Sintomas e Resultados Gastrointestinais na Doença do Coronavírus Hospitalizado de 2019 Pacientes

Abstract

Introdução: Os sintomas gastrointestinais (IG) estão sendo cada vez mais reconhecidos na doença coronavírus 2019 (COVID-19). Não está claro se a presença de sintomas GI está associada a maus resultados na COVID-19. Nosso objetivo é avaliar se os sintomas dos GI poderiam ser usados para prognóstico em pacientes hospitalizados com a COVID-19. Métodos: Analisamos retrospectivamente pacientes internados em um centro médico terciário no Brooklyn, NY, de 18 de março de 2020 a 31 de março de 2020, com a COVID-19. Os prontuários dos pacientes foram revisados para a presença de sintomas GI na admissão, incluindo náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal. Pacientes COVID-19 com sintomas GI (casos) foram comparados com pacientes COVID-19 sem sintomas GI (controle). Resultados: Foram incluídos 150 pacientes COVID-19 hospitalizados, dos quais 31 (20,6%) pacientes tinham pelo menos 1 ou mais dos sintomas (casos) do GI. Eles foram comparados com os 119 pacientes COVID-19 sem sintomas GI (controles). A idade média entre os casos foi de 57,6 anos (DP 17,2) e o controle foi de 63,3 anos (DP 14,6). Não foi observada diferença estatisticamente significativa em comorbidades e achados laboratoriais. O resultado primário foi a mortalidade, que não diferiu entre casos e controles (41,9 vs. 37,8%, p = 0,68). Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nos resultados secundários, incluindo o tempo de permanência (LOS, 7,8 vs. 7,9 dias, p = 0,87) e a necessidade de ventilação mecânica (29 vs. 26,9%, p = 0,82). Discussão: Em nosso estudo, a presença de manifestações de IG na COVID-19 no momento da admissão não foi associada a aumento da mortalidade, perda ou ventilação mecânica.

© 2020 S. Karger AG, Basel

Introdução

A nova doença coronavírus 2019 (COVID-19) causada pela síndrome respiratória aguda coronavírus 2 (SRA-CoV-2) foi iniciada como uma epidemia em Wuhan, China. Mais tarde foi declarada como uma pandemia global com Nova Iorque como o epicentro actual. O SRA-CoV-2 propaga-se principalmente através da exposição directa (gotículas, de pessoa para pessoa). No entanto, também é assumido que é transmitido por objectos contaminados, transmissão por via aérea e transmissão fecal-oral. O COVID-19 é predominantemente uma doença respiratória manifestada por febre, fadiga, tosse seca, anorexia, mialgia e dispneia . Entretanto, manifestações gastrointestinais (IG) como náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal estão sendo cada vez mais reconhecidas como importantes manifestações da COVID-19 . Outros sintomas como disgeusia e anosmia também estão ganhando atenção como sintomas importantes da COVID-19 .

O espectro da infecção pela COVID-19 varia de leve a crítico. A maioria dos pacientes (81%) tem doença leve, 14% dos pacientes têm doença grave, e 5% dos pacientes têm uma doença crítica. Os fatores associados à infecção grave pela COVID-19 incluem idade avançada >65 anos, doenças respiratórias crônicas, hipertensão, diabetes mellitus (DM), malignidade e doença cardiovascular . Em estudo recente publicado nos EUA, cerca de 12% dos pacientes necessitaram de ventilação mecânica e a taxa de mortalidade dos pacientes em ventilação mecânica foi de 88% . Em um estudo de Pan et al. , a presença de sintomas GI foi associada a maiores enzimas hepáticas, menor contagem de monócitos e maior tempo de protrombina. A prevalência geral de sintomas GI na COVID-19 com base em uma revisão sistemática foi relatada como sendo de 18%. O sintoma GI mais comum relatado é diarréia (13%), seguido por náuseas ou vômitos (10%) e dor abdominal. O SRA-CoV-2 também foi encontrado nas amostras fecais de doentes com COVID-19, mesmo após a completa resolução dos sintomas . Portanto, a transmissão fecal-oral é também considerada como um modo potencial de transmissão . A ocorrência de sintomas gastrointestinais é provavelmente do tropismo intestinal do SRA-CoV-2 . Além disso, os sintomas dos GI podem coexistir ou mesmo preceder as manifestações respiratórias . Raramente os doentes com SRA-CoV-19 podem apresentar apenas sintomas GI sem sintomas respiratórios .

