Hepatic hydrothorax: Uma atualização e revisão da literatura | Grain of sound

Tratamento do refratário HH

Ocorre HH refratário sob perturbação significativa da excreção de Na+ (< 10 mEq/d); portanto, as medidas destinadas ao tratamento da ascite não podem eliminá-la.

Farmacoterapia: Apesar da ausência de farmacoterapia específica para a HH refratária, é possível o uso de drogas recomendadas para o tratamento da hipertensão portal. Uma das publicações demonstrou os bons efeitos do octreotídeo, um análogo sintético da somatostatina, prescrito após o uso ineficaz de diuréticos com dieta pobre em sódio, pleurodese e DICAS. Foi infundido intravenoso na dose de 25 μg/h no primeiro dia, 50 μg/h no segundo dia, e 100 μg/h nos cinco dias seguintes. Depois foi injectado por via subcutânea. A quantidade de líquido na cavidade pleural diminuiu após o quinto dia. Durante um período de observação de seis meses, não houve recidiva de HH. O efeito positivo do octreotídeo pode ser explicado pela sua capacidade de suprimir a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona induzida pelos diuréticos, bem como de aumentar a excreção de Na+ e água.

Em outro caso, um resultado positivo foi alcançado após um curso de cinco dias de terapia com terlipressina em combinação com infusões de albumina administradas a um paciente com LC descompensada que tinha síndrome hepatorrenal tipo 1 junto com HH.

Toracentese terapêutica: A toracocentese repetida é o procedimento de rotina para remover líquido do espaço pleural na HH refratária. Este procedimento é relativamente seguro mesmo em pacientes com risco aumentado de sangramento. Entretanto, é importante ter em mente a possibilidade de complicações associadas a ele, tais como pneumotórax, empiema pleural, infecção purulenta dos tecidos moles da parede torácica, embolia aérea, entre outras. Além disso, a toracocentese de grande volume, necessária em vários casos, pode aumentar a permeabilidade microvascular e causar edema pulmonar de reexpansão. Ocorre devido à reação inflamatória acompanhada pela produção de espécies reativas de oxigênio e radicais superóxidos em resposta à rápida expansão do pulmão inicialmente colapsado. Os principais mediadores da inflamação nesta situação patológica podem ser a interleucina 8, o leucotrieno B4, o quimiotrieno monócito e fator ativador, o fator de necrose tumoral α, e a interleucina 1 β com a participação da via de sinalização Rho/ROCK. Outro fator possível é um aumento da pressão hidrostática nos vasos sanguíneos pulmonares levando a um vazamento de plasma para o espaço intersticial.

Para evitar a reexpansão do edema pulmonar, é considerado conveniente remover apenas um litro de transudato de cada vez. Entretanto, um estudo de Feller-Kopman et al, que incluiu 185 pacientes submetidos a toracocentese de grande volume (de 1 a mais de 3 L), não encontrou sinais clínicos e radiológicos de edema pulmonar de reexpansão em muitos deles, e o aparecimento desta complicação não dependeu da quantidade de líquido removido, da pressão pleural e da elasticidade pleural. Os autores propuseram a revisão das recomendações para limitar o volume da toracocentese e assumiram que ela só deveria ser interrompida se houvesse sensações desagradáveis no tórax ou uma diminuição da pressão pleural para menos de -20 mmH2O no final da exalação.

Drenagem da cavidade pleural: A instalação de drenos tubulares na cavidade pleural para aspiração prolongada do conteúdo é indesejável no HH refratário. Em primeiro lugar, está repleto do desenvolvimento de pneumotórax e empiema pleural. Segundo, uma grande perda de líquido pode levar a disfunção renal e desequilíbrio eletrolítico. Em conjunto, agravam significativamente o prognóstico da doença e aumentam o risco de morte.

