Rinoplastia de injecção do nariz asiático

Abstract

Rinoplastia de injecção é muito popular nos países asiáticos pela sua natureza minimamente invasiva e versatilidade em fazer pequenas alterações no contorno nasal. O ácido hialurônico pode ser usado para aumento dorsal e para fixação de corcunda dorsal, dorso nasal desviado, parede nasal lateral assimétrica e implante nasal proeminente. Os injetores devem fazer um diagnóstico preciso dos defeitos e conhecer bem a anatomia nasal para que possam injetar no nível e posição corretos e evitar complicações potencialmente graves. Os pacientes devem ser acompanhados de perto.

Introdução

Rinoplastia deugmentação é a rinoplastia mais comumente realizada em pacientes asiáticos e está em altíssima demanda nos países asiáticos.1,2 Esta alta demanda é atribuível às características anatômicas do nariz asiático. Os asiáticos têm um osso nasal relativamente pouco desenvolvido em comparação com os caucasianos, resultando em um baixo radix e cartilagens laterais superiores e inferiores fracas e pequenas que resultam em um baixo dorso e ponta nasal. Além disso, a pele e o envelope de tecido mole do nariz asiático são relativamente espessos. Todos estes fatores anatômicos resultam em um nariz relativamente plano e pequeno. Para conseguir um nariz esteticamente agradável, a rinoplastia de aumento se tornou a cirurgia estética mais popular nos países asiáticos. A rinoplastia de aumento do nariz usando enxertos ou implantes autólogos precisa de um longo tempo de recuperação e pode envolver complicações cirúrgicas.

Rinoplastia na população chinesa foca principalmente no aumento do dorso nasal e exclui a correção de outras partes do nariz como a ponta nasal ou alarme de acordo com o conhecido padrão de ouro dos narizes considerados na leitura facial chinesa. Na leitura facial chinesa, acredita-se que nossos narizes governam nossa sorte financeira. Um dorso nasal alto significa maior auto-estima e uma maior probabilidade de se tornar famoso. Além disso, uma ponta nasal carnuda significa que você é gentil e rico, e narinas invisíveis significam que você pode economizar dinheiro. Portanto, a maioria dos chineses não está interessada em corrigir o volume e a rotação das suas pontas. O enchimento dérmico é capaz de suavizar com precisão as irregularidades e assimetrias no nariz após a rinoplastia. Portanto, a rinoplastia de injeção usando preenchimento dérmico tornou-se mais popular e substituiu muitos procedimentos cirúrgicos de rinoplastia de aumento nas últimas décadas. Em nosso centro, utilizamos a carga dérmica não só para aumento, mas também como um potenciador na rinoplastia.

Seleção de materiais de preenchimento dérmico

Tiposeveracionais de materiais de preenchimento dérmico estão disponíveis para rinoplastia injetável.3 Ao selecionar o material de preenchimento, é importante considerar sua textura após a injeção, duração, reversibilidade e segurança. Os derivados de ácido hialurônico (HA) e os géis de hidroxilapatita de cálcio ganharam recentemente popularidade sobre outros materiais de enchimento.

No nosso centro, as cargas de HA são geralmente utilizadas para rinoplastia por injeção, pois são relativamente seguras e reversíveis e proporcionam uma textura natural ao nariz. HA é um componente principal da pele normal, formando a maior parte da matriz extracelular da derme. A sua estrutura química é idêntica entre as espécies, e esta uniformidade minimiza a probabilidade de imunogenicidade. Além disso, em casos de complicações graves de comprometimento vascular que podem levar à necrose ou cegueira da pele, a hialuronidase, uma enzima que degrada a HA e está amplamente disponível, pode ser administrada para reduzir a insuficiência arterial ou congestão venosa.

Para reduzir os riscos de comprometimento vascular nasal, geralmente usamos produtos de HA com partículas relativamente menores como o Restylane (Medicis Aesthetics, Scottsdale, AZ). O risco de comprometimento vascular nasal aumenta quando grandes quantidades de HA (mais de 0,5 ml) são colocadas no nariz, particularmente produtos de HA com partículas maiores como Perlane (Medicis Aesthetics, Scottsdale, AZ) ou Juvederm Ultra Plus (Allergan, Irvine, CA).).4 Além disso, o HA pode ser facilmente removido em cirurgia de revisão em comparação com outros materiais de preenchimento como a hidroxiapatita de cálcio, que tende a causar fibrose nos tecidos ao redor.

