Gravidez heterotópica: Um diagnóstico que devemos suspeitar mais frequentemente | Grain of sound
Gravidez heterotópica espontânea é uma condição clínica rara e potencialmente perigosa na qual a gravidez intra-uterina (IU) e a gravidez extra-uterina ocorrem ao mesmo tempo. Pode ser uma condição de risco de vida e pode ser facilmente negligenciada, com o diagnóstico sendo ignorado. Um alto índice de suspeita é necessário em mulheres com fatores de risco para uma gravidez ectópica e em mulheres de baixo risco com uma gestação UI que têm fluido livre com ou sem massa anexial ou naquelas que apresentam dor e choque abdominal agudo. O componente ectópico é geralmente tratado cirurgicamente e espera-se que a UI continue normalmente.
Uma mulher de 28 anos de idade, grávida III Para II, foi admitida no departamento de emergência com 10 semanas de amenorréia, com dor abdominal aguda, dispnéia e hipotensão. Ela não teve sangramento vaginal. A gravidez atual ocorreu de forma espontânea. Esta foi uma concepção espontânea sem tratamento de fertilidade prévio e ela não usou nenhuma contracepção. Sua história médica não sugeria nenhum histórico de doença inflamatória pélvica, abortos, infertilidade ou cirurgia abdominal ou trauma. O exame físico revelou uma mulher consciente com conjuntivos descoloridos e palidez cutânea, tensão arterial sistólica de 70 mmHg, falta de ar, sudorese profusa e taquicardia, com uma pulsação fraca e rápida de 130 batimentos por minuto. O exame do abdômen sugere um abdômen agudo, com sensibilidade severa, de guarda e rigidez. Os dados laboratoriais de admissão mostraram um hemograma de 7900 elementos/mm3, hematócrito de 18% e concentração sérica de hemoglobina de 9,1 g/dl, com nível normal de plaquetas sanguíneas (390.000/mm3), uréia de 0,45 g/L e creatinina de 10 mg/L. Os dados laboratoriais de hemostasia, química e lipase sérica estavam dentro dos limites de normalidade. A paciente foi admitida na unidade de terapia intensiva (UTI) com uma rápida avaliação das vias aéreas, respiração e circulação. Ela foi provida por uma linha venosa central (cateter central inserido perifericamente) e a reanimação inicial foi iniciada por soro fisiológico e soluções cristalóides convencionais. Após estabilidade hemodinâmica, foi realizada uma ultrassonografia abdominal (US), que demonstrou fluido intraperitoneal livre e uma gestação UI de aspecto normal com um saco de 33,79 mm de diâmetro e um CCN de 28 mm, com freqüência cardíaca fetal positiva consistente com uma idade fetal de aproximadamente 10 semanas e 2 dias de amenorréia. Estes achados norte-americanos (gravidez UI disponível com líquido intraperitoneal livre) em uma paciente hipovolêmica sem histórico de trauma nos fez pensar na presença de uma possível gravidez ectópica concomitante que não apareceu na ultrassonografia de emergência à beira do leito. Além disso, a paciente tornou-se extremamente hipotensa com um aumento associado da circunferência abdominal. Este episódio de hipotensão foi minimamente responsivo à reanimação com fluidos. Um hemograma confirmou uma diminuição aguda do hematócrito. Era indispensável deslocar a paciente para a sala de cirurgia para uma cirurgia de emergência para controlar a origem do sangramento. Uma laparotomia exploratória de emergência foi realizada sob anestesia geral através de uma incisão subumbilical, levando ao achado de uma gravidez heterotópica rompida. 1,5 L de sangue foi evacuado da cavidade peritoneal livre. Houve também uma gravidez tubária ectópica esquerda de 3-4 cm. Ambos os ovários pareciam normais. Foi realizada uma salpingectomia total à esquerda com remoção do hemoperitôneo e lavagem peritoneal. A paciente foi transfundida com 8 unidades de sangue durante e após a cirurgia. O pós-operatório foi sem intercorrências. Histologia da peça da salpingectomia confirmou vilosidades coriônicas sugestivas de uma gravidez ectópica. Foi realizada ultra-sonografia abdominal no 1º dia pós-operatório, que revelou uma gravidez UI viável. A paciente recuperou-se sem intercorrências e teve alta hospitalar em 4 dias. A gestação UI prosseguiu sem complicações. Esta gravidez é atualmente estimada em 6 meses, com controles satisfatórios de ultra-som, e a paciente está livre de quaisquer sintomas.
