Síndrome de Fabella

Fabella

A fabella é um osso sesamóide na cápsula póstero-lateral da articulação do joelho humano. A fabella está localizada no aspecto posterior do joelho onde se intersectam linhas de tensão de tração. Ela articula-se com a parte posterior da superfície articular do côndilo femoral lateral e está embutida nas fibras musculares do músculo gastrocnêmio. Anteriormente a fabella é delimitada pela cápsula posterior da articulação do joelho e posteriormente situa-se no ponto final do ligamento poplíteo oblíquo e do tendão lateral do gastrocnêmio. Além disso, o ligamento fabellofibular (ou lig. de Vallois) corre para a sua inserção distal na cabeça fibular. Funcionalmente, acredita-se que a fabella tenha um papel semelhante ao da patela no redirecionamento das forças de extensão da articulação do joelho de um ponto para outro, enquanto a fabella redireciona as forças do lado flexor

Epidemiologia /Aetiologia

A presença da fabella em humanos varia muito e é relatada na literatura como variando de 20% a 87%. A fabella pode ser encontrada em 10 a 30% da população e se estiver presente há 50% de chance de ser bilateralmente. Uma tendência familiar para uma variante anatômica (osso acessório) pode ser notada em certos casos. Estudos anatômicos recentes sugerem que a presença de uma fabella é maior na população asiática. O aumento da incidência na população asiática pode se referir a diferentes hábitos de acordo com os ajoelhamento e agachamento e, portanto, aumento das forças de tração. Outro fator de risco sugerido para o desenvolvimento de sintomas relacionados ao somatótipo; os tipos de corpos ectomórficos são mais propensos a desenvolver neuropatia do que os endomórficos. É potencialmente devido ao menor isolamento pelo tecido adiposo subcutâneo em indivíduos com somatótipos ectomórficos.

Síndrome de Fabella tem sido identificada como uma causa de dor pós-TKA incomum, mas relevante, devido à irritação mecânica dos tecidos póstero-laterais do joelho. Os sintomas da síndrome de fabella são dor póstero-lateral e uma sensação de aperto (ou som de estalido) com flexão do joelho. Prichett sugeriu uma associação entre a presença de fabella e um risco aumentado de OA do joelho.

Alguns dos sintomas são uma dor na região póstero-lateral que dói ainda mais pela extensão total do joelho e, devido à compressão contra o côndilo femoral, pode haver sensibilidade local. A maioria destes sintomas é o resultado de fricção repetitiva da fabella sobre o côndilo femoral póstero-lateral.

O exame microscópico de amostras histológicas de fabelas excisadas mostrou duas tendências visíveis:

1. A primeira era uma fabella óssea que apresentava características semelhantes às de um osso longo típico. O osso compacto rodeava um núcleo de osso esponjoso, que tinha uma medula óssea ou cavidade medular. Um exame minucioso em alta ampliação mostrou que esta tendência tem adipócitos e tecido conjuntivo. Também foi encontrada fibrocartilagem na periferia e fibras de colágeno.
2. A segunda tendência existia fora da cartilagem hialina eosinófila com condrócitos achatados dentro das lacunas. Isto foi identificado como superficial ao osso subcondral.

Características/Apresentação Clínica

Na maioria dos casos, a fabella não dói. Se doer, é chamada de síndrome fabella. É reconhecida por uma dor aguda, sensibilidade local e intensificação da dor na área da fabella pela extensão total do joelho. Também pode causar dor durante a flexão do joelho, subida de escadas, sentar de pernas cruzadas e atividades atléticas. A dor está associada a tensão tipo varo no joelho e à rotação interna passiva e activa da tíbia. Quando a fabella está muito próxima do nervo fibular comum, pode ser o motivo de formigamento, queda do pé e marcha em degrau (isto é, enquanto se levanta uma perna durante a marcha, o pé fica pendurado com os dedos dos pés apontando para baixo, a pessoa terá que levantar a perna mais alto para que os dedos dos pés não raspem o chão).

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico de dor e disfunção póstero-lateral do joelho pode ser difícil mas é importante para uma boa intervenção. Cisto de Baker, instabilidade ligamentar lateral, lacerações meniscais e hipomobilidade da articulação tibiofibular proximal também devem ser considerados. Existem outras estruturas anatômicas múltiplas que podem ser a fonte, incluindo as estruturas dos cantos postero-laterais, a banda iliotibial e o tendão do fêmur bicípite.

Aspecto irregular da fabella pode ser confundido com um corpo estranho. Na RM pode aparecer como uma anormalidade posterior do côndilo femoral, que às vezes pode ser interpretada como um defeito osteocondral ou corpo solto. Entretanto, este corpo solto é fácil de diferenciar da fabella porque a fabella se afasta do côndilo femoral lateral durante a flexão do joelho.

Procedimentos de diagnóstico

O osso da fabella pode ser detectado por palpação, ressonância magnética (RM) e ultra-som.

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Medidas de resultado

Escala analógica visual

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Solução de lesão no joelho e osteoartrite (KOOS) avalia o estado funcional e a qualidade de vida (QdV) de pacientes com qualquer tipo de lesão no joelho que estão em maior risco de desenvolver AIO; ou seja, pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), lesão meniscal ou lesão condral.

