Síndrome de Heyde: um diagnóstico comum em pacientes idosos com estenose aórtica grave

Abstract

Síndrome de Heyde é uma tríade de estenose aórtica, uma coagulopatia adquirida e anemia devido a sangramento por angiodisplasia intestinal. A evidência de que a estenose aórtica é a causa raiz desta coagulopatia é convincente. A resolução da anemia geralmente segue-se à substituição da valva aórtica. Este artigo discute estudos relacionando estenose aórtica com outras condições da tríade, assim como o diagnóstico e manejo desta patologia complexa.

Introdução

Em 1958, EC Heyde publicou 10 casos de estenose aórtica calcária e sangramento gastrointestinal grave. A combinação de estenose aórtica calcária e anemia por deficiência de ferro devido a sangramento gastrointestinal foi descrita como síndrome de Heyde . Nesse mesmo ano Goldman revisou 37.423 notas de casos e encontrou uma incidência 3 vezes maior do que a incidência prevista de sangramento gastrointestinal em casos de estenose aórtica. Em 1965, Cattell sugeriu que pacientes com estenose aórtica poderiam sangrar de uma lesão no cólon ascendente que não havia sido demonstrada pelos patologistas, e recomendou a hemicolectomia cega direita em tais pacientes como cura para anemia recorrente .

A associação entre estenose aórtica e angiodisplasia intestinal tem sido controversa, pois estudos retrospectivos e estudos de coorte chegaram a conclusões opostas . A evidência de que a estenose aórtica é a causa raiz da coagulopatia é muito mais forte que a evidência de uma associação casual com angiodisplasia.

Síndrome de Heyde refere-se agora a uma tríade de estenose aórtica, coagulopatia adquirida (síndrome de von Willebrand tipo 2A, abreviada aqui vWS-2A) e anemia por sangramento de angiodisplasia intestinal ou de um local idiopático. Este artigo examina estas condições, o diagnóstico e tratamento da síndrome de Heyde.

Estenose aórtica

Calcificação distrófica das válvulas cardíacas foi descrita pela primeira vez por Mönckeberg em 1904. A estenose aórtica é hoje a lesão valvar adquirida mais comum nos idosos. A prevalência de estenose aórtica crítica é de 1-2% aos 75 anos de idade, aumentando para 6% aos 85 anos. A causa precipitante é desconhecida, mas a inflamação crônica das válvulas causando espessamento e fusão das cúspides da valva aórtica e calcificação parece plausível. Os fatores de risco para estenose aórtica são semelhantes aos da aterosclerose arterial. A estenose aórtica crítica pode apresentar síncope, angina e dispnéia.

Angiodisplasia intestinal

Angiodisplasia pode ocorrer em qualquer parte do trato gastrintestinal, mas é mais comum no cólon ascendente, particularmente no ceco. Em um estudo prospectivo de colonoscopias de 1.938 pacientes, foi encontrada angiodisplasia típica em 3% dos casos, mas 80% eram assintomáticos. Os locais de maior prevalência das lesões foram o ceco (37%) e o cólon sigmóide (18%). Um total de 1-6% dos sangramentos gastrointestinais internados são causados por angiodisplasia, enquanto 30-40% dos sangramentos gastrointestinais de uma fonte obscura estão ligados à angiodisplasia e é possivelmente a causa mais comum de sangramento gastrointestinal inferior em idosos. A angiodisplasia é encontrada incidentalmente em 3% dos pacientes sem sangramento acima dos 65 anos de idade. Elas estão presentes em 2,6-6,2% dos pacientes em investigação por sangramento gastrointestinal .

