dióxido de carbono. A superfície externa dos órgãos reprodutivos pode ser vista através do laparoscópio.

A partir do momento em que uma mulher tenha tido seus fibróides uterinos diagnosticados, o próximo passo será avaliar suas opções de tratamento. Os fibróides normalmente não requerem tratamento, uma vez que a maioria das mulheres não apresenta sintomas. Checkups regulares com seu médico podem determinar se você está desenvolvendo sintomas que precisariam de tratamento. Isto é especialmente importante se você estiver planejando uma gravidez. As mulheres que têm sintomas devem decidir entre várias opções de tratamento, incluindo o tratamento médico e cirúrgico.

O tratamento médico para os fibróides uterinos pode ajudar temporariamente, mas não melhora a fertilidade da mulher. Um grupo de medicamentos chamados análogos de GnRH pode reduzir temporariamente o tamanho dos fibróides, reduzindo a produção de estrogênio pelos ovários. Os análogos de GnRH podem ajudar a reduzir o tamanho dos fibróides antes da cirurgia em até 50%. Como há menos sangramento vaginal com fibróides menores, a anemia é reduzida. Além disso, normalmente são recomendados suplementos de ferro. Quando a terapia analógica com GnRH é interrompida, os fibróides voltam ao seu tamanho de pré-tratamento dentro de três a seis meses.

GnRH analógicos são dados por injeção ou spray nasal, e produzem efeitos colaterais semelhantes aos da menopausa, tais como: rubor quente, secura vaginal, alterações de humor, e às vezes perda óssea. Estes medicamentos não podem ser usados por longos períodos de tempo, a menos que sejam tomadas precauções especiais para prevenir a perda óssea e os sintomas da menopausa. Estas medidas preventivas podem incluir o uso de pílulas anticoncepcionais de baixa dose, progesterona, ou doses de estrogénios/progestinas usadas em mulheres na menopausa.

Terapias hormonais, como pílulas anticoncepcionais e progesterona, podem ser usadas para ajudar a controlar hemorragias uterinas anormais associadas a fibróides, mas não afectam o seu tamanho.

Os agentes hormonais que são feitos de andrógenos, ou hormonas masculinas, podem ser usados para encolher temporariamente os fibróides. Mas estas drogas estão associadas com o crescimento problemático do cabelo, mudanças de voz e outros efeitos colaterais indesejados. Uma droga que funciona contra a progesterona (como o RU 486) tem sido usada temporariamente em um pequeno número de mulheres.

Drogas chamadas inibidores da aromatase podem ser úteis. Eles impedem que as hormonas masculinas se convertam em estrogénios, o que diminui os sintomas e o tamanho uterino nas mulheres com fibróides.

Alternativas como as terapias herbais e homeopáticas não demonstraram melhorar os sintomas causados pelos fibróides. Embora a terapia com ferro possa melhorar a anemia, outras modificações nutricionais não são de benefício comprovado. Nenhuma dessas abordagens pode ser considerada um tratamento primário para os fibróides uterinos no momento. A pesquisa continua a avaliar outras terapias médicas.

Para mulheres com sintomas, há uma variedade de opções cirúrgicas disponíveis para tratar os fibróides uterinos. Entretanto, se uma mulher deseja engravidar, existem apenas duas opções cirúrgicas: a miomectomia, que é a remoção cirúrgica dos fibróides, e um procedimento chamado cirurgia de ultra-som guiada por ressonância magnética focalizada (MRgFUS).

Há várias formas de se fazer uma miomectomia. Na maioria dos casos, o tamanho e a localização dos fibróides determinará as técnicas cirúrgicas apropriadas. Alguns fibróides podem ser removidos através de procedimentos minimamente invasivos, tais como histeroscopia, laparoscopia, ou procedimentos robóticos. Mulheres com fibróides grandes e múltiplos geralmente requerem uma miomectomia abdominal.

Numa miomectomia abdominal, ou laparotomia, o cirurgião faz uma incisão no abdômen e remove os fibróides do útero. A permanência hospitalar é geralmente de 24-72 horas com recuperação completa em quatro a seis semanas. Os dois maiores riscos de uma miomectomia são a perda excessiva de sangue e aderências (tecido cicatricial) que podem prejudicar a fertilidade futura. Além disso, se a cirurgia envolver a entrada na cavidade uterina, pode haver cicatrizes no interior do útero. Raramente, uma histerectomia pode ser necessária para controlar a hemorragia. Se a miomectomia envolver uma reparação extensa do útero, a mulher pode ter de fazer uma cesariana com uma gravidez futura para reduzir o risco de ruptura uterina durante o parto.

Miomectomia histeroscópica pode ser usada para remover os fibróides submucosos que estão localizados principalmente dentro da cavidade uterina. Durante esta cirurgia, o médico introduz um telescópio através do colo uterino e preenche o útero com líquido para expandir as paredes. Os instrumentos cirúrgicos são então inseridos através de um canal no histeroscópio para remover os fibróides submucosos. Geralmente, as mulheres são enviadas para casa no mesmo dia da cirurgia e podem voltar às suas actividades normais em poucos dias. As complicações graves são incomuns mas incluem danos ou cicatrizes no interior da cavidade do útero, desequilíbrio electrolítico (alterações nos minerais do sistema sanguíneo), punção do útero e hemorragia. Se as reparações dentro do útero forem extensas, alguns médicos podem colocar um cateter no seu útero para prevenir cicatrizes ou prescrever estrogénio para acelerar a cicatrização do endométrio. Para algumas mulheres, uma miomectomia histeroscópica pode diminuir o risco de aborto espontâneo.