No entanto, a longevidade limitada é uma limitação do HA. Na maioria dos pacientes, a longevidade do HA injetado é de aproximadamente 6 meses, mas isso é altamente variável dependendo do tamanho molecular e da ligação cruzada do HA. A durabilidade do AF é menor em áreas com mais movimento,5 se ele estiver localizado na derme mais superficial,6 e se for utilizado AF polidensificado monofásico reticulado.7 Entretanto, um estudo relatou uma longevidade de AF de 18 meses em alguns pacientes.4 Também experimentamos um paciente no qual o enchimento de AF injetado no dorso para aumento durou 18 meses. Em casos altamente selecionados, nós oferecemos injeção de materiais mais duradouros como o hidrogel de poliacrilamida Aquamid® (Contura International, Soeborg, Dinamarca) quando os pacientes pós-rinoplastia retornam para a injeção repetida. Este material é amplamente resistente à degradação enzimática e à fagocitose. Contudo, apesar da natureza de longa duração do material, não o usamos amplamente devido ao seu risco de infecção relatado, que pode apresentar-se cedo ou tarde. Este material tem uma natureza excessivamente biocompatível e, portanto, é um excelente meio de crescimento para as bactérias.8 No entanto, temos vindo a utilizá-lo no nosso centro há mais de 10 anos e, até à data, não temos relatado um caso de infecção precoce ou tardia. Portanto, agora deixamos os pacientes escolherem entre HA ou poliacrilamida hidrogel para injeção repetida.

Selecção de pacientes para rinoplastia por injecção

Consideramos as seguintes indicações para realizar rinoplastia por injecção usando cargas dérmicas:

• Projeção inadequada do radix
• Corcunda dorsal e outras irregularidades
• Dorsal nasal desviada (forma C ou S)
• Parede nasal lateral assimétrica
• Prominente ou implante nasal desviado

Projeção inadequada do radix

Injeção do radix pode ser um procedimento primário ou secundário a uma rinoplastia cirúrgica por projeção inadequada do radix. A injeção no radix é relativamente simples, mas o material de preenchimento precisa ser mantido dentro da altura das pregas supratársicas9 porque uma colocação mais alta do material de preenchimento criaria um ângulo frontonasal reto e um ‘visual cirúrgico’ ou ‘Avatar-look’ não natural. Para os asiáticos, geralmente recomendamos manter o limite superior da injeção no sulco supratársico ou a 5-8 mm da margem ciliar em casos de pálpebra única para reter grande parte da aparência étnica natural. Geralmente preenchemos a área entre o novo radix e a área supratipada em vez da ponta nasal para evitar a criação de uma ponta nasal bulbosa.

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Corcunda dorsal e outras irregularidades

Corcunda dorsal basal pode ser facilmente camuflada injectando enchimento dérmico acima da corcunda. Esta é uma técnica especialmente útil em pessoas asiáticas quando não querem reduzir a corcunda em rinoplastia, o que poderia fazer com que o dorso parecesse mais baixo que a condição de pré-tratamento. Além disso, alguns pacientes podem apresentar pequenas irregularidades do dorso, como a formação de calosidade no osso nasal secundária a traumatismo nasal, como a fratura óssea. Essas irregularidades menores do dorso também podem ser tratadas com a injeção de enchimento dérmico para camuflar as irregularidades com bons resultados. O tratamento envolve a injeção de enchimento desde a extensão superior da corcunda para cima até o radixo. O limite superior da injeção não deve exceder a prega supratarsal, pois o aumento dorsal resultante pode dar um aspecto não natural. Esta técnica é adequada para pequenas bossas dorsais, enquanto que uma bossa dorsal grande pode precisar de ser corrigida por rinoplastia cirúrgica.

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Deviated nasal dorsum (C ou S shape)

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Alguns pacientes presentes com um C- ou o dorso nasal em forma de S devido ao desvio grosseiro do septo nasal. Quando eles não estão interessados na correção cirúrgica ou um problema estético não foi abordado durante a rinoplastia funcional, a injeção de enchimento dérmico é realizada. Uma senhora nos apresentou um desvio grosseiro do septo nasal e do perfil dorsal e solicitou uma melhora estética com muito menos tempo de parada do que uma rinoplastia. A injeção de enchimento dérmico foi realizada para corrigir seu perfil nasal. Ela sofreu apenas um leve inchaço da pele nasal, que diminuiu totalmente em 3 dias.

