Traga Cuidados de Concussão para a sua Prática

Milhões de americanos sofrem de um traumatismo cranioencefálico (TCE) a cada ano, com quase 75% de todos aqueles com TCE sofrendo de alguma forma de disfunção visual.1 Os pacientes podem entrar no consultório do optometrista dos cuidados primários queixando-se de visão dupla, visão embaçada, fechamento de um olho, tonturas, dores de cabeça, sensibilidade às luzes, esbarrando em coisas e/ou má coordenação.

Os sintomas visuais de uma concussão incluem problemas de acuidade visual, perda de campo visual, disfunção oculomotora, convergência e distúrbios acomodativos, fotofobia e atenção visual reduzida.1 Um insulto ao cérebro também pode afetar a postura, equilíbrio, habilidades motoras brutas e finas, cognição, atenção, concentração, aprendizagem, produtividade e atividades diárias de uma pessoa.

Embora a visão possa começar com os olhos, ela realmente ocorre no cérebro. Mais da metade do cérebro é dedicada à visão e ao processamento visual. Existem muitos caminhos no cérebro que transportam a entrada visual dos olhos para a parte de trás do cérebro onde o córtex visual está localizado. Como a visão envolve tanto do cérebro, mesmo uma lesão leve em quase qualquer parte do cérebro pode impactar significativamente os múltiplos processos envolvidos na visão.

Patientes com um TCE leve (mTBI), também conhecido como concussão, devem ser vistos por seu optometrista para uma avaliação e tratamento adequado de reabilitação da visão, já que optometristas são essenciais no processo de reabilitação.

> pacientes com TCE podem usar um fixador sacádico para terapia oculomotora. Clique na imagem para ampliá-la.

Pacientes em risco

Os dois principais motivos para o TCE são quedas não intencionais, que foram responsáveis por quase 50% de todas as visitas às urgências relacionadas com o TCE em 2014, e ser atingido por um objecto, que foi responsável por quase 20%.2 Acidentes com veículos motorizados, agressões, explosões e lesões desportivas também podem causar um TCE. Embora muitas dessas lesões não sejam evitáveis, está bem dentro da alçada do optometrista dos cuidados primários falar sobre elas com populações susceptíveis.

Além das populações de alto risco de atletas, socorristas e militares, considere a coleta de testes de base em todos os pacientes para uma comparação caso ocorra uma lesão.

Para os idosos, os optometristas podem abordar sua função visual de maturação e sugerir adaptações ambientais, tais como iluminação e mudanças de contraste. Forneça aos pais de crianças pequenas orientações adicionais, e informe-os sobre as precauções de segurança para berços que as crianças podem subir e o valor de colocar portões em escadas.

Remover as crianças mais velhas do risco aumentado deTBI quando caem e não estão usando capacete em bicicletas, scooters e skates, assim como a importância de usar capacete em todos os esportes que os oferecem.

Todas as faixas etárias devem usar cinto de segurança em veículos em movimento e os socorristas e militares devem usar sempre o seu equipamento de protecção.

O preenchimento pelo paciente do Brain Injury Vision Symptom Survey antes da sua consulta permitir-lhes-á responder às perguntas ao seu próprio ritmo. Clique na imagem para fazer o download.

Exame e Cuidados no escritório

Felizmente, muitas interações optométricas com os pacientes muitas vezes vêm bem após a lesão. Felizmente, há um conjunto crescente de evidências que mostram que os optometristas podem desempenhar um papel fundamental para ajudar a identificar se uma concussão ocorreu, fornecendo tratamento e monitorando como o paciente está progredindo na sua recuperação.3

Ao cuidar de um paciente com concussão, observe os efeitos dos déficits de visão possivelmente relacionados com a lesão na cabeça. Dê tempo extra ao agendar pacientes com concussão, pois podem ter dificuldades durante o exame devido a fadiga, tonturas, sensibilidade à luz ou problemas de atenção. Quando estes ocorrem, pausas frequentes podem ajudar a tornar o paciente mais confortável e podem levar a testes mais precisos e produtivos. Esteja ciente de que, às vezes, o exame precisa ser feito em um ambiente escuro ou escuro, enquanto outras vezes, a iluminação normal do quarto é aceitável.