Hence, tem havido um interesse crescente em saber se os sintomas GI estão associados a doença grave. Há relatos contraditórios quanto a se os sintomas GI estão ou não associados à COVID-19 severa . Portanto, neste estudo, objetivamos analisar se a presença de sintomas GI no momento da internação está associada à ventilação mecânica ou à mortalidade quando comparada àquelas que não apresentavam sintomas GI.

Métodos

Estudo e fonte de dados

Este é um estudo de coorte retrospectivo conduzido em uma coorte de pacientes COVID-19 que foram admitidos no Brookdale University Hospital Medical Center (BHMCNY), um centro médico acadêmico de cuidados terciários no Brooklyn, Nova York. BHMCNY é um prestador de serviços médicos sem fins lucrativos que atende quase 1 milhão de residentes do leste do Brooklyn. O Comitê de Revisão Institucional do BHMCNY aprovou este estudo como pesquisa de risco mínimo, utilizando coleta de dados retrospectivos anônimos e desidentificados e renunciou à exigência de consentimento livre e esclarecido. Incluímos doentes consecutivos que foram admitidos no hospital com diagnóstico confirmado de COVID-19 na nasofaringeal polimerase em cadeia para a SRA-CoV-2, de 18 de Março de 2020 a 31 de Março de 2020. Foram excluídos doentes com menos de 18 anos, que não foram hospitalizados e tratados em ambulatório, doentes grávidas, indisponibilidade de resultados dos testes nasofaríngeos do SRA-CoV-2 e falta de dados sobre mortalidade ou disposição.

Foram recolhidos dados relacionados com demografia, sintomas clínicos, comorbilidade, medicação domiciliária, sinais vitais na apresentação, testes laboratoriais de admissão, medicação em regime de internamento e resultados (Tabela 1). Foram obtidas variáveis demográficas como idade, sexo, raça, estado tabágico e IMC. Foram obtidos dados sobre múltiplas condições comorbitárias, como história de hipertensão, dislipidemia, doença arterial coronariana, DM, história de qualquer câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica e asma. Foi coletado histórico de uso de inibidor da enzima conversora angiotensina/angiotensina bloqueadora dos receptores, antiinflamatórios não-esteróides, aspirina, ou uso de estatina. Além disso, foram observados dados laboratoriais iniciais, como nível de hemoglobina, leucócitos, contagem de linfócitos absolutos, contagem de plaquetas, ferritina, proteína C reativa (PCR), d-dímero, ácido láctico, aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase. Se um teste laboratorial particular não foi realizado no momento da admissão, então os primeiros valores laboratoriais dentro de 24 h da admissão foram usados.

Estratificação da Coorte e Resultados do Estudo

No nosso estudo, os sintomas IG foram definidos como a presença de náuseas, vômitos, diarréia ou dor abdominal no momento da admissão. A coorte do estudo foi estratificada em 2 grupos com base na presença de sintomas gastrointestinais: COVID-19 com sintomas GI (casos) e COVID-19 sem sintomas GI (controles). O resultado primário foi a morte por qualquer causa. Os resultados secundários foram identificados como tempo total de internação hospitalar (LOS) e necessidade de ventilação mecânica durante essa internação.

Análise estatística

Análise estatística foi realizada utilizando o software IBM SPSS versão 26 (SPSS Inc., Armonk, NY, EUA). A estatística descritiva resumida é apresentada como média e SD para variáveis contínuas e frequências com porcentagens para variáveis categóricas. As variáveis categóricas e contínuas foram testadas para significância estatística usando testes χ2 e testes t, respectivamente. Caso a variável contínua não esteja normalmente distribuída, utilizamos o teste não paramétrico como o teste Mann-Whitney U para comparar os grupos.

Resultados

População estudada e Demografia de base

Um total de 155 pacientes foram hospitalizados com COVID-19 confirmado durante o período do estudo. Cinco pacientes foram excluídos com base nos critérios de exclusão. Um total de 150 pacientes preencheram os critérios de inclusão e formaram nossa população final do estudo (Fig. 1). Destes, 31 (20,6%) pacientes apresentavam sintomas GI (casos), e 119 pacientes não apresentavam sintomas GI (controles) (Tabela 1). A diarréia foi o sintoma GI mais comum, que foi relatado em 14,7% da coorte, seguido por náuseas ou vômitos, relatado em 10,7% dos pacientes, e apenas 2% dos pacientes apresentavam dor abdominal (Tabela 2). As variáveis demográficas são anotadas na Tabela 3. A média de idade foi de 57 anos (DP ± 17) nos casos, em comparação com 63 anos (DP ± 15 anos) nos controles. A média do IMC foi de 31,7 e 30,7 nos casos e controles, respectivamente. Comorbidades como hipertensão arterial, dislipidemia, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, doença arterial coronariana, DM e câncer foram distribuídas de forma semelhante entre 2 grupos (Tabela 3). Não houve diferença na presença de outros sintomas como febre, tosse, dispnéia, fadiga e mialgia entre os 2 grupos.