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Parede nasal lateral assimétrica

Hafezi relatou que a assimetria facial é muito comum, embora algumas assimetrias faciais sejam menos óbvias que outras.10 A causa da parede nasal lateral assimétrica é desconhecida. Hafezi estudou 5822 pacientes que foram submetidos a rinoplastia e descobriu que a maioria dos pacientes tinha um retardo significativo no crescimento da face média e órbita do lado côncavo do nariz. Ele sugeriu que o retardo de crescimento da face média foi a causa da assimetria no osso nasal lateral. 11

Uma parede nasal lateral assimétrica geralmente envolve uma concavidade de um lado com ou sem convexidade do outro lado. Podemos injetar uma pequena quantidade de enchimento no lado côncavo para endireitar o nariz. A chave para o sucesso é novamente a avaliação precisa do defeito e a injeção na região apropriada sob boa iluminação.

Insplante nasal proeminente ou desviado

Ocasionalmente, alguns pacientes com implantes nasais dorsais, seja cartilagem costal autóloga ou material sintético, mostram um proeminente sulco para-implantar após o inchaço cutâneo diminuir aos 3-4 meses de pós-operatório. O resultado estético é subótimo porque a forma do implante é proeminente no dorso. Nesses casos, injetamos uma quantidade limitada de preenchimento dérmico no sulco ao redor do implante para preencher o sulco.

Outra indicação é o desvio do implante dorsal. Isto pode ocorrer quando a bolsa subperiosteal não está suficientemente apertada para segurar o implante no caso de revisão. Além disso, uma cartilagem costal pode resultar em um aspecto deformado ou curvado. Nesses casos, o preenchimento dérmico é injetado em um local apropriado ao redor do implante para equilibrar as curvaturas. Mais uma vez, é crucial avaliar com precisão as curvaturas sob iluminação adequada e colocar o material de preenchimento em locais apropriados para criar um aspecto equilibrado.

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Alguns cirurgiões aconselham não adicionar material de preenchimento no implante nasal, pois a anatomia vascular do nariz muda após a rinoplastia cirúrgica e a injeção de material de preenchimento pode aumentar o risco de complicações vasculares. O risco é maior em pacientes com implante de silicone devido à cápsula avascular ao redor do implante, o que aumenta muito o risco de infecção e subsequente extrusão do implante. No nosso centro, normalmente usamos politetrafluoretileno expandido (bloco de tecido mole GoreTex) ou cartilagem costal para aumentar o dorso em rinoplastia cirúrgica. Nos últimos 15 anos, nenhum caso de infecção do implante após a injeção no sulco para-implantar foi relatado. Os pacientes estão geralmente muito satisfeitos após este procedimento de consultório simples.

Embora a injeção de filler tenha uso versátil em rinoplastia, alguns casos não podem ser administrados facilmente e precisam ser tratados posteriormente com uma cirurgia de revisão.

Dicas práticas para o procedimento

Os pacientes devem ter uma documentação fotográfica formal do frontal, basal, helicóptero e vistas lateral esquerda e direita e oblíqua antes do procedimento de rinoplastia. Antes do procedimento, os pacientes assinam um termo de consentimento livre e esclarecido que fornece uma explicação clara das possíveis complicações intra-operatórias e pós-operatórias. Os pacientes são então informados de que o retoque normalmente é feito em 2 semanas. Também explicamos que preferimos evitar o excesso de injecção para evitar um aspecto não natural, por isso, para evitar o excesso de injecção, paramos a injecção assim que começa o inchaço da pele.

A iluminação e a instalação são cruciais durante o procedimento de rinoplastia por injecção. Realizamo-la na nossa sala de tratamento. Os pacientes são obrigados a remover toda a maquilhagem antes do procedimento. A anestesia local (lidocaína 2,5% e prilocaína 2,5% creme tópico) é aplicada sobre a pele nasal durante 45 minutos. Em seguida, os pacientes são solicitados a sentar-se na cadeira de exame, que é então reclinada na posição horizontal plana. Duas luzes cirúrgicas são brilhantes no nariz a partir do lado esquerdo e direito. Estas duas luzes permitem aos cirurgiões ver claramente o contorno do nariz, por exemplo, em caso de irregularidades do dorso ou da parede nasal lateral assimétrica, o defeito pode ser observado com precisão e corrigido.

