Histiocitose X: Características, comportamento e tratamentos como ilustrado numa série de casos | Grain of sound

DISCUSSÃO

A apresentação clínica do nosso primeiro caso é comparável a um paciente previamente descrito na literatura, que também apresentava uma HCH orbital causando proptose e edema periorbital. Neste caso, a lesão causou deslocamento globular inferior e eritema. Tais tumores demarcados e com erosão óssea nos jovens são bastante raros e merecem um trabalho diligente, seguido de intervenção rápida, já que o diagnóstico diferencial da HCH orbital inclui malignidades mesenquimais como rabdomiossarcoma, sarcoma de Ewing, sarcoma osteogênico, bem como neuroblastoma metastático. Todas estas patologias podem ser localizadas na órbita e podem apresentar-se como um inchaço facial e orbital em rápida progressão. A patologia em nosso primeiro caso foi inicialmente considerada como um abscesso crônico, também enraizado na noção de que o paciente tinha estado envolvido em um AMIU, o que pode tê-lo deixado com um corpo estranho retido. A análise intra-operatória inicial da amostra da biópsia concentrou-se no infiltrado de células polimorfonucleares observado e aparentemente corroborou a possibilidade de um abcesso subjacente, até que a imunopatologia final revelou a verdadeira patologia subjacente.

Nosso segundo caso apresentou-se de forma bastante típica com dor aguda unifocal localizada na lesão craniana. Entretanto, a idade do paciente era atípica, uma vez que a incidência de LCH new-onset em adultos é extremamente baixa. Novamente, o diagnóstico diferencial inicial desta lesão foi um tumor maligno ou infecção focal no cenário da doença predisponente, mas este último foi bastante improvável no cenário de sua baixa carga viral do HIV. Quanto às malignidades, o tumor poderia ter surgido do osso, medula óssea ou dura-máter. Uma biópsia foi justificada e deu o resultado final da LCH.

O que é preciso saber sobre a LCH?-LCH é uma doença causada pela proliferação monoclonal de células de Langerhans. O factor desencadeador que leva a esta proliferação é ainda desconhecido. Tem sido proposto que diferentes ambientes podem causar uma desregulação imunológica, com diferentes citocinas envolvidas como GM-CSF e TNF-α, o que causará uma proliferação monoclonal das células de Langerhans. A LCH tem maior incidência em pacientes com uma imunodeficiência sistêmica persistente ou transitória, como infecções virais, leucemia, linfoma ou defeito genético; assim é possível que esta imunodeficiência leve a uma desregulação imunológica.

Existem três subtipos chave de LCH: unifocal, multifocal e sistêmica. A LCH unifocal (granuloma eosinofílico) é mais comum e o osso é o tecido mais frequentemente afectado – normalmente o crânio. A HCH unifocal é mais comumente encontrada em crianças maiores e adultos e se apresenta como um tumor muito agressivo, com grandes áreas de destruição tecidual e um curso temporal mostrando rápida expansão, mas ainda carrega um excelente prognóstico devido ao seu crescimento confinado e auto-limitado. A LCH multifocal (doença de Hand-Schüller-Christian) envolve múltiplos locais e é mais comum em crianças pequenas. Por último, a LCH difusa (sistémica) (doença de Abt-Letterer-Siwe) é tipicamente encontrada em recém-nascidos e carrega um prognóstico muito fraco. Por outro lado, pode-se encontrar a CHL sistêmica em pacientes mais velhos, que também carrega um resultado significativamente pior e maiores taxas de mortalidade, quando comparada com as formas limitadas da doença. Quando a doença sistêmica causa disfunção orgânica, a mortalidade pode chegar a 50%.

CNS, o envolvimento ocorre em 20-25% dos pacientes com HCH e pode se apresentar como três tipos diferentes de síndromes. A síndrome mais comum é a diabetes insípida com déficits neuroendócrinos, causada pelo envolvimento do eixo hipotálamo-hipófise. Pode também apresentar-se como uma massa intracraniana que geralmente envolve o plexo coróide ou as meninges. E por último, pode apresentar-se como uma síndrome neurodegenerativa. Os dois principais fatores de risco para desenvolver envolvimento do SNC na HCH são lesões dos ossos da face, ou lesões da fossa craniana anterior ou medial que se expandem intracranialmente. Isto é paralelo ao nosso primeiro caso, que se apresentou como uma lesão isointensa intraorbital com profundo realce, refletindo a imagem típica de uma HCH orbital. A imagem característica da RM mostrou uma lesão isointensa à matéria cinzenta nas seqüências T1, T2 e densidade de prótons. A lesão se realçou brilhantemente na TC e RM após a administração de contraste e foi ávida em estudos de medicina nuclear.

Existem diferentes formas de tratamento da HCH unifocal e houve quatro abordagens descritas na literatura. Primeira opção, não oferecer nenhum tratamento, pois em alguns granulomas eosinófilos tem sido relatado crescimento autolimitado, assim como a regressão espontânea. Consideramos esta opção de manejo como bastante arriscada, pois sentimos que uma biópsia é necessária para descartar outro diagnóstico diferencial de preocupação. A segunda opção é tentar pelo menos uma ressecção parcial ou realizar uma biópsia excisional completa da lesão. Em ambos os nossos pacientes, tal ressecção foi realizada e ambos estão indo bem, sem recorrência aos 24 meses. A terceira opção é uma biópsia, seguida de baixa dose de radiação da lesão, geralmente com 6-10 Gy, com uma taxa de controle local de aproximadamente 80%. A radioterapia foi recomendada para completar o tratamento em nosso primeiro paciente, uma vez que ele tinha extensa doença erodindo a base do crânio com margens não-distintas e provável doença residual pós-operatória com envolvimento microscópico dos tecidos moles adjacentes. Um protocolo de radiação estabelecido de 26 Gy fracionado em 13 sessões foi instituído e bem tolerado. Quarta opção, o granuloma eosinofílico unifocal também pode ser tratado com corticosteróides intralesionais, geralmente metilprednisolona 30-125 mg para limitar a imunorresposta, seguido por imagens seqüenciais. Mas para nossos casos, envolvendo estruturas ósseas, esta não foi uma opção válida.

Finalmente, a quimioterapia sistêmica pode ser indicada quando a HLC progride sistemicamente ou é recorrente. Um agente popular é a 2-clorodeoxiadenosina (2-CdA), uma adenosina-análogo resistente à desaminação, que pode bloquear a proliferação celular em histiócitos e eosinófilos. Um estudo recente demonstrou a eficácia da 2-CdA em crianças com LCH recorrente. As recidivas são mais comuns quando a doença é multifocal do que em pacientes que apresentam a doença confinada a um ponto focal solitário. No entanto, tem havido relatos de tumores unifocais recorrentes. O plano de tratamento para um tumor unifocal recorrente deve incluir a consideração de tratamento sistêmico em vez de ou em adição à radioterapia ou ressecção cirúrgica, uma vez que tais pacientes devem ser tratados de forma mais agressiva. Embora as recidivas tumorais tipicamente ocorram dentro de 2 anos após o diagnóstico primário, foram feitos relatos de tumores de HLC recorrentes até 16 anos depois, o que nos aconselha a acompanhar esses pacientes a longo prazo com imagens em série.