Atraso na crise hipertensiva bilateral com CyPass Micro-stent - Os altos e baixos | Grain of sound

2. Relato de caso

Uma mulher de 55 anos de idade tinha uma história ocular passada de nistagmo congênito e astigmatismo miópico, administrado na mesma prática por 14 anos. Sua história médica incluiu uma fusão do disco cervical (C5-6) aos 37 anos de idade, epilepsia e bursite olecrânica do braço direito. Seus medicamentos incluíam valproato de sódio 700mg duas vezes ao dia e suplemento de cálcio e vitamina D. Em 2004, apresentou pressão intra-ocular elevada a 40 mmHg no olho direito e 27 mmHg no esquerdo (medida com a tonometria de apliação Goldmann).

A sua acuidade visual nunca foi medida tão melhor que 6/12 bilateralmente. Sua relação copo/disco foi de 0,7 no olho esquerdo e 0,8 no direito, com ângulos abertos na gonioscopia. Sua espessura da córnea central na tomografia de coerência óptica foi 578μm no olho direito e 584μm no esquerdo. Examinou um escotoma inferior bilateral demonstrado, com perda inferior de arcuate bilateral nos campos visuais de Humphrey; isto não progrediu durante o tratamento. Ela foi iniciada com Timolol 0,5% BD; até 2018, suas pressões foram mantidas próximas à pressão alvo de 20 mmHg no timololol 0,5% BD.

Obtained em 2014, sua tomografia de coerência ocular (Stratus OCT, Carl Zeiss Meditec) na apresentação demonstrou uma espessura da camada de fibra nervosa da retina de 64 μm no olho direito e 46 μm no esquerdo com áreas da borda da cabeça do nervo óptico de 0.88 e 0,90mm2, respectivamente (Fig. 1).

Em 2018 o paciente desenvolveu cataratas visualmente significativas com redução da acuidade visual para 6/18 bilateralmente, sem evidência de progressão da neuropatia óptica glaucomatosa. Suas pressões foram de 30 mmHg no olho esquerdo e 33 mmHg no olho direito. Uma alteração na combinação de latanoprost 0,005% e timolol 0,5% de gotas oculares resultou na redução da pressão para 15-24 mmHg bilateralmente durante a observação. A latanoprosta não foi bem tolerada (desconforto ocular) e a diminuição da visão foi associada à catarata, sem progresso glaucomatoso associado. (Fig. 2, Fig. 3):

Foi tomada uma decisão com o paciente para realizar a inserção do CyPass em conjunto com a extração da catarata. Sua refração equivalente esférica pré-operatória foi de -6,50 D em ambos os olhos, com comprimento axial de 25,2mm no olho direito e 24,9mm no esquerdo.

A paciente foi agendada para a inserção do CyPass em conjunto com a extração da catarata e inserção da lente intra-ocular do olho esquerdo (26/3/18) e do olho direito duas semanas depois (9/4/18). Não houve complicações intra ou pós-operatórias; a paciente foi iniciada com ciprofloxacina 0,3% e dexametasona 0,1% gotas de TDS e nepafenac 0,1% diariamente por três semanas e cessou a medicação para o glaucoma. Os seus medicamentos sistêmicos permaneceram inalterados. Em revisões seriadas de um dia e uma semana, a paciente alcançou uma acuidade visual melhor corrigida de 6/12 em ambos os olhos – em ambas as visitas, suas pressões intra-oculares permaneceram entre 10 e 14 mmHg bilateralmente. Na revisão de um mês, a paciente manteve uma acuidade visual melhor corrigida de 6/12 em ambos os olhos, observando pressões intraoculares de 14 mmHg à direita e 13 mmHg à esquerda.

Dois meses após a operação, os pacientes apresentaram uma aguda crise bilateral hipertensiva ocular: as pressões intraoculares medidas foram de 83 mmHg no olho direito e 56 mmHg no esquerdo. A acuidade visual melhor corrigida também foi reduzida para 6/60 no olho direito e 6/15 no esquerdo.

O exame clínico revelou edema microcístico com córnea nebulosa em ambos os olhos. Sua câmara anterior era profunda e silenciosa. A Gonioscopia demonstrou ângulos abertos e um implante CyPass bem posicionado. Não havia evidência visível de oclusão luminal em ambos os olhos. O edema microcístico e a nebulosidade eram muito leves e não impediram o exame e o exame da câmara anterior e a limpeza da mesma em 24 horas. Os achados do exame do dia seguinte foram repetidos e confirmados.

O paciente recebeu acetazolamida oral, apraclonidina 0,5% e travaprost 0,04%/timolol 0,5% de gotas. Com alteração mínima da pressão intra-ocular durante 2 h, foi submetida a uma paracentese no olho direito que reduziu a pressão intra-ocular para 11 mmHg. Ela recebeu 500mg adicionais de acetazolamida que estabilizou o olho direito para 10 mmHg e o esquerdo para 30 mmHg. Recebeu alta em travaprost 0,04%/timolol 0,5%, tartarato de brimonidina 0,2%/brinzolamida 1% e acetazolamida 250mg quatro vezes ao dia.

No decorrer de uma semana, com leituras de pressão intra-ocular dentro de 6 mmHg do acima descrito, a paciente foi desmamada a 250mg de acetazolamida diariamente. Com 1 semana de apresentação, as pressões foram medidas em 16 mmHg no olho direito e 25 mmHg no olho esquerdo com acuidade visual melhor corrigida de 6/24 e 6/15 no olho direito e esquerdo respectivamente.

Em 2 semanas de apresentação, o paciente ainda estava em uso de acetazolamida 250mg uma vez ao dia com pressões intra-oculares de 7 mmHg no olho direito e 24 mmHg no olho esquerdo com visão reduzida para 6/30 no olho direito e 6/30 no olho esquerdo. O exame clínico revelou uma câmara anterior pouco profunda e ângulos abertos. Também foi identificado um pequeno derrame coróide inferior e maculopatia hipotônica no olho direito. Acetazolamida e tartarato de brimonidina 0,2%/brinzolamida 1% foram descontinuados.

A pressão intra-ocular do paciente posteriormente estabilizou e o derrame coróide e a maculopatia hipotônica foram resolvidos. As opacificações bilaterais posteriores da câmara posterior foram identificadas no pós-operatório de 3 meses e a capsulotomia bilateral a laser YAG foi realizada no pós-operatório de 9 meses, sem complicações. Em um ano pós-apresentação, a paciente demonstrou pressões intra-oculares de 13 mmHg no olho direito e 24 mmHg no olho esquerdo, enquanto no travaprost 0,04%/timolol 0,5%. A acuidade visual melhor corrigida no olho direito foi de 6/12 bilateralmente; câmaras anteriores profundas com stents CyPass bem posicionados foram observadas ao exame bilateralmente. Testes de campo visual foram repetidos, os quais demonstraram não haver progressão de novos defeitos de campo ou progressão de glaucoma.