Um exame oftalmológico abrangente fornece medidas de base para uma concussão e também serve como ponto de entrada para um trabalho mais formal de concussão por um optometrista da atenção primária, se alguma vez for necessário. Durante o exame oftalmológico abrangente inicial, faça uma história detalhada e avalie a acuidade visual, campos visuais, pupilas, estereópsia, visão colorida, teste de cobertura e movimentos oculares (sacadas, perseguições, próximo ao ponto de convergência, teste de Movimento Ocular de Desenvolvimento). Realizar também medidas de retinoscopia/refração, binocular e acomodativa (vergências, corias, disparidade de fixação, flippers quase acomodativos e amplitude de acomodação), avaliação da lâmpada de fenda, teste de pressão intra-ocular e avaliação da retina dilatada.

Um paciente pediátrico faz o teste DEM (esquerda). Esta amostra dos resultados da leitura do teste oftalmológico nota disfunção oculomotora e redução da atenção (direita). Clique na imagem para ampliá-la.

Durante um exame, concentre-se nestas áreas:

História. Os pacientes podem relatar borrão à distância ou perto, dores de cabeça, tonturas, desconforto visual, visão dupla, olhos secos, sensibilidade à luz, problemas de percepção de profundidade, queixas de visão periférica e problemas relacionados com a leitura. Estas áreas são abordadas no Brain Injury Vision Symptom Survey, uma pesquisa padronizada desenvolvida pela Pacific University College of Optometry.4 Você pode enviar esta pesquisa e o formulário de ingestão/história para o paciente no momento de agendar a consulta ou apresentá-lo quando chegar à sua consulta. O envio dos itens com antecedência dará ao paciente e/ou ao cuidador tempo para completá-los quando quiserem.

Problemas de acuidade visual. Os pacientes podem reclamar de visão desfocada intermitentemente. Nestes casos, uma prescrição mínima pode ser eficaz após uma retinoscopia e uma refracção. Outra causa de visão desfocada intermitente é a instabilidade do filme lacrimal. Neste ponto, considere uma avaliação oftalmológica seca que inclua uma avaliação de piscadela. Os pacientes com TCE podem ter um reflexo de pestanejar retardado, um reflexo de pestanejar incompleto ou nenhum reflexo de pestanejar. Considere que a taxa de piscadelas pode ser baixa (em comparação com 17 piscadelas por minuto) ao medir.5 Observe que os pacientes com TCE podem ter um reflexo de pestanejar em branco ao processar suas informações visuais. Esse olhar pode induzir ou exasperar um olho seco. O teste para olho seco pode levá-lo a tratar a má qualidade da superfície refractiva, o que, por sua vez, aumentará a estabilidade da acuidade visual do paciente.

Perda de campo visual. Embora não seja tão comum em casos de concussão, pacientes com TCE mais avançados podem esbarrar em coisas ou perder itens em seu campo de visão periférico. Uma vez que os campos de confrontação documentam um defeito, confirme-o com testes de campo padronizados e computadorizados. Isto irá reduzir o nível de deficiência, tal como definido pela Administração da Segurança Social, e também documentar qualquer melhoria futura. Se for o caso, considere prismas ou terapia de reabilitação (seja visão, neuro-optometria, desporto ou medicina física) no seu escritório ou consulte um optometrista que tenha interesses especiais nessa área. Infelizmente, os campos visuais informatizados podem ser difíceis em alguns casos, pois os testes de campo visual dependem da atenção, e esta população pode ter déficits de atenção, velocidade reduzida de processamento e/ou um atraso no tempo de reação.

