A fáscia de Gerota sobre um rim ectópico pélvico: Mito ou realidade? | Grain of sound

DISCUSSÃO

A fáscia de Gerota tem grande importância clínica uma vez que limita as patologias renais de se estenderem para fora. Um estudo recente mostrou que em pacientes com traumatismo renal rombo, uma fáscia de Gerota intacta parecia estar associada a uma menor necessidade de angioembolização. O estadiamento dos tumores renais também se baseia na fáscia de Gerota, para diferenciar os tumores T3 e T4, enfatizando novamente a importância desta fáscia. Além disso, a fáscia de Gerota tem importantes implicações cirúrgicas. Por exemplo, tem sido utilizada em pacientes com lesão hepática (para lacerações por pontos) e também a cirurgia de fenestração da fáscia de Gerota tem sido descrita para alívio sintomático de rins flutuantes. O rim pélvico pode ser afectado por várias doenças, incluindo o trauma. Além disso, como a cirurgia para rim pélvico não é incomum, é importante para o cirurgião conhecer a anatomia clínica para o planejamento cirúrgico.

No entanto, o estado da presença ou ausência desta fáscia no rim ectópico pélvico não está documentado. A razão pode ser que tumores renais em rim ectópico pélvico são raros, com não mais de sete casos relatados em todo o mundo. Durante a nefrectomia radical, ao dissecar os tumores renais, o plano de dissecção está fora da fáscia de Gerota e, portanto, a identificação desta estrutura é vital. No entanto, infelizmente, mesmo em relatos recentes, os cirurgiões não relataram o estado da fáscia de Gerota em pacientes de malignidade renal submetidos à cirurgia. A maioria dos cirurgiões realiza cirurgias para condições renais benignas que afetam um rim ectópico pélvico, sem perceber esta fáscia, pois normalmente não tem importância. Mesmo a cirurgia robótica de um rim pélvico, descrita recentemente, não menciona nada sobre a fáscia de Gerota.

Em um relatório solitário sobre o estado da fáscia de Gerota, Forbes relatou que não havia nenhuma camada distinta da fáscia de Gerota que circundasse um rim pélvico. Outros relatos sobre o rim pélvico, no entanto, não discutiram sobre a presença ou ausência desta fáscia. Uma extensa pesquisa do Medline também não mostrou nenhuma referência da presença ou limites da fáscia de Gerota em um rim pélvico.

Developmentally, a fáscia de Gerota tem origem na fáscia transversalis, embora o estímulo exato para este desenvolvimento não tenha sido descrito. A fáscia de Gerota envolve o rim normalmente localizado e se funde em três lados do rim: Superior, lateralmente e medialmente. Inferiormente as duas camadas são separadas, encerrando o ureter, a fáscia anterior desvanecendo-se no tecido extraperitoneal da fossa ilíaca e a posterior misturando-se com a fáscia ilíaca. Assim, normalmente não se estende para dentro da pélvis. As fáscias pélvicas são contínuas, com fáscias retroperitoneais, e têm sido categorizadas de forma algo arbitrária nos estratos externo, intermediário e interno. O estrato intermédio encarna as vísceras pélvicas numa camada gorda e compressível, e o rim pélvico está localizado nesta camada. Esta fáscia também engrossa ao redor dos órgãos urogenitais pélvicos para formar sua fáscia visceral.

Abrir a exploração cirúrgica em sete de nossos pacientes revelou que o rim estava cercado por gordura perirrenal, com uma cobertura fascial. Entretanto, como todos os pacientes apresentavam patologias renais benignas, não foi possível delinear melhor esta fáscia. Se chamar a esta camada (por razões subjectivas) a fáscia de Gerota é discutível. Para documentar objectivamente a fáscia de Gerota realizámos uma TAC em oito pacientes (uma vez que a fáscia de Gerota é visível em rins normalmente localizados numa TAC multidetectores), mas não foi possível documentar esta camada em nenhum dos pacientes. As explicações possíveis podem ser que a anatomia pélvica está apinhada e também pode ser devido à menor quantidade de gordura perinefrórica ao redor do rim pélvico. Vários investigadores descreveram achados de tomografia computadorizada e ressonância magnética (RM) para um rim pélvico, mas se concentraram apenas na anatomia vascular e não houve comentários sobre a fáscia de Gerota.

Existem algumas armadilhas neste estudo. Primeiro, é possível que o que estamos de fato observando não seja a fáscia perirrenal, mas algo mais, pois as evidências são apenas grosseiras. No entanto, a microscopia não foi realizada, pois a fáscia de Gerota é muito fina, sem características e, portanto, nenhum benefício adicional teria sido obtido com a realização da microscopia. Outro inconveniente é a delimitação incompleta da fáscia de Gerota. Entretanto, não é eticamente viável fazer uma dissecção extra para delineamento completo da fascia de Gerota.

Na análise geral, os dados são mais favoráveis a uma fascia perirrenal definida sobre um rim ectópico, com base nos achados cirúrgicos. Os achados da tomografia computadorizada da gordura perinefrica e da fáscia de Gerota no rim pélvico precisam de uma avaliação mais aprofundada, com tomografias de maior resolução. Embora o presente estudo possa não ser definitivo, devido à importância da fáscia de Gerota, é necessária mais avaliação para documentar sua presença ou ausência. Talvez algum novo teste radiológico ou estudo cadavérico mais recente dê a resposta final.