Hemopericárdio e Tamponamento Cardíaco em Paciente com Relação Normalizada Internacional Elevada | Grain of sound

DISCUSSÃO

Neste relato, descrevemos um caso raro de tamponamento cardíaco causado por hemopericárdio em um paciente com RNI acentuadamente elevado, apresentando-se ao DE como síncope. Hong et al.6 descreveram o caso de um homem de 70 anos de idade, em uso de warfarina para troca da valva mitral, apresentando à DE com tamponamento cardíaco. O RNI do paciente era de 7,5, e pericardiocentese e pericardiotomia urgentes resultaram na drenagem de 1.300 ml de sangue pericárdico. Katis7 relatou um caso de hemopericárdio em um paciente em terapia com varfarina para embolia pulmonar, sendo o hemopericárdio inicialmente diagnosticado pela tomografia computadorizada do tórax. Neste caso, o RNI inicial do paciente era de 3,5, e o paciente estava hemodinamicamente estável na apresentação (pressão arterial 150/80 mm Hg), com ecocardiograma à beira do leito confirmando posteriormente a presença de grande derrame pericárdico e inversão atrial direita com colapso diastólico do ventrículo direito (sugestivo de tamponamento cardíaco). Finalmente, Lee et al.8 descreveram o caso de um homem de 67 anos de idade recebendo terapia com varfarina para insuficiência basilar vertebral com hemopericárdio, tempo elevado de protrombina e ecocardiograma transtorácico-evidência de tamponamento cardíaco. Estes casos demonstram que a sobre-anticoagulação com warfarina pode contribuir para certas complicações, incluindo o hemopericárdio. Para nosso conhecimento, nosso caso é o primeiro relato de tamponamento cardíaco por hemopericárdio em um paciente em uso de warfarina para fibrilação atrial sem história de cirurgia cardíaca, com o derrame pericárdico resultante inicialmente diagnosticado por ultra-som de DE à beira do leito.

Tamponamento cardíaco é uma verdadeira emergência que ocorre quando o acúmulo de líquido dentro do pericárdio faz com que a pressão intrapericárdica ultrapasse a pressão diastólica da câmara cardíaca, impedindo o enchimento cardíaco.9 Três fatores determinam a acuidade da apresentação clínica: volume de líquido, taxa de acúmulo de líquido e complacência pericárdica. Se o fluido se acumula rapidamente ou se o pericárdio é patologicamente rígido, então quantidades relativamente pequenas de fluido podem resultar em elevações marcadas na pressão.9 O hemopericárdio de rápida evolução (200 a 300 ml) tem maior probabilidade de causar morte por tamponamento cardíaco do que a lenta evolução do acúmulo de fluido pericárdico (500 a 2000 ml), este último permitindo acomodação de maiores volumes devido à distensão gradual do saco pericárdico.10 O volume normal de fluido pericárdico (30 a 50 ml) reflete um equilíbrio entre produção e reabsorção.10

Os sintomas de tamponamento incluem, mas não estão limitados à dispnéia, taquipnéia e fadiga, enquanto os sinais comuns incluem taquicardia, distensão venosa jugular, precórdio tranquilo, hipotensão e paradoxo de pulsos (queda inspiratória da pressão arterial sistólica de 10% ou 10 mm Hg).9,11 Embora uma fricção pericárdica normalmente desapareça quando um derrame se desenvolve, uma fricção causada por fricção pericárdio-pleural ainda pode estar presente e é tipicamente melhor ouvida na inspiração.9 O sinal de Kussmal, um aumento paradoxal do pulso venoso jugular com inspiração, também pode ser visto, mas não é específico para tamponamento, pois também está presente em casos de pericardite constritiva, cardiomiopatia restritiva e infarto do ventrículo direito.11 Uma maneira relativamente fácil de detectar o paradoxo do pulso à beira do leito é ver se a amplitude da onda do oxímetro de pulso diminui com a inspiração.12

Radiografias de tórax e ECGs não podem ser confiáveis para fazer o diagnóstico de tamponamento cardíaco, pois os achados não são específicos ou podem até não existir.13 A radiografia de tórax pode demonstrar cardiomegalia ou uma silhueta cardíaca em forma de garrafa de água. Eletrocardiogramas em tamponamento cardíaco podem mostrar complexos QRS de baixa amplitude significando baixa voltagem, ou em até 10-20% dos casos podem revelar o achado mais específico de alternância elétrica causada pelo “balanço” do coração oscilante no saco pericárdico flutuante.13