Dados Laboratoriais

Não houve diferença estatística entre os 2 grupos nos valores dos dados laboratoriais como hemoglobina média, leucócitos, linfócitos e contagem de plaquetas. O nível médio de ferritina foi menor nos casos do que nos controles, mas não alcançou significância estatística (777 vs. 951 ng/mL, p = 0,61). Os níveis médios de PCR, creatinina e ácido láctico foram maiores, mas não estatisticamente significantes em ambos os grupos, como observado na Tabela 4.

Resultados

Os resultados do estudo estão delineados na Tabela 5. Os pacientes com sintomas GI (casos) apresentaram maior mortalidade de 41,9% (13/31 pacientes) quando comparados aos controles, 37,8% (45/119 pacientes), mas não atingiram significância estatística (p = 0,68). Não foram observadas diferenças significativas nos desfechos secundários – perda média LOS (7,8 vs. 7,9 dias , p = 0,87) e necessidade de ventilação mecânica (29 vs. 26,9%, p = 0,82).

Discussão

Neste estudo, verificamos que 20,6% dos pacientes internados com COVID-19 apresentavam pelo menos 1 sintoma GI, como diarréia, náuseas, vômitos ou dor abdominal. A diarréia foi o sintoma GI mais comum, seguido por náuseas/vômitos e dores abdominais. Não houve diferenças significativas em termos de demografia dos pacientes, condições comórbidas e avaliações laboratoriais entre pacientes com e sem sintomas GI. Além disso, não houve associação entre os sintomas GI e outros sintomas como febre, tosse, fadiga e mialgia.

Nosso estudo mostra que a prevalência de sintomas GI em pacientes COVID-19 é de 20,6%, o que é inferior à prevalência de sintomas GI relatada por outros estudos nos EUA e na China, na faixa de 50,5-61,3% . A maior taxa relatada de sintomas GI nesses estudos pode provavelmente ser devida à inclusão da anorexia como um dos sintomas GI. A anorexia é um sintoma inespecífico que poderia estar relacionado a um processo infeccioso ou inflamatório geral e, portanto, não foi incluído como um sintoma GI específico em nosso estudo. Em um estudo americano de Redd et al. , a prevalência de sintomas GI em pacientes COVID-19 foi relatada como sendo de até 61,3%. Nesse estudo, foi relatada anorexia em 34,8% dos casos, diarréia em 33,7% e náusea em 26,4% dos casos. Em um estudo de Pan et al. de Wuhan, China, apesar de cerca de 50% relatarem ter sintomas GI, a maioria desses pacientes tinha anorexia (78,6%). Quando a anorexia foi excluída da análise, apenas 18,6% apresentavam sintomas GI específicos. Uma tendência de crescente reconhecimento das manifestações GI entre os pacientes da COVID-19 é observada desde o seu surto em Wuhan, China. Durante o surto original em Wuhan, a diarréia foi relatada em apenas 3% dos casos. Este número aumentou para 10% num estudo subsequente de Wuhan e 25% num estudo de Singapura. Como a conscientização está aumentando entre os profissionais de saúde sobre as manifestações GI em pacientes COVID-19, os relatos da presença de sintomas GI aumentaram nos estudos.

Em nosso estudo, não houve associação entre os sintomas GI e maus resultados em pacientes COVID-19. Estudos anteriores relataram achados conflitantes sobre a presença de sintomas GI e maus resultados. No estudo de Pan et al. de Wuhan, China, pacientes com sintomas digestivos tinham maior perda de peso corporal (9 vs. 7,3 dias, p = 0,013). Além disso, este estudo observou que à medida que a gravidade e a duração da COVID-19 aumentam, os sintomas dos GI também aumentam. Em um estudo multicêntrico de 191 pacientes de Zhou et al. , a presença de sintomas GI foi associada a elevação da PCR (7,3 vs. 3,8 mg/L, p = 0,021), elevação da alanina-aminotransferase (64,1 vs. 46,6 unidades/L, p = 0,049), e menores níveis de hemoglobina quando comparados a pacientes sem sintomas GI. No entanto, no estudo de Redd e colegas, não houve diferenças nos resultados clínicos em pacientes com ou sem sintomas GI. Também não relataram diferenças significativas na contagem de leucócitos, hemoglobina, plaquetas, coagulação ou testes hepáticos em grupos com ou sem sintomas GI.