Associação entre estenose aórtica e angiodisplasia

Existem dificuldades metodológicas em provar ligações estatísticas ou causais, em parte porque estenose aórtica e angiodisplasia intestinal são condições comuns em idosos. A estenose aórtica só pode ser detectada em estágios sintomáticos posteriores, enquanto a angiodisplasia intestinal nem sempre resulta em anemia, e as investigações de rotina podem não revelar que são a causa da anemia de um paciente. Assim, a prevalência da síndrome de Heyde não é clara, sendo provável que muitos casos leves permaneçam sem diagnóstico.

alguns estudos iniciais sobre a síndrome de Heyde mostraram uma correlação de um sopro típico de estenose aórtica com sangramento gastrointestinal idiopático, enquanto estudos posteriores utilizaram diagnósticos ecocardiográficos e endoscópicos. A Sigmoidoscopia é a investigação mais comum utilizada para visualizar o cólon, mas os diagnósticos colonoscópicos são normalmente utilizados em estudos retrospectivos. Muitos estudos não distinguiram o sangramento da angiodisplasia sem sangramento; as válvulas protéticas podem invadir os orifícios valvulares causando uma estenose leve (desadequação paciente-prótese) .

De acordo com um estudo, a estenose aórtica grave é encontrada em até 15-25% dos pacientes com sangramento repetido . Mehta et al. investigaram 29 pacientes com angiodisplasia gastrointestinal detectada na endoscopia com ecocardiografia, mas não encontraram casos de estenose aórtica . Da mesma forma, Oneglia et al. investigaram 59 pacientes e descobriram que apenas um tinha estenose aórtica . Em um estudo prospectivo de 40 pacientes que tiveram angiodisplasia, Bhutani e colegas não encontraram aumento da prevalência de estenose aórtica .

Pate e colegas estudaram 3,8 milhões de resumos de alta retrospectivamente, e encontraram uma associação significativa (P< 0,0001) entre estenose aórtica e sangramento gastrointestinal presumido devido à angiodisplasia. A idade foi estatisticamente significativa como fator de confusão, pois os pacientes que tinham sido diagnosticados com ambas as condições eram mais velhos que os pacientes com apenas uma ou nenhuma (P < 0,0001) . Em outro estudo retrospectivo de 3.623 pacientes com estenose aórtica ou mitral, foi encontrado sangramento gastrointestinal significativamente mais comum no grupo da estenose aórtica (P < 0,001) .

Em um estudo de pacientes diagnosticados com angiodisplasia do trato gastrointestinal durante um período de 10 anos, a ecocardiografia correlacionou-se significativamente com estenose aórtica, mas não com estenose mitral. A estenose aórtica significativa foi 2,6 vezes mais comum do que nos controles e a estenose aórtica grave foi 4,1 vezes mais comum do que na população geral. O estudo incluiu pacientes diagnosticados por angiografia e endoscopia, em contraste com o estudo de Bhutani et al. .

Teorias etiológicas

Em 1971, Boss e Rosenbaum descreveram a distensão dos vasos da mucosa intestinal em casos pós-morte de estenose aórtica e atribuíram a esta a perda de sangue. Hipóxia crônica de baixo grau pode estimular vasodilatação simpática reflexa e relaxamento muscular suave, progredindo para verdadeira ectasia das paredes dos vasos .

Outra teoria é que a hipóxia da mucosa cólica pode ser causada por embolias de colesterol da válvula aórtica ou pela alteração da forma de onda de pulso na estenose aórtica. A angiodisplasia tem sido descrita na cardiomiopatia hipertrófica, na qual a alteração da forma de onda do pulso também é encontrada. Vários estudos comparando casos de estenose da valva aórtica e mitral têm demonstrado uma maior prevalência de sangramento gastrointestinal na primeira. Outras lesões valvulares podem causar hipoxia crônica na mucosa intestinal, mas não induzem alteração da forma de onda de pulso . Alguns não encontraram associação de estenose aórtica com angiodisplasia, mas encontraram uma alta freqüência de pólipos colônicos e tumores, enquanto outros sugeriram que a síndrome de Heyde é o resultado final da degeneração senil tanto do tecido da mucosa aórtica valvular quanto gastrointestinal .

