Subluxação anterior do quadril devido à cifose lombar degenerativa e inclinação pélvica posterior

Abstract

A subluxação anterior não traumática e luxação da articulação do quadril são extremamente raras. Uma mulher de 58 anos de idade apresentou-se no nosso ambulatório com dor no quadril esquerdo com duração de 15 anos. Não havia histórico de trauma ou outras doenças. A dor no quadril geralmente ocorria apenas ao andar e não ao descansar. Os exames físicos não demonstraram sensibilidade na articulação coxofemoral. A amplitude de movimento de ambas as articulações do quadril era quase normal. A flacidez de outras articulações não foi observada. A densidade mineral óssea da coluna lombar e do fémur proximal confirmou o diagnóstico de osteoporose. Uma radiografia simples mostrou alterações osteoartríticas das articulações do quadril, inclinação pélvica posterior grave e deslocamento superior de ambas as cabeças femorais, especialmente em posição de pé. A tomografia computadorizada tridimensional (TC tridimensional) revelou subluxação anterior de ambas as cabeças femorais. Sete anos após a visita inicial, ambas as articulações do quadril apresentaram progressão para osteoartrose grave. Embora a causa exata permaneça pouco clara, a cifose lombar, a inclinação pélvica posterior e a diminuição da cobertura acetabular podem ter influenciado o caso atual. Devemos estar atentos a estes factores quando examinamos pacientes com osteoartrite do quadril.

1. Introdução

Aubluxação e luxação da articulação do quadril são geralmente lesões de alto impacto, e a subluxação e luxação anterior não traumática são extremamente raras. Descrevemos aqui um caso de subluxação anterior bilateral do quadril possivelmente relacionado com cifose lombar degenerativa e inclinação pélvica posterior.

2. Apresentação do Caso

Uma mulher de 58 anos de idade apresentada ao nosso ambulatório com dor no quadril esquerdo, com duração de 15 anos. Não havia histórico de trauma ou outras doenças. A dor no quadril geralmente ocorria apenas ao andar e não ao descansar. O exame físico não demonstrou sensibilidade na articulação coxofemoral e o teste de Patrick deu negativo. A amplitude de movimento de ambas as articulações do quadril era quase normal: a flexão era de 140/140 graus (direita/esquerda), a abdução era de 35/35 graus e a adução era de 10/10 graus. A flacidez de outras articulações não foi observada. Não houve valor anormal nos exames de laboratório. A densidade mineral óssea da coluna lombar (L2-4, 0,643 g/cm2, – pontuação: -3,41 S.D.) e proximal do fémur (0,760 g/cm2, – pontuação: -1,99 S.D.) confirmaram o diagnóstico de osteoporose. A radiografia simples da pelve em posição supina (Figura 1(a)) e em pé (Figura 1(b)) mostrou alterações osteoartríticas das articulações do quadril e inclinação pélvica posterior grave ao visualizar o deslocamento superior de ambas as cabeças femorais. Os ângulos lombossacrais (LSA) em posição deitada e em pé foram de 27 e 6 graus, respectivamente (Figura 2). A cifose das vértebras lombares aumentou ao ficar de pé (Figura 2). Os ângulos centro-espinhal (CEA) foram de 17/17 graus (direita/esquerda), os ângulos agudos foram de 36/36 graus e os valores do índice acetabular da cabeça (AHI) foram de 66/72% (Figura 1) . A tomografia computadorizada tridimensional (TC 3D) confirmou a subluxação anterior de ambas as cabeças femorais (Figura 3). As distâncias do centro do quadril original ao centro da cabeça femoral migrada foram de 10 mm no quadril direito e 9 mm no quadril esquerdo. Foram prescritos anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) e recomendada fisioterapia para treinar os músculos ao redor da articulação coxofemoral e o uso de bengala.

(a)

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Figura 2

Radiografia lateral da coluna lombar deitada (a) e de pé (b). Kyphosis of the lombar vertebrae increased on standing.

