Válvula de Heimlich e pneumotórax | Grain of sound
A primeira introduzida em 1965, a válvula de Heimlich flutter é um dispositivo portátil unidirecional que foi projetado para uso como um procedimento de drenagem, a fim de evitar a necessidade de aspiração intrapleural após toracotomia (1). O inventor da válvula foi Henry Heimlich, um cirurgião torácico americano que também descreveu pela primeira vez a manobra de Heimlich. Logo, tornou-se muito popular no tratamento ambulatorial de pacientes com vazamento de ar prolongado por várias causas (2), e também tem sido utilizada no tratamento de emergência de pneumotórax em frentes de batalha (3).
Como já mencionado, é uma válvula de via única, impedindo assim que o ar evacuado volte para a cavidade torácica ao longo do tubo torácico anexo. A válvula é feita de uma caixa de plástico com uma manga de borracha no interior. Possui dois bicos, o de entrada que permite a passagem do ar na válvula através do tubo de drenagem torácica acoplado a ela, e o de saída que permite a passagem do ar para o ambiente ou para um dispositivo coletor durante a expiração. A manga de borracha é fixada ao bocal de entrada de tal forma que, durante a inalação, fecha, impedindo assim que o ar seja aspirado, através da válvula, para a cavidade pleural (Figura 1). A extremidade livre da manga de borracha é comprimida, de modo a que os dois lados permaneçam em contacto um com o outro, de modo a alcançar esta função. Quando o ar passa através do bocal de entrada da manga de borracha, este último abre-se permitindo que o ar escape durante a expiração. Mas durante a inalação a extremidade livre permanece fechada, devido à sua compressão, impedindo que o ar seja sugado de volta para a cavidade torácica. Desta forma, o pneumotórax é evacuado em segurança. Pelo mesmo mecanismo, a válvula de flutter de Heimlich também pode facilitar a evacuação do fluido. O bocal de entrada é firmemente fixado a uma extremidade de um tubo de drenagem torácica, enquanto o outro se encontra dentro da cavidade pleural do paciente. A fixação pode ser fixada com pedaços de fita adesiva. A válvula também é fixada à parede torácica do paciente, mas deve-se ter cuidado para que a extremidade distal, o bocal de saída, permaneça desimpedida (1).
Uma válvula de flutter de Heimlich.
Quando o ar passa através da válvula, um som distinto de “flutter” pode ser ouvido, assegurando que o dispositivo está funcionando corretamente. A ausência do som acompanhado de nenhum movimento da manga de borracha durante a colocação significa que nenhum ar passa através da válvula, o que indica a resolução do pneumotórax ou um possível entupimento do tubo torácico. A auscultação do tórax ou uma radiografia de tórax pode ser útil.
A válvula de flutter de Heimlich tem algumas vantagens significativas em comparação com a drenagem sob selo d’água, sendo a mais importante o seu pequeno tamanho e a sua portabilidade, permitindo desta forma a imediata ambulação do paciente, um fator muito importante para o sucesso do tratamento do pneumotórax (1). Ele pode funcionar em qualquer posição e não necessita de pinçamento (4). Tem um pequeno custo de produção, permitindo assim que seja um dispositivo descartável, sem necessidade de re-esterilização. Sua função é facilmente compreendida tanto pelo pessoal médico como pelo paciente, devido ao som distinto e ao movimento da manga de borracha. Se houver necessidade de evacuação do fluido, a extremidade distal pode ser fixada a um dispositivo coletor, por exemplo, um saco ou dispositivo Bulau. Também pode ser aplicada pressão negativa ou sob aspiração de água ao bocal de saída, se necessário (1). O tamanho dos tubos torácicos de drenagem a que pode ser fixado pode variar (tubos de calibre pequeno ou grande) (5). Pode ser usado a longo prazo nos casos em que a fuga de ar seja persistente e o tratamento cirúrgico esteja excluído, permitindo o tratamento ambulatorial desses pacientes. A expansão completa do pulmão é indicada pela ausência do som de “flutter” e a imobilização do tubo de borracha da válvula durante a respiração e a tosse. Após a expansão total ser diagnosticada e confirmada, o sistema (drenagem do tubo torácico e válvula) pode ser removido do paciente. Pequenas recidivas de pneumotórax foram descritas na literatura, mas geralmente são insignificantes (Figura 2).