Neste aspecto, cateteres como “Pigtail” ou Pleurx® parecem mais seguros. Assim, o uso do primeiro foi bem sucedido em 48 dos 60 pacientes com HH refratária. As complicações mais significativas foram a oclusão (3,3%) dos cateteres e a dor ao redor de sua localização (20%). O sistema de drenagem Pleurx® apresentou bons resultados em cinco dos oito pacientes, que o tiveram instalado como “ponte” antes do TIPS ou transplante hepático. O empiema pleural desenvolveu-se em dois pacientes, o que exigiu a remoção do cateter em um caso. Como esses cateteres não são amplamente utilizados, não é possível determinar sua conveniência para o tratamento do HH refratário, sendo necessárias mais pesquisas para conclusões finais.

Pleurodese: A pleurodese pode servir como método de tratamento para a HH refratária em caso de toracocentese repetida sem sucesso. Na maioria das publicações dedicadas a este problema, ele foi criado usando substâncias químicas agindo sobre a pleura visceral e parietal e causando a sua inflamação asséptica e adesão. Agentes irritantes foram injetados na cavidade pleural através da cânula ou durante a toracoscopia terapêutica. Os químicos mais utilizados foram talco, tetraciclina, doxiciclina, bleomicina, povidona-iodo e picibanil (OK-432) com ou sem minociclina.

É melhor realizar pleurodese química após a remoção do líquido ascítico e transudar da cavidade pleural. Além disso, alguns autores propõem combiná-la com pressão positiva constante nas vias aéreas, o que diminui a pressão negativa na cavidade pleural. Ele impede que o líquido ascítico se mova para lá e o deixa seco por um período maior.

Num estudo prospectivo, que incluiu 56 pacientes com HH refratário, 20 mL de uma solução aquosa de iodo povidônio a 10% foram administrados através de uma cânula inserida na cavidade pleural sob controle ultrassonográfico. Este procedimento foi eficaz em 71,4% dos casos e a taxa de sucesso foi de 66,7% em derrame maciço e 80% em derrame moderado. Vinte e oito pacientes tiveram que se submeter a um procedimento repetido após uma semana devido a recidiva de HH refratária, dos quais 12 foram bem sucedidos. Resultados semelhantes foram obtidos em outro estudo prospectivo após a administração de 1 g de doxiciclina diluída em 100 mL de soro fisiológico.

Em um ensaio clínico randomizado, Helmy et al avaliaram a eficácia da pleurodese química realizada em 20 pacientes durante a toracoscopia terapêutica sem vídeo-assistência. Para este fim, os autores utilizaram solução aquosa de iodo povidona a 10% (10 mL) em 8 casos, doxiciclina (1 g) em 6 casos e talco (2-3 g) em 6 casos. Todas as drogas foram diluídas em 50 mL de soro fisiológico. A observação durou três meses e apresentou bons resultados em 15 pacientes (75%): em 7 quando se utilizou o iodo povidona (87,5%), em 4 de 6 do grupo doxiciclina e em 4 de 6 do grupo talco (66,7%). Após a introdução da suspensão do talco, um óbito foi devido ao desenvolvimento do coma hepático como resultado da progressão do LC.

A introdução da cirurgia toracoscópica vídeo-assistida (VATS) ampliou as opções de tratamento para pacientes com HH refratária. Isto permite realizar não só uma pleurodese química, mas também uma pleurodese combinada com efeitos químicos, mecânicos e térmicos sobre a pleura, a coagulação do plasma de argônio e o fechamento de defeitos diafragmáticos com cola de fibrina, sutura ou materiais sintéticos.

Numa revisão sistemática com meta-análise, Hou et al. avaliaram a eficácia e segurança da pleurodese realizada por diferentes métodos que incluíram vários fármacos, assim como o fechamento de defeitos diafragmáticos com cola de fibrina e sua sutura durante a VATS em pacientes com HH refratária. Foram resumidos os resultados de 20 observações clínicas e 13 séries de casos, incluindo 26 e 180 pessoas, respectivamente.

