Traumatic Maculopathy 6 Months after Injury: A Clinical Case Report

Abstract

Purpose: This study aims to report a case of traumatic maculopathy in a 12-year-old male following blunt trauma in his left eye (LE) who presented 6 months after injury. Métodos: Relato de caso retrospectivo e descritivo baseado em dados de registros clínicos, observação de pacientes e análise de testes diagnósticos. Resultados: Um homem de 12 anos de idade, previamente saudável, apresentou para uma visita de rotina queixas de uma história de 2 meses de diminuição da acuidade visual em seu LE. Seis meses antes da visita inicial, ele sofreu traumatismo crônico no LE durante uma luta e não teve observação médica. Na visita, a acuidade visual melhor corrigida (BCVA) no LE estava contando os dedos e no olho direito, era de 20/20. O exame do fundo do LE mostrou uma lesão macular central de 1 disco de diâmetro com fibrose, aumento da espessura da retina e hemorragia intraretinal. A tomografia de coerência óptica mostrou ruptura da junção fotorreceptora interna/externa (EI/OS), aumento da refletividade, infiltração celular da parede da retina e descolamento do epitélio do pigmento retiniano. A espessura da retina foi de 289 μm no local da lesão. Um angiograma com fluoresceína revelou impregnação precoce e difusão tardia. Foi feita terapia de pulso com alta dose de esteróides (metilprednisolona 500 mg por 3 dias e prednisolona 30 mg por via oral, afilamento por 10 dias). LE BCVA aumentou para 20/200, e a espessura da retina diminuiu em 71 μm 1 semana após o tratamento. A triamcinolona intravitreal não marcada (IVTA; 0,05 ml/2 mg) foi administrada 2 semanas após o tratamento oral, numa tentativa de alcançar uma melhoria adicional. Três semanas após a IVTA, LE BCVA melhorou para 20/150 e a espessura da retina diminuiu em 10 μm. Três meses após a visita inicial, LE BCVA foi 20/125 e a espessura da retina 208 μm. Conclusão: Apresentamos um caso de commotio retinae causado por um trauma ocular rombo 6 meses antes, com perda de BCVA. A BCVA melhorou após esteroides orais e IVTA. Entretanto, fibrose e ruptura da junção EI/OS na mácula limitou o ganho de BCVA.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introdução

Commotio retinae, também conhecido como edema de Berlim, é freqüentemente observado após trauma ocular rombo. Caracteriza-se por uma coloração transitória da retina cinza-branca e uma diminuição da acuidade visual melhor corrigida (BCVA). Pode estar confinado à mácula ou envolver áreas da retina periférica. Dependendo da gravidade do trauma, a histopatologia pode revelar áreas de ruptura do segmento interno/extremo (EI/OS), hiperreflectividade da retina sobrejacente, distúrbios pigmentares e atrofia da retina. Edema extracelular e edema glial foram propostos para a coloração transitória da retina cinza-branca. Podem existir lesões associadas como hemorragias da retina (preretina, intraretina, subretiniana) e ruptura coróide. Os pacientes podem não ter queixas visuais se apenas a retina periférica estiver envolvida, mas podem ter perda visual grave quando as lesões maculares estão presentes . Casos leves apresentam perda visual transitória e recuperam espontaneamente com seqüelas mínimas, mas casos mais graves podem estar associados a perda visual permanente. Um estudo que incluiu 30 pacientes com danos no pólo posterior mostrou que a acuidade visual atingiu a recuperação máxima até 6 meses após a apresentação inicial . A tomografia de coerência óptica (TOC) permite a visualização de anormalidades estruturais da mácula e sua evolução. Os achados da TOC geralmente mostram perturbações da junção EI/OS e correspondente hiperreflectividade , defeitos nas pontas do OS cone ou danos na membrana limitante externa . É levantada a hipótese de que danos fotorreceptores graves levam a piores resultados visuais e anatômicos .