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Figura 3

Três…tomografia computadorizada dimensional (TC 3D) com vista anteroposterior (a) e vista lateral da direita (b) e esquerda (c) lados da articulação coxofemoral bilateral. A TC 3D confirmou subluxação anterior de ambas as cabeças femorais.

Sete anos após a visita inicial, ambas as articulações do quadril apresentaram progressão para osteoartrose grave. Realizamos artroplastia total de quadril direita, e ela poderia caminhar com uma bengala ou caminhante. Não foram observados problemas na articulação do quadril direito, como luxação, no seguimento mais recente de 6 anos de pós-operatório.

3. Discussão

A articulação do quadril é estável porque a cabeça femoral está amplamente coberta com o acetábulo. Portanto, a luxação e subluxação do quadril são raras. A luxação e subluxação anterior do quadril estão associadas a doenças neurogênicas e congênitas. No entanto, um caso sem essa doença coexistente não foi relatado anteriormente.

A coluna vertebral, a pélvis e a articulação coxofemoral estão intimamente envolvidas uma com a outra, e a dor na articulação coxofemoral e região lombar pode estar associada, referida como síndrome da coluna coxofemoral. A cifose lombar devido ao envelhecimento leva à inclinação pélvica para trás para auxiliar o equilíbrio em posição de pé, e a inclinação pélvica posterior causa uma diminuição na cobertura do aspecto ântero-superior da cabeça femoral. Há alguns relatos sobre métodos de avaliação da cobertura anterior pelo acetábulo. Janzen et al. mediram a CEA de uma articulação coxofemoral normal utilizando imagens planares verticais obtidas através do ponto central da cabeça femoral em várias rotações de 0 (margem acetabular anterior) a 90 (margem acetabular lateral) a 180 (margem acetabular posterior) por TC 3D. No presente paciente, a TC 3D revelou uma acentuada diminuição da cobertura acetabular na área anterior a lateral da cabeça femoral. Quando comparamos a cobertura acetabular no presente paciente com a das articulações normais do quadril, relatada por Janzen et al, nosso paciente mostrou cobertura acetabular muito estreita da área anterior para a lateral da cabeça femoral (Figura 4).

Figura 4

Planos comparativos do ângulo da borda central (CEA) medido por um corte transversal da TC através do centro da cabeça femoral para as articulações bilaterais do quadril versus valores médios normais relatados por Janzen et al. Nosso caso mostrou cobertura acetabular muito estreita da área anterior a lateral da cabeça femoral.

Displasia acetabular é também uma das causas de subluxação do quadril. A cabeça femoral coberta por um acetábulo displásico migra gradualmente lateralmente ou ântero-lateralmente. No presente paciente, uma radiografia simples mostrou discreta displasia de quadril (17/17 graus) na inclinação pélvica posterior. Entretanto, os ângulos agudos eram normais (36/36 graus) e a TC 3D não demonstrou displasia acetabular (ângulo CE usando o centro do acetábulo: 27/30 graus) ou outras deformidades pélvicas em uma posição normal. Portanto, a causa mais provável desta subluxação anterior é a inclinação pélvica posterior após cifose lombar degenerativa.

Artroplastia total do quadril (ATQ) para pacientes com osteoartrose da articulação coxofemoral tendo uma inclinação posterior da pélvis ocasionalmente leva à luxação anterior devido ao aumento da anteversão em posição de pé. No entanto, devemos abster-nos de colocar o encaixe acetabular para reduzir acentuadamente a anteversão, pois também existe o risco de luxação posterior. Ao contrário, é importante usar um diâmetro maior da cabeça femoral e preservar o máximo possível de tecido mole.

Em conclusão, este caso é considerado muito raro, com subluxação não traumática anterior levando a alterações osteoartríticas das articulações do quadril. Embora a causa exata permaneça pouco clara, cifose lombar, inclinação pélvica posterior e diminuição da cobertura acetabular podem ter influenciado o presente paciente.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.