Em observações clínicas, a gravidade da disfunção hepática foi indicada em 10 pacientes, 3 dos quais tinham Child-Turcotte-Pugh (CTP) classe B (30%), e 7 dos quais tinham CTP classe C (70%). Dos 26 pacientes, a pleurodese química durante uma toracoscopia terapêutica sem videoassistência foi realizada em 12 casos (46,2%), e com VATS (19,2%) em 5 pacientes. Os autores utilizaram principalmente talco na dose de 2-2,5 g (12/26, 46,2%) e OK-432 na dose de 10 KE (7/26, 26,9%). O procedimento foi realizado uma vez em 19 pacientes (73,1%), duas vezes em dois pacientes (7,7%), e três vezes em um paciente (3,9%). Faltou informação sobre o número de operações em 4 casos (15,3%).

Pleurodese química foi eficaz em 17 pacientes (65,4%). Outros métodos foram aplicados com sucesso em 4 pacientes do grupo com resultados negativos. Um resultado fatal foi associado com sangramento do trato gastrintestinal superior e insuficiência hepática.

Nesta série de casos, a gravidade da disfunção hepática foi indicada em 113 pacientes, dois dos quais tinham CTP classe A (1,8%), 37 dos quais tinham CTP classe B (32,7%) e 74 dos quais tinham CTP classe C (65,5%). A pleurodese durante a toracoscopia terapêutica sem videoassistência foi realizada em 54 pacientes (30%), e durante o VATS em 126 (70%). Os agentes de impacto químico sobre a pleura foram principalmente talco na dose de 2-2,5 g (115/180, 63,9%) e OK-432 na dose de 10 KE em combinação com minociclina ou sem ela (19/180, 10,6%). Nove pacientes (5%) foram submetidos a pleurodese mecânica (abrasão pleural, eletrocauterização), que foi suplementada com talco aplicado na superfície pleural em 8 casos (4,4%). A pleurodese foi combinada com o fechamento de defeitos diafragmáticos, utilizando cola de fibrina ou sutura em 26 pacientes (20,6%) durante o VATS. Não foram necessárias mais de duas sessões de pleurodese para obter um resultado positivo, e apenas um procedimento foi necessário em 80%-100% dos casos. A taxa de resposta completa após a pleurodese foi de 72% (IC95%: 65%-79%).

A eficácia da pleurodese realizada com diferentes métodos foi avaliada usando metanálises de seis e dois estudos, incluindo 90 e 16 pacientes, respectivamente. Eles mostraram que a taxa de resposta completa foi de 78% (IC95%: 68%-87%) na realização de toracoscopia terapêutica sem videoassistência e 84% (IC95%: 64%-97%) na utilização de VATS.

Análiseseta de 7 e 2 estudos, incluindo 114 e 19 pacientes respectivamente, foram realizadas para avaliar a eficácia da pleurodese obtida com o uso de vários medicamentos. Eles mostraram que a taxa de resposta completa foi de 71% (IC95%: 63%-79%) no uso de talco e 93% (IC95%: 78%-100%) no uso de OK-432 com ou sem minociclina.

Uma meta-análise de 6 estudos, incluindo 63 pacientes, mostrou que a taxa de complicações completa foi de 82% (IC95%: 66%-94%). Incluiram temperatura subfebril (47,6%), insuficiência renal (17,5%), pneumotórax (15,9%), encefalopatia hepática (11,1%), pneumonia (9,5%), insuficiência hepática (9,5%), empiema pleural (6,4%), fístulas pleuro-cutâneas (4,8%), sepse (3.2%), sangramento intra-operatório (1,6%) e sangramento gastrointestinal superior (1,6%).

Por isso, os dados apresentados sugerem que apesar de uma grande porcentagem de complicações, a pleurodese pode ser um método promissor no tratamento da HH refratária. Estudos randomizados controlados com meta-análise são necessários para confirmar isso.