Apresentação do caso

Um homem de 12 anos de idade, previamente saudável, apresentou-se para uma visita de rotina com queixas de uma história de 2 meses de diminuição da acuidade visual em seu olho esquerdo (LE). Seis meses antes da visita, ele sofreu traumatismo crônico no LE durante uma luta, sem observação médica. Na visita inicial, o BCVA no LE estava contando dedos e, no olho direito, era 20/20. Ele não tinha movimentos oculares restritos nem defeitos pupilares aferentes. O exame biomicroscópico do segmento anterior era normal. O exame do fundo do LE mostrou uma lesão macular central de 1 disco de diâmetro com fibrose, aumento da espessura da retina e hemorragia intraretinal (fig. 1, esquerda). O exame da retina periférica era normal. Spectralis OCT (Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Alemanha) mostrou ruptura da junção EI/OS com correspondente aumento da refletividade, perda da camada nuclear externa, infiltração celular da parede da retina e fibrose subretiniana. A espessura da retina foi de 289 µm no local da lesão (fig. 1, à direita). Uma angiografia com fluoresceína (FA) revelou impregnação precoce sem difusão, aumentando com o tempo (fig. 2). Com suporte de Pediatria, off-label, terapia de pulso com altos esteróides (metilprednisolona intravenosa 500 mg por 3 dias e prednisolona oral 30 mg, afilamento por 10 dias) foi feito, resultando num aumento de LE BCVA para 20/200 e uma diminuição da espessura da retina em 71 µm para 218 µm 1 semana após o tratamento. Numa tentativa de alcançar uma melhoria adicional sem efeitos sistémicos indesejáveis, foi administrado acetonida de triamcinolona intravitreal (IVTA; 0,05 ml/2 mg) 2 semanas após o tratamento oral. LE BCVA melhorou para 20/150, e a espessura da retina diminuiu em 10 µm 3 semanas após a IVTA. Três meses após a apresentação inicial, LE BCVA foi 20/125 e a espessura da retina foi 208 µm. Entretanto, as alterações na fundoscopia e TOC permaneceram (fig. 3).

Discussão

Danos no segmento superior após traumatismo crônico freqüentemente coexistem com danos no segmento anterior. No presente caso, não há dados sobre o estado do segmento anterior no momento da lesão, já que o paciente foi observado apenas 6 meses após o trauma. Os pacientes com uma junção EI/OS danificada têm maior probabilidade de apresentar defeitos fotorreceptores persistentes, com perda fotorreceptora irreversível . No nosso caso, o desenvolvimento de fibrose, alterações na junção EI/OS e perda da camada nuclear externa que se mostrou na TOC (fig. 1, direita; fig. 3) limitaram a recuperação da lesão da retina remanescente sem tratamento por um longo período. A partir da FA, os autores concluíram que houve impregnação mas não difusão (fig. 2). Portanto, o diagnóstico foi de lesão fibrótica e não de membrana neovascular. A tomografia OCT mostrou aumento da espessura da retina, provavelmente devido ao edema inflamatório pós-traumático. Com suporte de Pediatria, off-label, terapia de pulso com esteróides de alta dose (metilprednisolona 500 mg por 3 dias e prednisolona 30 mg por via oral, afilamento por 10 dias) foi feito, resultando num aumento de LE BCVA para 20/200 e uma diminuição da espessura da retina em 71 µm para 218 µm 1 semana após o tratamento. Numa tentativa de alcançar uma melhoria adicional sem efeitos sistémicos indesejáveis, foi administrada IVTA não marcada (0,05 ml/2 mg) 2 semanas após o tratamento oral, com recuperação de BCVA a 20/150 e uma diminuição da espessura da retina em 10 µm 3 semanas após a IVTA. A recuperação deveu-se muito provavelmente à terapia desde 6 meses após a lesão inicial, não se esperava uma recuperação espontânea. O fato deste paciente ter sido acompanhado durante 3 meses após o tratamento e de a condição não se ter agravado parece indicar uma lesão fibrótica em vez de uma membrana neovascular. Foi realizada uma pesquisa PubMed usando os seguintes termos: commotio retinae e tratamento. Que saibamos, nenhum outro relato com tal atraso no tratamento e usando terapia de pulso com esteróides de alta dose e IVTA off-label em um jovem foi publicado anteriormente. Este caso parece indicar que vale a pena tratar lesões de traumatismos sem resolução espontânea, mesmo quando estas têm vindo a progredir há 6 meses. No entanto, quando ocorrem danos estruturais, a recuperação pode ser limitada.

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