Fibromialgia, dor miofascial, pontos de ternura e pontos de gatilho: divisão ou grumos? | Grain of sound

Counterpoint: Dr Goldenberg

O significado do estudo de Ge e colegas é temperado por preocupações com a validade dos MTPs . Não há uma definição amplamente consensual de MTPs. Ge e colegas usaram os critérios de Travell e Simons, conforme observado por Bennett. Tough e colegas, no entanto, encontraram 19 critérios diagnósticos diferentes para a dor MTP em uma extensa revisão da literatura . A maioria desses estudos citou o trabalho de Travell e Simons, mas ainda não aplicou seus critérios diagnósticos. A revisão sistemática feita por Lucas e colegas concluiu: Com base no número limitado de estudos disponíveis, e problemas significativos com seu desenho, relato, integridade estatística e aplicabilidade clínica, o exame físico não pode ser recomendado atualmente como um teste confiável para o diagnóstico de pontos de gatilho’ .

Existe uma variabilidade significativa interobservador no exame de MTP. Por exemplo, quatro reumatologistas, incluindo Bennett e eu mesmo, e quatro especialistas em síndrome de MFP realizaram exames de ponto de gatilho e ponto de ternura em três grupos de sujeitos (sete pacientes com FM, oito pacientes com MFP e oito pessoas saudáveis) enquanto cegos no que diz respeito ao diagnóstico . MTPs ativos foram encontrados em 18% dos pacientes com FM e MFP, mas os pontos de gatilho latentes foram raros em todos os grupos. As bandas musculares de Taut e os contracções musculares foram comuns (50% e 30%, respectivamente) e foram observados igualmente em todos os três grupos de diagnóstico. Houve problemas significativos com a confiabilidade interobservador para bandas de tensão, contração muscular e pontos de gatilho ativos. A reprodutibilidade interexaminadores do exame MTP varia mesmo entre especialistas, mas melhora com uma técnica e experiência padronizadas. A palpação das bandas de tensão e as técnicas de rapto muscular são especialmente propensas à variabilidade interobservador.

Especialistas em MFP apontam para evidências eletrofisiológicas da patologia muscular. Ge e colegas relatam que a evidência de EMG de atividade elétrica espontânea é o único método eletrofisiológico para documentar a existência de MTP, e por isso utilizaram esta técnica . Em seu estudo, o EMG foi realizado após o exame manual, a agulha foi “redirecionada duas vezes se a primeira inserção não encontrasse a atividade elétrica espontânea” e o comprimento do eletrodo da agulha variou com diferentes músculos. Alguns investigadores não conseguiram encontrar a atividade elétrica espontânea característica do EMG nos MTPs . Outras técnicas que se diz demonstrar anormalidades no MTP, como a microdiálise, a elastografia de ressonância magnética e a ultra-sonografia especializada, não estão amplamente disponíveis e os resultados não foram duplicados.

Embora o MFP seja considerado um distúrbio de dor muscular localizada, há uma considerável sobreposição clínica com a FM. Dois estudos relataram que 25 a 42% dos indivíduos com PFM cervical crônica preencheram os critérios diagnósticos para FM, e dois relatos constataram que 75 a 80% dos pacientes com FM preencheram os critérios para PFM .

Existem fortes evidências de que o processamento anormal da dor central, característica da FM, também é proeminente na PFM. Perfis semelhantes de dor somatosensorial são encontrados tanto na FM como na MFP, e as mulheres com MFP tinham sensibilidade à dor mecânica generalizada bilateral. Bennett mencionou acima que a estimulação mecânica sustentada de MTPs latentes induziu a sensibilização central em indivíduos saudáveis . O que torna isso diferente da pressão mecânica nos pontos sensíveis que induzem a dor central? Tanto Bennett como Ge e colegas mencionam que foram relatados mediadores pró-inflamatórios nos MTPs. Observações semelhantes foram encontradas na FM. De Stefano e colegas encontraram evidências de imunoreatividade elevada da substância-P tanto em MFP quanto em FM .

MFP é postulada para ser tipicamente autolimitada enquanto FM é postulada como crônica. Diz-se que os pacientes com FM têm maior co-morbidade e outros sintomas somáticos, tais como fadiga e distúrbios do sono e do humor. Esta hipótese, no entanto, não foi cuidadosamente avaliada. Os especialistas em MFP afirmam que a terapia localizada, particularmente as injeções de pontos de gatilho, são muito eficazes para MTPs, mas não para pontos sensíveis. Infelizmente, não existem estudos randomizados e controlados para documentar esta crença. Os estudos não controlados de múltiplas e diferentes técnicas de injeção, diferentes agentes injetáveis, agulhas secas e modalidades físicas atestam a falta de sucesso universal. Um grande estudo prospectivo multicêntrico comparando sujeitos que satisfazem os critérios para FM, para MFP e para ambas as condições seria necessário.

Finalmente, não há evidências convincentes de que o MTP possa ser clinicamente ou fisiopatologicamente distinguido de um ponto de ternura FM. Nenhum estudo tem igualado músculos dolorosos contendo apenas pontos sensíveis com aqueles contendo apenas pontos de gatilho. Como os pontos de gatilho sempre têm um ponto de ternura, tal estudo parece impossível.

Apenas como fibrosite e nódulos fibrosos se tornaram curiosidades históricas, os MTPs serão eventualmente descontados como discretas anormalidades patológicas no músculo. Os MFPs serão trazidos para o reino dos distúrbios centrais da dor, incluindo dores de cabeça crônicas, síndrome do intestino irritável, disfunção temporomandibular e FM. A probabilidade de que a MFP se espalhe para a FM será atribuída a fatores centrais, tais como tolerância à dor generalizada, doença co-mórbida e fatores psicossociais. Identificar e tratar qualquer dor periférica é uma busca nobre no manejo de distúrbios centrais da dor, como a FM. Entretanto, é improvável que o MTP seja um fenômeno específico da dor periférica.