Exame

Exame físico pode revelar a presença de inchaço/tendência no aspecto póstero-lateral do joelho.

Palpação da fabella pode sugerir a presença de um nódulo firme na fossa póstero-lateral esquerda, medial ao tendão do bíceps femoral, e aproximadamente 1 cm de diâmetro.

O intervalo de movimento mostra que os exercícios da investigação ativa mais sensíveis são o agachamento profundo, extensão total do joelho. A avaliação dos movimentos acessórios da fabella na direção medial-lateral e superior-inferior deve ser realizada. O exame do jogo articular da articulação tibiofibular proximal e da articulação patelofemoral deve ser feito para diferenciar os sintomas relacionados com a fabella das articulações patelofemoral e tibiofibular proximal.

Rastreio geral da integridade das estruturas articulares do joelho, incluindo teste de varus-valgus, teste de Lachman, teste da gaveta anterior-posterior e teste de tração é necessário para avaliar os ligamentos cruzados, ligamentos colaterais e meniscos e excluir outras causas de dor póstero-lateral.

Exame completo da força dos músculos deve ser realizado,

A provocação mecânica do envolvimento do nervo fibular comum é justificada devido à proximidade de fabella. O formigamento lateral da perna é observado na compressão do nervo (sinal de Tinel)

Radiografias e às vezes ultra-som são usados para confirmar a presença de uma fabella sesamoid. As ressonâncias magnéticas podem ser valiosas para excluir outras causas de dor no joelho. Além disso, a ressonância magnética pode mostrar alterações associadas à irritação da fabella, inflamação, espessamento do tendão gastrocnêmio lateral e evidência de sulco da cartilagem articular no côndilo femoral lateral posterior.

Manejo médico

Síndrome dolorosa de Fabella deve ser manejada inicialmente de forma conservadora, mas se os sintomas persistirem ressecção cirúrgica de fabella com a reconstrução apropriada do canto póstero-lateral do joelho, é um tratamento definitivo efetivo. A injeção de anestésicos locais ou esteróides perto do local deve ser realizada como uma primeira intervenção. O tratamento não cirúrgico inclui injeção de esteróides, imobilização com splinting e fundição, restrição temporária da atividade, modalidade física, terapia manual e agentes analgésicos.

A terapia por ondas de choque extracorporal radial (rESWT) está a ganhar atenção como uma nova estratégia de tratamento para vários problemas músculo-esqueléticos, devido à sua eficácia, não invasividade e aplicabilidade. O rESWT implica que três mil ondas de choque sejam entregues a uma frequência de 12 Hz. Este procedimento pode ser realizado em intervalos de duas semanas, num total de uma a quatro vezes. O mecanismo do rESWT envolve a destruição dos nervos sensoriais não mielinizados, efeito analgésico de hiperstimulação e neovascularização em tecidos degenerados. Em uma série, pós-tratamento, os pacientes notaram uma diminuição repentina na intensidade da dor: em três casos, a intensidade da dor variou de um oito a um; e em um caso, a intensidade da dor variou de um quatro a um zero. Essas diminuições na escala de intensidade de dor permaneceram em uma consulta clínica de seguimento de dois meses.

No entanto, em pacientes que não respondem ao tratamento não cirúrgico, o tratamento cirúrgico pode ser realizado. Uma excisão de fabella pode ser realizada com sucesso como um procedimento aberto ou artroscópico.

Administração da Terapia Física

Pesquisa sugere alívio dos sintomas com fisioterapia. A terapia manual pode ser uma solução temporária. O uso da mobilização da fabella e dos tecidos moles do gastrocnêmio lateral seguido de deslizamentos mediais, laterais e inferiores da fabella causa uma redução imediata da dor póstero-lateral no joelho. Aumenta a tolerância às atividades que envolvem a flexão, extensão e rotação do joelho. A flexão ativa limitada do joelho pode ser melhorada para uma gama completa de movimentos da articulação do joelho. O nervo peroneal comum pode ser mobilizado na direção lateral, longe da fabella. Um relato de caso clínico de T.Zipple et al. sugeriram uma redução dos sintomas em um paciente pela técnica de autogestão de flexionar o joelho afetado a 90 graus em prona e depois puxar a perna no sentido ascendente por um parente.

De acordo com o estudo após uma excisão fabella aberta, não há restrição na amplitude de movimento (ROM), e exercícios de flexão/extensão são iniciados imediatamente no pós-operatório para evitar a perda de movimento. Uma cinta não é usada rotineiramente. É permitido ao paciente suportar o peso tolerado com a ajuda de muletas até que ele consiga andar de um lado para o outro sem coxear. Tipicamente, as muletas são necessárias durante as primeiras 2 semanas de pós-operatório. No entanto, o uso de muletas fica a critério do paciente. Bombas de tornozelo, elevação da perna direita e exercícios de quadríceps são iniciados imediatamente no pós-operatório conforme tolerado e a frequência aumenta gradualmente para 3 a 5 vezes ao dia. O retorno às atividades competitivas é permitido após aproximadamente 3 a 4 meses quando a cápsula e os tecidos moles tiverem cicatrizado o suficiente.