Se o paciente estiver dentro do primeiro ano e meio de recuperação e puder medir os campos visuais inicialmente, repita os testes em seis meses para notar quaisquer melhorias. Embora a perda do campo visual tradicional seja geralmente irreversível, essa população demonstra que pode ser possível recuperar alguma perda de campo dentro desse período de tempo inicial.6 Isso se deve à plasticidade neural, e o uso dos prismas ou da terapia pode contribuir para melhorias na atenção visual, na consciência espacial e, por fim, nos campos visuais. Tenha em mente que cada caso é muito diferente, e às vezes a perda do campo visual original permanece a mesma.

TBI os pacientes podem usar lentes coloridas e um chapéu com brilho para reduzir a fotofobia. Clique na imagem para ampliá-la.

Oculomotor dysfunction. Os pacientes com TCE podem apresentar sacadas reduzidas ou alteradas, perseguições e/ou outras irregularidades de convergência de pontos próximos. Use um teste de movimento rápido dos olhos, como o teste de Movimento de Desenvolvimento dos Olhos (DEM), para quantificar o nível de comprometimento. Este teste mede a velocidade de numeração e diferencia a velocidade de processamento da linguagem das disfunções oculomotoras, o que pode ser bastante útil no plano de tratamento. O DEM permite uma melhor especificidade das disfunções oculomotoras do que o teste King-Devick, uma vez que elimina a velocidade da linguagem e potenciais lesões orais do cálculo. O teste também pode ajudar a documentar as melhorias feitas após o tratamento com terapia optométrica da visão. Como cada paciente é diferente e cada concussão tem um impacto diferente no cérebro, algumas pessoas precisam começar devagar enquanto outras podem ser empurradas para trabalhar em atividades de nível superior.

Desordens acomodativas. Os problemas que se concentram quase sempre beneficiam de óculos e terapia de visão. Foi descoberto que mesmo pequenas quantidades de mais lentes (tão pequenas quanto +0,25D) podem ter um impacto profundo nesta população.7 Considere uma investigação adicional sobre o equilíbrio binocular nas proximidades, pois às vezes são necessárias adições desiguais. A abordagem destas questões acomodatícias também pode melhorar as capacidades de convergência e atenção visual.

Photophobia/questões de claridade. Os optometristas da atenção primária podem responder imediatamente a estes problemas recomendando óculos de sol, matizes especiais, transições, um chapéu com brilho ou actividades ao ar livre limitadas. Embora existam muitas opções de lentes, comprimentos de onda específicos parecem funcionar melhor para certos pacientes. A prescrição de lentes geralmente inclui uma avaliação sequencial de várias tonalidades, o que resultará, em última análise, na melhor cor/transmissão/comprimento de onda/desenho para o paciente individual.

Habilidades de atenção visual/percepção reduzida. Quando os pacientes demonstram que estão distraídos por informações menos relevantes ao tentar atender a algo, eles podem estar exibindo uma atenção visual reduzida. Se esses problemas durarem mais de algumas semanas, é hora de considerar a terapia da visão, especificamente as opções de tratamento da terapia de processamento visual. Se este serviço não for prestado no seu consultório, peça ao seu paciente para ser atendido em um consultório optométrico que o faça.

Quando os pacientes reclamam de problemas para copiar textos, reverter cartas ou palavras, má compreensão de leitura, instruções confusas e dificuldade em dizer à direita e à esquerda, considere testes padronizados e atividades de terapia da visão. Estas também devem ser feitas no seu consultório ou você deve trabalhar com um colega optometrista que irá compartilhar os cuidados do seu paciente para estas atividades específicas.

Recursos de Ajuda

Para mais informações, existem muitas organizações que fornecem educação sobre lesões cerebrais para optometristas. A American Optometric Association (AOA) Vision Rehabilitation Committee e a Brain Injury Task Force desenvolveram diretrizes, manuais, resumos e artigos para auxiliar seus membros. Existem oportunidades a nível nacional da AOA e dos seus afiliados estatais para se tornarem activos nas suas respectivas Secções e Comités de Reabilitação da Visão. Além dos recursos da AOA (aoa.org/VR), existem outras organizações, tais como o Colégio de Optometristas em Desenvolvimento da Visão (covd.org), a Associação de Reabilitação Neuro-Optométrica (noravisionrehab.org), a Academia Americana de Optometria (aaopt.org) e a Fundação do Programa de Extensão Optométrica (oepf.org), que oferecem uma tremenda educação tanto para profissionais como para pacientes.

