Refletindo sobre os fenômenos entópicos

>Muitas vezes, quando nossos pacientes estão sentados atrás da lâmpada de fenda durante um exame de rotina, nós os ouvimos gritar: “Uau, eu posso ver o reflexo dos meus vasos sanguíneos!” A imagem que lhes aparece é um exemplo de fenômenos entopticos (EP), uma frase derivada das palavras gregas ‘dentro’ e ‘luz’ ou ‘visão’, que descreve a capacidade de um indivíduo perceber substâncias endógenas ao seu próprio olho, tais como vasos retinianos ou opacidades vítreas.1,2 A presença ou ausência de diferentes fenômenos entopticos pode levantar bandeiras vermelhas para anomalias posteriores e anteriores, e até mesmo condições de refração e convergência – tornando-os potenciais marcadores da presença e progressão da doença. Este mês, vamos avaliar qual o significado, se houver, dessas reflexões para nós como oftalmologistas.
HistóriaFenômenos entópticos foram primeiramente descritos por Johann Purkinje no início do século XIX, para descrever a pós-imagem fugaz e negra da vasculatura da retina, mais tarde cunhada a ‘árvore de Purkinje’.1 Este fenômeno ocorre devido à localização e padrão da ‘árvore’ vascular da retina ramificada em frente à camada fotorreceptora, fundindo uma sombra que só é induzida quando o segmento anterior do olho é iluminado.1 Ela difere de uma imagem real, particularmente por não acompanhar o movimento do olho ou da retina, devido à relação direta e constante com a camada fotorreceptora.2 De fato, foi esta observação que levou à conclusão de que deve haver um mecanismo rápido de criação e apagamento da imagem como base do processamento visual normal.2

Aqui, o fenômeno entoptico é percebido como flutuador vítreo secundário ao descolamento vítreo posterior.

Aplicações de triagem

No final dos anos 90, a aplicação desta pós-imagem foi utilizada clinicamente para medir grosseiramente a acuidade potencial, uma vez que a falta de percepção dos vasos do paciente está altamente correlacionada com a má função macular e acuidade acentuadamente reduzida.1 Também foi útil nos casos em que existiam opacidades médias significativas, onde – se a iluminação de um olho fechado induzisse sombras – estava correlacionada com a boa função retiniana e macular.1,2
Perimetria entoptic a laser de varredura. Estudos mais recentes reconhecem esta modalidade como o método para medir fenômenos entopticos, pois pode oferecer detalhes retinianos significativos, uma vez que diz respeito ao detalhe capilar foveal, ao tamanho da zona avascular foveal (FAZ) e ao fluxo sanguíneo macular, com maior precisão do que métodos mais invasivos, como a angiografia fluorescente.3,4

Perimetria entoptic a laser de varredura é de particular interesse para avaliar a retinopatia diabética, uma das principais causas de cegueira onde a detecção precoce é um fator chave na preservação visual.3 Estudos sugerem que esta é uma ferramenta de triagem eficaz, não invasiva e portátil para detectar disfunção da retina na retinopatia diabética, permitindo aos profissionais identificar pacientes assintomáticos antes do início da perda central da visão.3,5 Embora isto não substitua um exame ou foto da retina, tem o potencial para os pacientes treinarem e examinarem a si mesmos para identificar alterações precoces em muitas doenças da retina.5
Por exemplo, em um estudo que utilizou a perimetria entoptic de varredura a laser para avaliação da degeneração macular relacionada à idade (DMRI), o período de treinamento dos pacientes não demorou mais que dois minutos e, utilizando uma tela de computador e uma caneta digital, estes pacientes foram capazes de visualizar vários estímulos e desenhar as áreas de diferença qualitativa diretamente em sua tela. Este método foi muito eficaz também neste caso, na detecção de estágios muito precoces da DMRI, momento em que os pacientes não apresentam tipicamente nenhum sintoma da doença.6

PsClinicamente significativos

O fenômeno patológico mais comumente observado é a sombra lançada por flutuadores vítreos, aparecendo como uma mancha preta, no caso de descolamento vítreo posterior com anel de Weiss, ou elipses incolores que se pensa serem devidas a restos embrionários ou proteínas no vítreo. Estes constituintes lançam uma sombra sobre a retina e provocam a apresentação sintomática.
Moore’s lightning streaks. Estes são também uma fotopsia comumente encontrada, descrita como o flash de luz que muitos pacientes experimentam em casos de descolamento anômalo do vítreo posterior, onde a liquefação do vítreo precede o enfraquecimento das aderências vítreas, resultando em instâncias de retina
tração.7
Fenômenos entopticos de arco azul. Estes foram observados pela primeira vez pelo Dr. Purkinje após a visão das brasas de fogo no escuro, consistem em tons transitórios e variáveis de arcos azuis. Pesquisadores acreditam que elas surgem em resposta ao estímulo dos sistemas de comprimento de onda azul-amarelo, e seguem a anatomia distinta da camada de fibra nervosa; existe potencial para usar isso para ajudar os praticantes a diagnosticar e monitorar estágios muito iniciais do glaucoma.7 Outras teorias especulam que leucócitos, movendo-se dentro dos próprios capilares da retina, medeiam o fenômeno.8 A EP de arco azul está inversamente correlacionada com o grau de ambliopia, com estudos concluindo que sua perda varia com a gravidade da condição.5
Nossos pacientes frequentemente nos relatarão com distúrbios visuais subjetivos, seja de causa normal ou anormal. A realização de uma história completa pode revelar uma patologia ocular subjacente. Em vários casos, estes fenómenos visuais comuns têm o potencial de servir como base para a implementação futura de rastreios de doenças oculares e técnicas de monitorização.

1. Mark HH. A visão entoptica dos vasos da retina. Acta Ophthalmologica. 2014;92(3):e237-40.
2. Cappola D, Purves D. O extraordinário desaparecimento das imagens entopticas. Proc Natl Acad Sci EUA. 1996;93(4):8001-4.
3. El-Bradey M, Plummer DJ, Uwe-Bartsch DU, Freeman WR. Scanning laser entoptic perimetry for the detection of visual defects associated with diabetic retinopathy. Br J Ophthalmol. 2006;90(1):17-9.
4. Wang Q, Kocaoglu O, Cense B, et al. Imaging retinal capillaries using ultrahighh-resolution optical coherence tomography and adaptive optics. Invest Opthalmol Vis Sci. 2011;52(9):6292-9.
5. Applegate R, Bradley A, van Heuven W, et al. Entoptic evaluation of diabetic retinopathy. Invest Opthalmol Vis Sci. 1997;38(5):783-91.
6. Freeman WR, El-Bradey M, Plummer DJ. Perimetria entoptic a laser de varredura para detecção de degeneração macular relacionada à idade. Arco Ophthalmol. 2004;122(11):1647-51.
7. Pasquale LR, Brusie S. The blue arc entoptic phenomenon in glaucoma (an American ophthalmological thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2013;111:46-55.