Coagulopatia

Estenose aórtica tem demonstrado causar a vWS-2A adquirida. Descrito pela primeira vez em 1968, aproximadamente 270 casos de vWS adquirida tinham sido publicados até 2000. Em 12% dos casos, foi causada por um distúrbio cardiovascular. O fator Von Willebrand (vWF) sintetizado por células endoteliais é armazenado em multímeros ultragrandes e medeia a adesão plaquetária nos locais de lesão vascular. Ele circula como grandes multímeros, um dos quais excede o tamanho das plaquetas . A alta velocidade do fluxo sanguíneo dentro da telangiectasia requer os maiores multímeros de vWF para manter a hemostasia .

Acquired vWS-2A in aortic stenosis arises from degradation of vWF multímeros by the shear stress across the diseased valve. Um gradiente de pressão aórtica de 50 mmHg pode causar coagulopatia . os multímeros vWF desdobram-se de uma estrutura enrolada para um filamento alongado e são então clivados . A degradação dos multímeros mais pesados de vWF, que são mais eficazes na hemostasia mediada por plaquetas, é a base da coagulopatia na síndrome de Heyde .

Em um estudo de 50 pacientes consecutivos com estenose aórtica, 84% dos quais foram tratados com substituição valvar aórtica (RVA), 21% dos pacientes com estenose aórtica grave sofreram sangramento cutâneo ou mucoso, e 67-92% tiveram anormalidades hematológicas que se correlacionaram com a gravidade. As investigações hematológicas foram realizadas 1 dia, 7 dias e 6 meses após a cirurgia. As anormalidades corrigidas no primeiro dia, mas que tenderam a recidivar aos 6 meses, especialmente quando havia um descompasso entre paciente e prótese .

Yoshida e colegas mostraram déficits eletroforéticos de grandes multímeros de vWF em pacientes com estenose aórtica que resolveram no pós-operatório, mas não foram encontradas diferenças no pré e pós-operatório de vWF em pacientes com regurgitação mitral grave.

Em um estudo de pacientes com estenose aórtica, foi encontrada uma maior incidência de tempo de sangramento prolongado que foi corrigido após a cirurgia . Outros relataram perda de vWF grande, mas o tempo de sangramento foi normalizado 2 dias após a cirurgia e o vWF médio foi normalizado 7 dias após a cirurgia. Outros ainda demonstraram uma relação causal entre estenose aórtica e vWS-2A .

Até 1987, 30 casos de angiodisplasia gastrointestinal superior e inferior haviam sido curados pela RVA. A angiodisplasia pode permanecer visível na endoscopia mesmo após a RVA, mas apenas 1 dos 30 casos já desenvolveu hemorragia gastrointestinal recorrente .

Diagnóstico

Em um paciente idoso com estenose aórtica estabelecida, o desenvolvimento de anemia por deficiência de ferro deve aumentar a possibilidade de síndrome de Heyde. As investigações iniciais devem explorar outras possibilidades, como malignidade gastrointestinal subjacente, doença celíaca ou deficiência nutricional. A presença de angiodisplasia na sigmoidoscopia ou colonoscopia ou a incapacidade das investigações de encontrar qualquer local claro de sangramento gastrointestinal deve aumentar a possibilidade de síndrome de Heyde. Para pacientes em que as investigações iniciais não mostram anormalidade, a angiodisplasia pode ser diagnosticada por endoscopia em cápsula.

Patientes com sangramento gastrointestinal devem ser examinados cuidadosamente para estenose aórtica e deve haver um baixo limiar para a realização de ecocardiograma em pacientes com colonoscopia normal ou malformações arteriovenosas comprovadas. É importante considerar a possível presença da síndrome de Heyde se a RVA metálica estiver sendo considerada, pois há necessidade de anticoagulação para toda a vida posteriormente.