Uma válvula de flutter de Heimlich conectada ao tubo de drenagem torácica na parede torácica esquerda.
Provavelmente a coisa mais importante sobre a válvula de flutter de Heimlich é que ela só funciona corretamente sob uma orientação específica. Isto significa que se estiver ligada erradamente na drenagem do tubo torácico não funcionará de todo. Além disso, o paciente sofre um grande risco de desenvolver pneumotórax de tensão, uma complicação muito grave que pode ser fatal. Se o bocal de saída estiver ligado ao tubo, a manga de borracha não consegue abrir (devido à sua compressão), o ar não pode ser evacuado e acumula-se no espaço pleural, conduzindo por vezes a um pneumotórax de tensão. Foram publicados relatos de casos descrevendo esta complicação (6-8). Por esta razão, todas as válvulas possuem marcações distintas na carcaça indicando claramente os bocais de entrada e saída e a orientação correta da válvula durante a colocação, de modo que a inversão da válvula possa ser evitada.
Cuidado também deve ser tomado durante a fixação dos sacos ou outros dispositivos coletores no bocal de saída, a fim de não bloquear o bocal e impedir a evacuação do ar (9). Durante o período de gerenciamento ambulatorial, a inspeção frequente da válvula pela equipe médica é obrigatória.
Outra complicação importante da válvula de flutter de Heimlich é o aumento do risco de desenvolvimento de empiema torácico (10,11). Isto ocorre através da infecção do espaço pleural, principalmente devido ao tempo restante prolongado de drenagem do tubo torácico e da válvula. A colocação da válvula precisa ser feita em condições estéreis (a própria válvula é pré-esterilizada) e todos os acessórios precisam ser fixados e estanques ao ar, a fim de evitar mais infecções. Deslodamentos acidentais da válvula foram relatados na literatura (2). Neste caso, a recolocação da válvula pode estar associada ao aumento do risco de infecção.
Não há relatos de morte na literatura, mesmo em casos de reversão acidental da válvula e o desenvolvimento de pneumotórax de tensão. Isto prova que, se usado corretamente, e se o paciente e a equipe médica forem devidamente instruídos, a válvula de flutter de Heimlich é um procedimento seguro e eficiente para o tratamento do pneumotórax.
Não há nenhuma contra-indicação específica para o uso de uma válvula de flutter de Heimlich na literatura. Contra-indicações relevantes podem ser grandes hidro-pneumotórax com grandes volumes de fluido no espaço pleural ou secreções espessas e sangue que podem causar oclusão do tubo de borracha devido a aderências ou coágulos, impedindo a saída de ar (1,8). Se tal caso ocorrer, a substituição da válvula ou drenagem sob selo d’água é obrigatória.
Estudos têm provado o uso seguro, com bons resultados, da válvula em casos de tratamento primário de pneumotórax (1,12-30) e em muitos casos diferentes de pneumotórax secundário em pacientes com Pneumonocystis carinii, AIDS, fibrose cística, metástases pulmonares, etc. (2,10,31-45).
Os avanços tecnológicos atuais permitiram a construção de pequenos dispositivos portáteis de drenagem sob selo d’água, os quais também facilitam a ambulação imediata do paciente após a colocação e têm menos complicações do que a válvula de flutter de Heimlich nos casos em que o pneumotórax é acompanhado por grandes volumes de líquido ou sangue (42,46-58). Isto tem levado ao uso limitado da válvula nos últimos anos, mas ainda ocupa um lugar no tratamento ambulatorial de pacientes com vazamento de ar prolongado, para os quais o tratamento cirúrgico adicional não é uma opção.
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