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Durante os procedimentos, as práticas assépticas são estritamente seguidas. Utilizamos 2% de gluconato de clorexidina em 70% de álcool isopropílico para limpar toda a pele do nariz e da testa. Os agentes anti-sépticos à base de clorexidina tornaram-se populares porque oferecem a capacidade de ação rápida do álcool com muito mais durabilidade e maior eficácia.12 Entretanto, é importante evitar que a solução entre nos olhos devido ao risco de ceratite e lesão ocular. Além disso, colocamos uma toalha esterilizada na testa e no peito do paciente para criar um campo esterilizado. Usamos luvas esterilizadas para o procedimento. Usamos uma agulha de calibre 27 para injetar o enchimento na camada de gordura profunda imediatamente acima do periósteo ou pericôndrio. A segurança da injeção neste nível é apoiada por Tansatit e colegas que realizaram uma análise histológica das artérias nasais e descobriram que a maioria das artérias nasais encontradas na linha média estão na camada subcutânea. Eles também sugeriram várias áreas inseguras para injeção, nomeadamente a infratip, rinião e supratip.13 Algumas opiniões apoiam o uso de cânulas para injeção de enchimento devido ao menor risco de penetração nos vasos, hematomas e complicações vasculares. Entretanto, muitos cirurgiões plásticos faciais14 não concordam que as cânulas sejam mais seguras que as agulhas, pois a aspiração pode não ser confiável quando o bisel da agulha pode ser aspirado contra a parede do vaso, o que poderia impedir a aspiração. Além disso, um grande depósito de material de preenchimento pode colapsar externamente um vaso, mesmo que não o embolize. Em contraste, o uso de agulha permite a colocação precisa de uma pequena quantidade de material de enchimento para corrigir defeitos em áreas pequenas. Além disso, os injetores que conhecem bem a anatomia da vasculatura nasal podem facilmente medir o nível de colocação ao usar uma agulha, aumentando assim a segurança do procedimento.

Em caso de sangramento durante o procedimento, comprimimos a pele por alguns minutos usando gaze esterilizada com leve pressão para evitar hematomas na pele. Após a injeção lenta do material de preenchimento na posição desejada, aplicamos pressão digital com uma gaze esterilizada para moldar a forma para criar um aspecto natural.

Após o procedimento, instruímos os pacientes a manterem a pele nasal limpa e evitar o uso de pastilhas de maquiagem antigas no rosto para evitar a contaminação da ferida. Tendemos a evitar a injeção excessiva do material de preenchimento durante o primeiro procedimento, pois se uma quantidade apropriada de material de preenchimento é utilizada não pode ser julgada com precisão quando a pele é edemaciada após o procedimento devido a repetidas punções da pele. Normalmente, nós acompanhamos os pacientes 2 semanas após o procedimento, que é quando avaliamos a forma e decidimos se é necessário um retoque adicional. Alguns clínicos podem se preocupar com a esterilidade do preenchimento dérmico armazenado para uso posterior. Alharbi analisou nove estudos sobre este assunto e concluiu que não há risco de formação de biofilme em fillers armazenados.15 No entanto, ele recomendou algumas precauções para minimizar o risco de contaminação, incluindo o uso de germicidas de longa duração, como álcool e iodo povidona, para a preparação da pele, o armazenamento de seringas em um refrigerador, a substituição imediata das agulhas usadas na injeção por um substituto estéril antes do armazenamento e a espremedura de minúsculas gotas de filler armazenado antes do uso para reduzir o risco de contaminação retrógrada.15

Complicações de cargas injetáveis

Rinoplastia por injeção é um procedimento relativamente seguro em relação à rinoplastia cirúrgica, mas não é isento de riscos. Felizmente, complicações graves de comprometimento vascular que levam à necrose e cegueira dos tecidos são raras. Outras complicações incluem inchaço, hematomas, assimetria leve, inflamação, infecção e comprometimento vascular.

Ocorre em quase todos os pacientes com gravidade variável após a rinoplastia por injeção. A maioria dos casos de inchaço é transitória e diminui em 2 a 3 dias.

Ocorre devido a lesão vascular por uma agulha. Embora subsidie por si só em 2 semanas e não afecte o resultado estético, é melhor prevenir a sua ocorrência. Os pacientes são aconselhados a parar os anticoagulantes (de preferência após consulta médica formal) ou ervas que podem causar diluição do sangue 7-10 dias antes do tratamento.16,17 Além disso, a injeção no plano correto é essencial para evitar a punção vascular. Além disso, se ocorrer sangramento durante o procedimento, deve-se usar gaze esterilizada para aplicar pressão no local do sangramento por alguns minutos.