Ultrasonografia mostrando fluido intraperitoneal livre e uma gestação intra-uterina de aparência normal com freqüência cardíaca fetal positiva, consistente com uma idade fetal de aproximadamente 10 semanas de amenorréia
Pesqueleto de salpingectomia
Gravidez heterotópica é definida como a presença de múltiplas gestações, estando uma presente na cavidade uterina e a outra fora do útero, normalmente na trompa de Falópio e, invulgarmente, no colo do útero ou no ovário. Foi relatada pela primeira vez em 1708 como um achado da autópsia. Em ciclos naturais de concepção, a gravidez heterotópica é um evento raro, ocorrendo em <1/30.000 gestações. Ocorre em cerca de 0,08% de todas as gestações. Com técnicas de reprodução assistida, no entanto, esta incidência aumenta para entre 1/100 e 1/500. Ocorre em 5% das gestações realizadas após a fertilização in vitro. Também tem sido relatada a gravidez espontânea heterotópica tríplice, com dois sacos vitelinos vistos em um tubo. Em outro caso, uma gravidez ectópica em cada trompa com uma única gestação UI foi relatada. As gestações heterotópicas são geralmente diagnosticadas de 5 a 34 semanas de gestação. Tal et al. relataram que 70% das gestações heterotópicas foram diagnosticadas entre 5 e 8 semanas de gestação, 20% entre 9 e 10 semanas e apenas 10% após a 11ª semana. Nosso caso foi diagnosticado com 11 semanas, quando a gravidez ectópica foi rompida. O diagnóstico precoce da gravidez heterotópica é muitas vezes difícil porque faltam os sintomas clínicos. Normalmente, predominam os sinais de gravidez extra-uterina. Quatro sinais e sintomas comuns, dor abdominal, massa anexial, irritação peritoneal e útero aumentado, foram definidos na literatura. Dor abdominal foi relatada em 83% e choque hipovolêmico com sensibilidade abdominal, que é o caso de nossa paciente, foi relatada em 13% das gestações heterotópicas. Além disso, metade das pacientes não se queixou de sangramento vaginal em outra publicação. Ocorre sangramento vaginal, porém pode ser retrógrado da gravidez ectópica, devido ao endométrio intacto da gravidez IU. Os recentes avanços na ultrassonografia transvaginal (TVS) ajudaram no diagnóstico precoce da gravidez heterotrópica. A US, especialmente a ecografia transvaginal, provou ser uma ferramenta inestimável no diagnóstico desta condição. No entanto, a sensibilidade da TVS no diagnóstico da gravidez heterotrópica é de apenas 56% na 5-6 semanas. No TVS do útero, a imagem típica de uma gravidez heterotópica é a presença de uma gestação IU coexistindo com uma gravidez ectópica cornual contendo um embrião. Um estudo retrospectivo das imagens ultra-sonográficas revelou que um anel tubular (uma massa ad anexa com uma borda de tecido ecogênico concêntrico, um saco gestacional, circundando um centro vazio hipoecóico) estava presente em 68% das gestações ectópicas nas quais a trompa não havia rompido. Se a gravidez é <6 semanas, o diagnóstico é a presença de uma actividade cardíaca. Às vezes, mesmo com TVS, o saco anexial pode ser confundido com um corpo lúteo hemorrágico ou cisto ovariano, especialmente em ovários hiperestimulados. Uma gravidez heterotrópica passa despercebida na presença de uma gravidez IU. Portanto, se os níveis de beta-hCG (gonadotropina coriónica humana) são mais elevados para o período de gestação com uma gravidez IU, deve-se procurar uma gravidez tubária coexistente. Algumas vezes, não há achados ad anexos conclusivos e o diagnóstico de gravidez ectópica pode ser baseado em outras características ultra-sônicas, como hematoperitônio, hematosalpinx e fluido livre no peritônio ou na pélvis; por exemplo, na bolsa de Douglas. No nosso caso, os sinais e sintomas de peritonismo e choque resultaram de sangramento interno secundário à ruptura da gravidez tubária ectópica. Por vezes, a identificação de uma gravidez IU pode desviar a atenção da possibilidade de uma gravidez ectópica concomitante. No entanto, mesmo que suspeitemos da sua existência, a sua identificação nos EUA é normalmente muito mais difícil com a presença de um grande hemoperitoneu. No caso de uma gravidez IU com dor abdominal inferior aguda, a possibilidade de uma gravidez heterotópica deve ser considerada. Esta condição é muito rara em um ciclo natural. Entretanto, com o uso crescente de técnicas de concepção assistida, os médicos devem estar atentos ao fato de que a confirmação de uma gravidez UI ou ectópica clinicamente ou por ultra-som não exclui uma gravidez ectópica ou UI coexistente, respectivamente. Após o diagnóstico, o componente ectópico em caso de ruptura é sempre tratado cirurgicamente e espera-se que a gravidez UI continue normalmente. Caso a gravidez ectópica tenha sido detectada precocemente e não tenha sido interrompida, as opções de tratamento incluem o manejo expectante com aspiração e instalação de cloreto de potássio ou prostaglandina no saco gestacional. O metotrexato sistêmico (MTX) ou injeção local de MTX não pode ser usado em uma gravidez heterotópica devido à sua toxicidade, embora alguns autores tenham usado a instilação de uma pequena dose. A abordagem laparoscópica é tecnicamente viável para ambos os casos sem perturbar o curso de uma gravidez IU.
Imagem de uma sonografia transvaginal do útero (secção transversal) mostrando uma gestação intra-uterina (seta preta) coexistindo com uma gravidez ectópica cornual (*) com um saco de 25 mm de diâmetro, contendo um embrião com um comprimento de alcatra de 13 mm
Ultrasonografia demonstrando fluido livre adjacente ao rim, consistente com uma grande quantidade de hemoperitôneo em uma paciente com ruptura da gravidez ectópica
Em resumo, Os médicos devem estar atentos ao facto de a confirmação clínica de uma gravidez IU ou por ultra-som não excluir a coexistência de uma gravidez ectópica que deve ser sistematicamente suspeita em qualquer mulher que apresente dor abdominal com choque hipovolémico durante a gravidez.
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