O ecocardiograma é o método diagnóstico primário para detecção inicial de derrame pericárdico, podendo ser realizado rapidamente à beira do leito por EP.14,15 O líquido pericárdico primeiro se acumula posteriormente ao coração, quando o paciente é examinado na posição supina.13 À medida que o derrame aumenta, ele se estende lateralmente e com grandes derrames o espaço livre de ecos se expande para circundar todo o coração. O tamanho do derrame pode ser classificado como pequeno (espaço livre de ecos em diástole <10 mm, correspondendo a aproximadamente 300 ml), moderado (10-20 mm, correspondendo a 500 ml) e grande (>20 mm, correspondendo a >700 ml).16 Quando a capacidade do pericárdio de esticar é excedida pelo acúmulo rápido ou maciço de fluido, qualquer fluido adicional faz com que a pressão dentro do saco pericárdico aumente. Quando a pressão intrapericárdica crescente excede a pressão intracardíaca, o gradiente de pressão transmural positiva comprime a câmara ou câmaras cardíacas adjacentes.14 A inversão atrial direita (durante a sístole ventricular, enquanto o átrio está relaxado) é geralmente um sinal precoce de compressão, seguida de compressão diastólica da via de saída do ventrículo direito.

Não há terapia médica eficaz para tamponamento cardíaco; entretanto, fluidos intravenosos podem ser de benefício transitório se o paciente estiver hipovolêmico.9 Os agentes inotrópicos não contribuem para a estimulação adrenérgica endógena intensa, pois a freqüência cardíaca e a contratilidade cardíaca já estarão no máximo.9 Se o paciente estiver instável, é necessário alívio imediato do tamponamento por aspiração subxifóide percutânea. Este procedimento, que tem sido estudado com a técnica de drenagem percutânea do cateter pericárdico (PCD) na DE para pacientes com hemopericárdio não-traumático17, utiliza uma agulha de 8 cm, calibre 18, inserida entre o processo xifóide e a margem costal esquerda, apontada para o ombro esquerdo sob orientação ultra-sonográfica. Quando o saco pericárdico é inserido, um fio-guia é avançado através da agulha, seguido por um cateter de pericárdio francês de 8,5.17. Em pacientes hemodinamicamente estáveis, a pericardiocentese guiada por ecocardiograma ou pericardiocentese realizada no laboratório de cateterismo cardíaco sob fluoroscopia é o tratamento de escolha.9,11 Um cateter é geralmente deixado no pericárdio para continuar drenando qualquer derrame recorrente. A drenagem cirúrgica empregando uma janela subxifóide ou uma toracotomia aberta também é uma opção.

Vitamina K e plasma fresco congelado são agentes úteis na reversão de um INR supraterapêutico em pacientes que têm sangramento ativo ou requerem procedimentos invasivos. O uso de vitamina K em pacientes com sobre-anticoagulação da varfarina diminui a RNI excessivamente elevada mais rapidamente do que a retenção da varfarina sozinha. Como a administração de vitamina K pela via intravenosa pode ser complicada por reações anafilactóides, e pela via subcutânea por reações cutâneas, a administração oral é preferível.18 Uma dose de 1-2,5 mg de vitamina K por via oral reduz a faixa de INR de 5,0-9,0 para 2,0-5,0 dentro de 24-48 horas, enquanto para uma INR>10,0, uma dose de 5 mg pode ser mais apropriada.18 A dose usual de plasma fresco congelado para reversão de uma INR elevada é de 15 mL/kg (aproximadamente 3-4 unidades de plasma no adulto de tamanho médio).19 Os potenciais inconvenientes para o uso de plasma fresco congelado incluem período prolongado para descongelar e administrar, maior risco de sobrecarga de volume e um portador potencial de agentes infecciosos.19

Uma faceta complicada do manejo do tamponamento cardíaco envolve o tempo de pericardiocentese.20 No nosso caso, o paciente era suficientemente estável para permitir a reversão da coagulopatia com plasma fresco congelado e vitamina K antes da pericardiocentese. Mas se o paciente tivesse se descompensado mais rapidamente na DE, pode ter sido necessária uma pericardiocentese emergente, com o risco de sangramento associado devido à RNI acentuadamente elevada. Embora só existam relatos anedóticos sobre o uso de concentrados de fator VII recombinante e complexo de protrombina (PCC) para reverter rapidamente a coagulopatia no quadro de hemorragia potencialmente fatal, o uso destes novos agentes poderia ter sido considerado no cenário descrito acima.21,22