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Asimetria leve pode ser devida a subcorreção ou sobrecorreção. Isto pode ser evitado pela avaliação adequada dos defeitos nasais e pela colocação precisa da ponta da agulha antes de injetar lentamente o enchimento. A subcorreção pode ser facilmente fixada com o retoque do enchimento, mas a sobrecorreção é melhor evitada. Ocasionalmente, a assimetria é uma ilusão causada pela assimetria dos ossos faciais, e é importante apontar isso ao paciente antes do procedimento.

Inflamação que causa eritema persistente geralmente responde bem a uma terapia com esteróides tópicos de curta duração de resistência média. Entretanto, o uso de esteróides tópicos de alta potência deve ser evitado para prevenir hipopigmentação e telangiectasia.

Infecção pode ocorrer devido à esterilização inadequada durante a injeção ou contaminação dos locais de punção da agulha após o procedimento. Pode apresentar-se como infecção localizada da pele, uma celulite mais profunda ou formação de abscesso. Se a celulite não for controlada precocemente com antibióticos orais, pode progredir para a formação de abcessos que necessitam de cuidados mais vigorosos com feridas e antibióticos intravenosos. Nesses casos, existe o risco de formação de cicatrizes hipertróficas após a infecção e o abscesso serem resolvidos. A profilaxia do herpes com um agente antiviral é recomendada em pacientes com histórico de infecção por herpes. Um painel de especialistas recomendou valaciclovir 1 g/24 h 1 dia antes e 3 dias depois da injecção de enchimento.18

Uma senhora que foi submetida a uma rinoplastia de injecção com gel de poliacrilamida noutro centro apresentou-se 1 semana depois no nosso centro com um abcesso pustuloso e inchaço sobre o dorso e ponta nasal. Ela foi internada em nosso hospital para administração de antibióticos intravenosos e curativo de feridas. Felizmente, a infecção aguda e a inflamação diminuíram em 4 semanas. Telangiectasia ocorreu na pele nasal com leve formação de cicatrizes hipertróficas após 3 meses. Organizamos três sessões de laser de CO2 fracionado para o ressurfacing da pele. A pele nasal permaneceu em boas condições sem cicatrizes hipertróficas ou descoloração durante 2 anos.

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O compromisso vascular é o mais grave, complicação maior e imediata da rinoplastia por injeção, pois pode causar necrose dérmica e cegueira. Resulta sempre da injeção intravascular em uma artéria, causando uma embolia que impede o fluxo sanguíneo. O reconhecimento imediato do evento vascular e o tratamento agressivo são necessários para evitar complicações irreversíveis. Os dois principais sintomas diagnósticos do comprometimento vascular são a dor e as alterações na cor da pele. Oclusões arteriais presentes com dor imediata, severa e desproporcional e alteração da cor da pele.19 Oclusões venosas presentes com dor menos severa, baça, ou mesmo sem dor. A injeção no dorso nasal e na parede nasal lateral é relativamente segura, pois é fácil limitar a injeção nesses locais. No entanto, a injeção de HA com propriedades hidrofílicas e expansivas na ponta nasal pode comprometer o suprimento vascular da ponta após a formação da cicatriz pós-operatória.

Para o manejo do comprometimento vascular, grupos de consenso de especialistas18,19 recomendam a cessação imediata da injeção e facilitação do fluxo sanguíneo para a área afetada usando hialuronidase, massagem com compressas quentes e aplicação de pasta de nitroglicerina a 2% para promover vasodilatação. A hialuronidase deve ser injetada imediatamente e utilizada diariamente em doses liberais onde haja sinais e sintomas.

Conclusão

Os resultados finais da rinoplastia dependem não só da técnica cirúrgica, mas também da cicatrização tecidual e formação de cicatrizes individuais dos pacientes. Como os preenchimentos injetáveis são muito úteis para retoques finos após a rinoplastia, menciono sempre o seu uso aos pacientes antes da rinoplastia, para que mais tarde os pacientes não pensem que o preenchimento dérmico foi usado devido a uma complicação pós-operatória. Geralmente recomendamos o uso de fillers compostos por materiais de curta duração, como o ácido hialurônico, por razões de segurança. Além disso, a documentação fotográfica precisa dos locais e volume da injeção deve ser mantida por razões legais e para obter resultados reprodutíveis ao realizar injeções repetidas no futuro. Finalmente, conhecer bem a anatomia nasal antes da injeção é crucial para evitar sérias complicações.

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