Reparação toracoscópica de malhas dos defeitos diafragmáticos: Huang et al publicaram os resultados do reforço toracoscópico com malha de Mersilene para reparo de defeitos diafragmáticos em 63 pacientes com HH refratário (CTP classe A – 12, B – 36, C – 15), que em 16 casos foi combinado com sua sutura. O período médio de observação foi de 20,5 mo. Dos 4 pacientes que tiveram recidiva da doença, o derrame pleural foi eliminado por toracocentese (> 3 vezes) em 3 pacientes, e uma segunda operação foi necessária em 1 paciente. As taxas de mortalidade em 30-d e 3-mm foram de 9,5% e 25,4% respectivamente, e suas principais razões foram choque séptico (37,5%), lesão renal aguda (25%) e sangramento gastrointestinal (25%). Os autores concluíram que o método é eficaz em pacientes de baixo risco com manejo pós-operatório adequado. Em sua opinião, os fatores mais significativos que pioram o prognóstico são a gravidade pré-operatória da disfunção hepática e renal avaliada de acordo com os critérios do Model for End-Stage Liver Disease (MELD) e Acute Kidney Injury Network (AKIN).

ТIPS: Em um dos poucos artigos dedicados ao uso de DICAS na HH refratária, Ditah et al forneceram uma revisão sistemática e uma meta-análise cumulativa de 6 estudos retrospectivos envolvendo um total de 198 pacientes portadores de HH (CTP classe A – 2, B – 82, C – 114). A TIPS eliminou com sucesso os sintomas da HH refratária em 73% dos casos. As taxas de mortalidade precoce (45-d) e de 1 ano foram de 18% e 50% respectivamente, sendo a idade avançada (> 60-65 anos), a gravidade inicial da doença hepática (CTP classe C, MELD ≥ 15) e o aumento do nível de creatinina e da ineficiência das TIPS. A encefalopatia hepática associada ocorreu em cerca de 12% de todos os casos, e com menor freqüência quando foram utilizados stents de politetrafluoroetileno expandido. Os dados obtidos pelos autores se correlacionaram bem com os resultados das TIPS em outras complicações da hipertensão portal.

Desvio peritoneovenoso e pleurovenoso: O shunting pleurovenoso é uma operação cirúrgica descrita em 1975 para o tratamento de derrame pleural maligno. É raramente utilizada em HH refratária, e as publicações dedicadas a ela são apresentadas principalmente como observações clínicas e uma série de casos. Em um deles, Artemiou et al realizaram-na em seis pacientes e demonstraram que todas as shunts eram transitáveis durante 1-40 mo e ninguém precisava de uma punção pleural para remover o transudado. Entretanto, ainda é muito cedo para discutir as perspectivas de shunts pleurovenosos em HH refratário devido ao pequeno tamanho da amostra.

Transplante hepático: Como a maioria dos pacientes com HH tem um estágio terminal de LC, eles são candidatos potenciais para o transplante ortotópico do fígado. No estudo de Xiol et al., foi realizado em 28 pacientes com HH (CTP classe B – 9, C – 19) sem TIPS prévias ou drenagem da cavidade pleural. A HH foi refratária em 5 casos e combinada com ascite em 26 casos. Onze pacientes tiveram episódios de empiema pleural bacteriano espontâneo. A HH foi resolvida em todos os pacientes transplantados durante três meses. Em um resultado letal, a sobrevida média foi de 114 mo.

Sersté et al. compararam os resultados do transplante hepático ortotópico sem TIPS previamente realizadas em três grupos de pacientes no estágio terminal do LC: com HH refratária, ascite tensa sem HH, e sem qualquer uma dessas complicações. Os pacientes com HH não necessitaram de toracocentese terapêutica após o transplante. Não houve diferenças significativas na duração da ventilação pulmonar mecânica, no tempo de permanência em unidade de terapia intensiva e hospitalar, bem como na freqüência de complicações sépticas e letalidade pós-operatória precoce. A taxa de sobrevida de um ano foi semelhante.