No vWS-2A, os testes de triagem de rotina para vWS são normalmente normais. O padrão ouro é a eletroforese em gel do vWF . vWS-2A se caracteriza pela ausência de grandes vWF multímeros vistos na eletroforese deagarose SDS . A sensibilidade de vários testes para o vWS-2A foi classificada da seguinte forma: eletroforese em gel (mais sensível), tempo de fechamento do PFA-100, tempo de sangramento cutâneo, atividade do cofator de ristocetina vWF e nível de antígeno vWF (menos sensível) .

Tratamento

Patientes com síndrome de Heyde que são tratados por ressecção intestinal geralmente continuam a sangrar de outros locais, enquanto o AVR geralmente cura o distúrbio de coagulação e anemia. Um estudo retrospectivo de 91 pacientes com estenose aórtica e sangramento gastrointestinal crônico inexplicável revelou que o sangramento cessou em 93% dos pacientes tratados por troca valvar, comparado com 5% dos tratados cirurgicamente, com ou sem ressecção intestinal. O número de 5% representa um paciente, que teve sangramento recorrente devido à toxicidade da varfarina .

Tratamentos da própria vWS-2A incluem concentrados de fator VIII/vWF e desmopressina, mas a vWS adquirida não responde bem a estes. Pacientes com vWS-2A adquirido podem ser mais propensos a sangramento sob circulação extracorpórea, e há um caso de investigação e tratamento profilático, mesmo que não seja sintomático. Tem sido proposto que diretrizes para o manejo da estenose aórtica devem ter sangramento por angiodisplasia intestinal com vWS adquirido demonstrável adicionado como indicação para troca valvar, e que o monitoramento da gravidade do vWS-2A adquirido deve ser considerado como um dos fatores que determinam o momento da cirurgia. O sistema PFA-100 pode fornecer uma ferramenta de triagem comercialmente disponível para o vWS-2A .

Episódios de sangramento grave podem necessitar de transfusões de sangue e ressecção intestinal de emergência. A resolução do sangramento gastrointestinal após AVR reforçou a recomendação para AVR na síndrome de Heyde . Alguns autores têm apoiado a RVA na presença de anemia por deficiência de ferro, mesmo que a estenose da valva aórtica seja clinicamente insignificante.

Muitos pacientes idosos podem ser inaptos para a RVA ou podem recusar a cirurgia. O tratamento conservador inclui suplementos orais de ferro, mas podem ser necessárias transfusões de sangue regulares. A combinação de estrogênio e progesterona tem sido usada para reduzir o sangramento da angiodisplasia, embora o mecanismo de ação não seja compreendido. Em casos graves, isto pode reduzir pela metade as necessidades transfusionais. Em pacientes com hemorragias recorrentes graves, a endoscopia com laserterapia pode ser uma opção. Nestas circunstâncias, o tratamento com octreotídeo pode ser considerado . Muitos pacientes idosos apresentam co-morbidades que requerem anticoagulantes ou antiplaquetários, mas devem ser evitadas, particularmente em casos graves.

Conclusão

Anemia por deficiência de íons e estenose aórtica são comuns em idosos, mas sua associação com angiodisplasia e sangramento não é geralmente reconhecida. A síndrome de Heyde é um distúrbio complexo, resultante das interações entre estenose aórtica, angiodisplasia intestinal e vWS-2A adquirida. A RVA, em vez da ressecção intestinal, leva à resolução a longo prazo da anemia e deve ser considerada em casos graves. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado da síndrome de Heyde é essencial, mas requer trabalho de equipe e ligação entre diferentes especialidades.

Pontos-chave

• Existe uma associação entre estenose aórtica grave e sangramento por angiodisplasia intestinal.

• Estenose aórtica leva à aquisição da vWS-2A.

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  Substituição da válvula oferece resolução de sangramento a longo prazo.

• Todos os pacientes com estenose aórtica devem ser submetidos a uma triagem para anemia por deficiência de ferro.

• Antiplaquetários e anticoagulantes devem ser usados com cautela nestes pacientes para reduzir o risco de sangramento.

Conflitos de interesse

Nenhum.

Dados suplementares

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