Comanage and Educate

Optometristas realizam rotineiramente grande parte da informação de base necessária num exame abrangente, como a acuidade visual, alunos, campos visuais, amplitude acomodativa, sacadas, medidas binoculares e muito mais. Estes achados são valiosos para avaliar, diagnosticar e gerenciar o tratamento das seqüelas visuais de concussão. Optometristas em práticas de cuidados primários que identificam estes distúrbios visuais e disfunções têm a opção de fornecer testes e cuidados adicionais durante as avaliações dos seus pacientes e eventual reabilitação ou encaminhar estes casos para um optometrista que possa.

No entanto, a comanagement dentro da comunidade optométrica não é suficiente. É igualmente importante coordenar os cuidados com outros membros da equipe de atendimento ao TCE, como o fisiatra, neurologista, neuropsicólogo, médicos, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e enfermeiros. Como membro da equipe de reabilitação de traumatismos cerebrais, o papel do optometrista aumenta a eficácia geral e pode até reduzir o tempo necessário no programa de reabilitação, que é altamente dependente da visão.

Após o diagnóstico, o optometrista pode orientar os demais membros da equipe de reabilitação em relação ao tratamento de disfunções visuais e proporcionar opções de reabilitação. Além de trabalhar com a equipe de atendimento ao TCE, os optometristas devem educar os membros de sua comunidade. Embora os optometristas de cuidados primários sejam muito bons a servir os seus próprios pacientes, promovem a importância de reunir informações de base pré e pós-concussão para enfermeiros e treinadores escolares, equipas desportivas e outros. Além disso, educar o público e outras profissões da saúde sobre a importância da saúde dos olhos e da visão na redução do impacto e do risco de TCE, e incentivar o uso de capacetes, cintos de segurança, tapetes de área, portões apropriados por escadas e muito mais. Isto não só promove a nossa profissão para a nossa comunidade local, mas também pode muito provavelmente melhorar os cuidados e o tratamento, proporcionando resultados de maior qualidade para todos os nossos pacientes.

O Dr. Richman pratica como um optometrista de baixa visão e reabilitação da visão no Shore Family Eyecare em Manasquan, NJ. Atualmente ela é membro da AOA Traumatic Brain Injury Task Force e é Fellow da American Academy of Optometry.

1. Ciuffreda KJ, Kapoor N, Rutner D, Suchoff IB, Han ME, Craig S. Ocorrência de disfunções oculomotoras no dano cerebral adquirido: uma análise retrospectiva. Optometria 2007;78(4):155-61.

2. CDC. TCE: obter os fatos. CDC Traumatismos cerebrais & Concussão. www.cdc.gov/traumaticbrainjury/get_the_facts.html. 11 de março de 2019. Acessado em 8 de maio de 2020.

3. Kapoor N, Ciuffreda KJ. Avaliação da reabilitação neuro-optométrica usando o teste de Movimento de Desenvolvimento dos Olhos (DEM) em adultos com lesão cerebral adquirida. J Optom. 2018;11(2):103-12.

4. Laukkanen H, Scheiman M, Hayes JR. Questionário de sintomas de visão do traumatismo cranioencefálico (BIVSS). Optom Vis Sci. 2017;94(1):43-50.

5. Bentivoglio AR, Bressman SB, Cassetta E, et al. Análise dos padrões de taxa de piscadelas em indivíduos normais. Mov Disord. 1997;12(6):1028-34.

6. Matteo BM, Viganò B, Cerri CG, Perin C. Reabilitação restaurativa do campo visual após lesão cerebral. J Vis. 2016;16(9):11.

7. Green W, Ciuffreda KJ, Thiagarajan P, et al. Alojamento em lesão cerebral traumática leve. J Rehabil Res Dev. 2010;47(3):183-99.