Substituição Total de Ombros Inversa: Uma Alternativa Útil para Pacientes Idosos – Consulte QD

Por Joseph P. Iannotti MD, PhD, e Eric T. Ricchetti, MD

Muitos pacientes com dor no ombro têm artrite ou lágrimas do manguito rotador. Alguns pacientes desenvolvem tanto artrite grave como grandes rasgões do manguito rotador. Esta patologia combinada resulta em dor grave e perda acentuada da função – em particular, a incapacidade de levantar o braço activamente (Figura 1A).

A substituição total do ombro é a melhor opção para os pacientes que não conseguem gerir a artrite grave e uma grande rotura do manguito rotador (Figura 1B). Especificamente desenhada para abordar este cenário clínico, a substituição total reversa do ombro é geralmente realizada em pacientes que estão na faixa etária de 60 anos ou mais.

Abordagem Padrão Inadequada

Na substituição padrão do ombro para artrite, o lado convexo da articulação (no úmero) é substituído por uma nova bola de metal, e o lado côncavo da articulação (na omoplata) é reaparecido com um novo soquete plástico.

Isso elimina a dor e melhora o funcionamento, mas depende de um manguito rotador que funciona bem para obter resultados ótimos e pode funcionar mal na presença de um grande rasgo no manguito rotador.

Uma mudança de posição

Na substituição inversa, as superfícies côncava e convexa da articulação do ombro são colocadas nos lados opostos do ombro normal. Um hemisfério metálico é colocado no encaixe, e um encaixe metálico e plástico é usado para substituir a esfera (Figura 2). Apesar do grande rasgo no manguito rotador, a mudança de posição melhora a função do ombro ao substituir a articulação e remover qualquer artrite.

Figure 2
Anteroposterior (A) e axilar (B) radiografias simples de uma prótese total de ombro reversa demonstram como um hemisfério metálico é colocado no soquete antigo, enquanto um soquete de metal e plástico substitui a bola antiga.

A prótese reversa aprovada pelo FDA, introduzida nos Estados Unidos em 2004, provou ser uma opção confiável para pacientes que anteriormente não tinham opções cirúrgicas. Mais de 90% dos pacientes apresentam melhora significativa tanto na dor no ombro quanto na função, incluindo a restauração da função do braço superior. Dez anos após a substituição reversa, a sobrevida do implante é de aproximadamente 90%, o que é comparável à taxa de 15 anos após a substituição padrão (não há seguimento mais longo).

Indicações de Pacientes Expandir

A utilização da prótese reversa está aumentando, e suas aplicações têm se ampliado para incluir pacientes que necessitam de substituição do ombro devido a disfunção significativa do manguito rotador por outros motivos. Estas incluem:

– Falha ou revisão da prótese de ombro

– Tratamento de fraturas complexas do úmero proximal que requerem a substituição do ombro

Falha de uma substituição anterior do ombro está freqüentemente associada à deficiência do manguito rotador, seja por danos no próprio manguito rotador ou porque a perda óssea levou a danos ou destruição dos locais de fixação óssea do manguito rotador (Figura 3). As fraturas agudas ou crônicas do úmero proximal também podem estar associadas à deficiência do manguito rotador se a fratura causar danos graves aos locais de fixação óssea.

Figure 3
A: Radiografia simples mostra deficiência do manguito rotador e migração superior da prótese umeral após substituição total padrão do ombro em outro local.
B: Radiografia pós-operatória após revisão para reverter substituição total do ombro na Clínica Cleveland.

Em ambas as situações, o tratamento cirúrgico pode ser difícil, e a substituição total padrão do ombro pode não melhorar de forma confiável a dor e a função. A substituição total reversa do ombro tem mostrado promessa de melhorar a função do ombro de forma mais confiável nesses cenários clínicos desafiadores.

Recuperação da velocidade

As pacientes que se submetem à substituição total reversa do ombro são geralmente hospitalizadas por dois a três dias após a cirurgia. Exercícios de alongamento fisioterapêutico são iniciados no dia seguinte à cirurgia e os pacientes são encorajados a usar a mão operatória e o cotovelo ao nível da cintura para atividades da vida diária, incluindo comer, tomar banho, vestir-se e digitar.

Reabilitação em casa

Exercícios de alongamento de ombro e braço são feitos pelo paciente todos os dias em casa após a saída do hospital. Os pacientes progridem para exercícios de fortalecimento do ombro e do braço já seis semanas após a cirurgia, e a maioria dos pacientes completa a fisioterapia dentro de seis meses após a cirurgia. Os limites de levantamento e empurrão com o braço operatório são mantidos por seis meses após a cirurgia.

A adesão às restrições pós-operatórias e o protocolo de reabilitação ajudam a diminuir a probabilidade de eventos adversos. Enquanto a substituição total reversa do ombro melhora de forma confiável a dor e a função, e a longevidade do implante se aproxima da da substituição padrão do ombro, complicações cirúrgicas podem ocorrer.

Aventos adversos potenciais

Aventos adversos ocorrem em cerca de 10% dos pacientes submetidos à substituição total reversa do ombro. Os mais comuns são:

– Hematoma pós-operatório em até 4% dos pacientes

– Infecção em 1% dos pacientes

– Deslocamento em 3% dos pacientes

– Fratura de estresse de parte da escápula em 2% dos pacientes

– Lesão nervosa em menos de 1% dos pacientes

– Quando estes eventos ocorrem, os resultados não são tão favoráveis. Muitos pacientes requerem cirurgia adicional para corrigir o problema, incluindo potencial revisão ou remoção do implante, se necessário.

Asso que o uso da substituição total reversa do ombro na prática clínica aumenta, mais conhecimento sobre a colocação e desenho do implante ideal levará a uma melhor função clínica, menos complicações e maior sobrevida da prótese.

Dr. Iannotti, Presidente do Ortopedia & Instituto de Reumatologia, pode ser contactado em [email protected] ou 216.445.5151. Dr. Ricchetti, da Mão e Centro de Extremidade Superior do Instituto, pode ser contactado em [email protected] ou 216.445.6915.