Embora os mecanismos específicos que causam manifestações GI na COVID-19 não sejam totalmente conhecidos, existem várias teorias propostas. O tropismo intestinal tem sido notado com o SRA-CoV-2, que poderia ser devido à sua forte afinidade com os receptores da enzima 2 angiotensina, e os receptores da enzima 2 angiotensina são altamente expressos no esófago e nas células epiteliais intestinais. Portanto, há uma forte possibilidade de envolvimento direto do intestino delgado, resultando em efeitos citopáticos diretos causando sintomas GI. Além disso, Redd et al. observaram que perda de olfato (anosmia) e perda de gosto (ageusia) foram comumente associados com náusea (OR ajustado 2,71, IC 95%: 1,21-6,20; p = 0,015) e anorexia (OR ajustado 3,70, IC 95%: 1,49-9,16; p = 0,0048) após controle para potenciais confundidores. Embora a causa exata desta associação não seja clara, ela pode ser devida a danos aos receptores olfativos e gustativos durante a entrada viral por via nasal e oral. Além disso, em um estudo de Hong Kong, pacientes com diarréia na apresentação tiveram maiores taxas de positividade do RNA das fezes quando comparados àqueles sem diarréia (38,5 vs. 8,7%, p = 0,02). Isto sugere os efeitos directos do SRA-CoV-2 sobre o tracto gastrointestinal. Além disso, a infecção viral pode causar alteração da permeabilidade intestinal, resultando em má absorção . Finalmente, a resposta inflamatória de uma tempestade de citocinas em doentes com COVID-19 grave pode causar isquemia intestinal induzida por hipoxia e contribuir para diarreia.

As limitações específicas deste estudo incluem o desenho retrospectivo, amostra relativamente pequena, estudo hospitalar de um único centro e falta de instrumentos sintomáticos validados. Isso poderia introduzir viés de seleção e limitar a confiabilidade e generalização dos resultados. Não foi possível correlacionar a presença do RNA SRA-CoV-2 com os sintomas GI, uma vez que este teste não foi realizado rotineiramente na nossa instituição. Apesar destas limitações, os principais pontos fortes deste estudo são que validou os resultados de outro estudo americano de Redd et al. sobre manifestações GI na COVID-19. Nosso estudo também apresenta dados de Nova York com uma proporção significativamente maior de pacientes afro-americanos. Também incluímos dados sobre medicamentos caseiros, como antiinflamatórios não-esteróides e inibidores da enzima conversora angiotensina/angiotensina bloqueadora do receptor, que não foram apresentados em estudos anteriores.

Conclusão

Sintomas de IG são comumente encontrados em pacientes internados com COVID-19. Em nosso estudo, os sintomas de IG não foram associados a desfechos piores, como aumento da mortalidade, maior tempo de internação hospitalar e aumento da intubação mecânica em pacientes COVID-19. Parece que os sintomas GI podem ser potencialmente um espectador em pacientes com COVID-19. Além disso, são necessários estudos mais extensos para avaliar os efeitos dos sintomas dos GI nos resultados da COVID-19.

Declaração de Ética

O Comitê de Revisão Institucional do BHMCNY aprovou este estudo como pesquisa de risco mínimo, utilizando coleta de dados retrospectivos anônimos e desidentificados e dispensou a exigência de consentimento livre e esclarecido.

Conflito de interesses

Todos os autores não têm conflitos de interesses ou laços financeiros para divulgar.

Funding Sources

Os autores não receberam nenhum financiamento.

Contribuições dos autores

P.R., A.P., e H.G.: Concepção e design. P.R., I.O., e S.G.: Coleta de dados. A.P. e M.G.: Rascunho de manuscrito. P.R., I.O., S.G., M.G., A.A., H.G., e A.A.: Revisão da literatura, revisão crítica e aprovação final do manuscrito.

Disponibilidade de Dados e Material

Esta obra própria foi depositada num repositório de pré-impressão .

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