Uma miomectomia laparoscópica pode por vezes ser usada para remover os fibróides. Durante este procedimento, o médico insere um instrumento tipo telescópio no abdômen através de uma pequena incisão perto do umbigo. Os instrumentos cirúrgicos colocados através de outras pequenas incisões de 5-10 mm são utilizados para remover os fibróides. As mulheres podem muitas vezes ir para casa do hospital no mesmo dia ou dentro de 24 horas. O tempo de recuperação é normalmente de dois a sete dias. Os riscos associados à miomectomia laparoscópica incluem aderências, traumatismos nos órgãos internos e hemorragia. As mulheres que têm este procedimento para fibróides intramurais podem ter um risco aumentado de ruptura uterina em gravidezes futuras. No entanto, há muitos estudos que não mostraram diferença nos resultados da gravidez entre uma miomectomia feita através de uma incisão aberta em comparação com a laparoscopia.

Em alguns casos, a tecnologia robótica pode ser usada para remover os fibróides. Durante um procedimento de miomectomia robótica, o médico coloca um telescópio no abdômen, no umbigo ou acima dele. São feitas até cinco outras pequenas incisões para inserir os instrumentos usados para remover os fibróides. Quando os instrumentos estão no lugar, o médico controla os instrumentos e realiza a cirurgia a partir de um console de computador. As mulheres geralmente podem ir para casa do hospital no mesmo dia, ou dentro de 24 horas. O tempo de recuperação é normalmente entre alguns dias e uma semana. Riscos associados à cirurgia robótica, incluindo aderências e hemorragias. Os procedimentos assistidos por robôs são úteis para os fibróides dentro do músculo do útero e para os que empurram para dentro da cavidade, pois a tecnologia torna mais fácil fechar as incisões. Embora a miomectomia robótica assistida seja relativamente nova, os primeiros estudos sugerem que os resultados são comparáveis à miomectomia abdominal e a recuperação é semelhante à miomectomia laparoscópica.

As chances de engravidar após a cirurgia de fibroide são semelhantes às chances para as mulheres na população em geral. Mas é importante lembrar que outros fatores também influenciam a fertilidade, como idade, gravidez anterior, estado ovulatório, condição das trompas de falópio e qualidade do sêmen do homem.

Em geral, as taxas de gravidez situam-se entre 40%-50% após uma miomectomia. Dependendo da localização dos fibróides, uma miomectomia também pode diminuir o risco de abortos espontâneos. Você deve conversar com seu médico para determinar seu perfil clínico pessoal.

Gravidez após a remoção de um fibróide do músculo uterino pode requerer uma cesariana programada antes do início do trabalho de parto. As fortes contracções do trabalho de parto necessárias para um parto vaginal podem resultar num aumento do risco de rotura do útero, assim como complicações para o bebé.

Após uma miomectomia, há uma chance de que os fibróides possam ocorrer novamente. Este risco de recidiva é de 27% em 10 anos. Mulheres que têm fibroides múltiplos têm maior probabilidade de ter o retorno dos fibroides, enquanto isso é menos comum em mulheres com um único fibroide.

A outra opção para mulheres com fibroides uterinos em busca de gravidez é a ressonância magnética (MR) – ultra-som focalizado guiado (MRgFUS). Com este procedimento, a RM ajuda a localizar o fibróide, e a ultra-sonografia de alta intensidade é focalizada nos fibróides para aumentar a temperatura e quebrar e destruir as células anormais. Outros tecidos ao redor do fibróide não são afetados. Há poucas informações sobre resultados a longo prazo para esta tecnologia relativamente nova.

Para mulheres com sintomas de fibróides que não querem engravidar, há uma infinidade de opções de tratamento.

Uma outra técnica laparoscópica chamada miólise envolve a destruição dos fibróides através do congelamento ou energia térmica usando agulhas ou lasers.

Embolização da artéria uterina é um procedimento realizado por um radiologista que envolve a injeção de pequenas partículas nos vasos sanguíneos uterinos. Estas partículas entupem os pequenos vasos sanguíneos que fornecem os fibróides, bloqueando o fornecimento de sangue e causando a degeneração dos fibróides. As mulheres tipicamente têm dor durante vários dias após o procedimento. O volume dos fibróides diminui 40%-50% e a maioria das mulheres tem alívio dos seus sintomas.

Executam-se quase metade de todas as histerectomias para tratar os fibróides uterinos. Existem três formas de realizar uma histerectomia: abdominalmente, vaginalmente e, em alguns casos, laparoscopicamente. O tempo de recuperação varia de duas a seis semanas. É importante discutir com o seu médico todos os aspectos de uma histerectomia, incluindo as consequências sexuais, psicológicas e médicas. Se seus ovários são removidos no momento da histerectomia, também é importante falar sobre questões relacionadas à menopausa.

Em conclusão, os fibróides uterinos são bastante comuns em mulheres em idade reprodutiva. Os sintomas incluem sangramento, dor, pressão e infertilidade. O diagnóstico pode ser feito por ultra-som, sonografia de fusão salina, histerossalpingografia, histeroscopia ou ressonância magnética. O seu tratamento depende se você quer ou não engravidar. Para as mulheres que querem engravidar, as opções de tratamento incluem miomectomia e MRgFUS. Para aquelas que já terminaram a gravidez, histerectomia, embolização e ablação podem aliviar os sintomas.

Por favor, consulte seu médico para uma avaliação personalizada, e para decidir quais opções de tratamento são melhores para você.