Colecistite enfisematosa: Achados de imagem em nove pacientes | Grain of sound

Discussão

EC foi descrita pela primeira vez na autópsia em 1901 por Stolz, que caracterizou a CE pela presença de ar dentro da GB e/ou da árvore biliar na ausência de uma comunicação anormal entre o sistema biliar e o trato gastrointestinal. A CE é uma condição de risco de vida, que na maioria dos casos requer intervenção cirúrgica precoce. Portanto, a detecção precoce desta condição é imperativa.

A condição é classificada de acordo com a distribuição do ar dentro da GB e/ou do sistema biliar, como segue: estágio 1 – ar na luz da GB, estágio 2 – ar na parede da GB, e estágio 3 – ar no tecido pericoflequístico. A extensão de ar ao longo dos radicais intra-hepáticos-biliares indica infecção grave. A atmosfera anaeróbica do tecido desvitalizado, resultante da insuficiência vascular da parede do GB em pacientes arteriopatas, e a bílis alcalina devido ao processo inflamatório, favorecem o crescimento de organismos anaeróbicos. Os organismos anaeróbios são observados em até 87% das culturas de espécimes da bílis. Clostridium welchii e Escherichia coli são os dois organismos causadores mais comuns.

Uma maior incidência de endarterite é observada na GB, na CE, em comparação com colecistite aguda. Alta pressão no sistema GB/biliar e conseqüente compressão dos vasos sanguíneos na parede do GB, obstrução da artéria cística na embolização da artéria hepática, embolia ateromatosa da artéria cística após a aortograma abdominal, e hipoperfusão do GB durante a reanimação cardiopulmonar têm sido conhecidos como resultando em CE.

Distensão excessiva da parede do GB pode resultar em vazamento de gás através da mucosa intacta, com disseminação para as camadas perimusculares para coletar sob a serosa. Pode até mesmo se espalhar para dentro da cavidade peritoneal. A CE é uma causa rara de gás peritoneal livre.

Em comparação com colecistite aguda, a CE está associada a uma maior incidência de complicações como gangrena e perfuração. Apesar da alta mortalidade associada à gangrena e perfuração da GB, pacientes com CE não apresentam sinais clínicos alarmantes de sepse, e os sintomas que apresentam são frequentemente inespecíficos e inicialmente indistinguíveis daqueles da colecistite aguda não complicada. Indivíduos com neuropatia diabética podem não apresentar dor típica no quadrante superior direito.

Uma alta taxa de mortalidade de até 25% tem sido relatada na CE de settingof. A dependência do AXR para detectar ar dentro do sistema GB/biliar não é mais necessária, já que o USG preliminar é agora recomendado como parte da avaliação diagnóstica de todos os pacientes em risco de colecistite aguda. Acredita-se que os achados do USG no CE dependam da quantidade e localização das bolsas de ar. Em casos com uma pequena quantidade de ar, o USG demonstra focos ecogênicos com artefato de reverberação. Uma ampla faixa de sombra acústica dentro da fossa GB representa uma grande quantidade de gás. O USG, entretanto, é conhecido por ser menos sensível e específico na detecção de ar dentro dos tecidos moles, em comparação com a radiografia simples e a tomografia computadorizada, e a parede do GB pode ser indistinguível em 77% dos pacientes. Podem ocorrer falsos resultados negativos no USG se o ar pericolecístico circundante obscurecer o GB e imitar as alças intestinais. Isto pode, no entanto, ser obviado através da varredura através dos espaços intercostais. O GB pode ser mal visualizado se o lúmen for preenchido com vários cálculos biliares ou em casos de um “GB de porcelana”. O modo M no USG pode detectar melhor o movimento subtil das bolsas de ar na compressão com a sonda. A adenomatose do GB pode às vezes imitar a CE com artefato de reverberação. No entanto, esses pacientes são assintomáticos e uma revisão da ficha do paciente pode ser útil. O USG mostra focos intramurais ecogênicos que produzem artefatos de reverberação da cauda do cometa em forma de “V”, um sinal específico para adenomatose. Isto deve-se à assinatura acústica única dos cristais de colesterol dentro da lumina do Rokitansky-Aschoffsinuses. No entanto, em situações duvidosas seria prudente fazer um TAC para procurar ar dentro da GB. A RM é definitiva no diagnóstico da adenomatose e demonstra múltiplos diverticuli decorrentes da parede do GB .

Adenomiomatose da vesícula biliar: A imagem axial USG (A) mostra um foco ecogênico dentro da parede da vesícula biliar produzindo um artefato de reverberação da cauda do cometa em forma de ‘V’ (seta). A imagem de MRCP (B) no mesmo paciente mostra múltiplos diverticuli que surgem da parede da vesícula biliar (seta) representando os seios de Rokitansky-Aschoff

De todas as técnicas de imagem, a tomografia computadorizada é a mais sensível e específica para identificação de ar dentro do sistema GB/biliar. A tomografia computadorizada foi útil na localização do ar em todos os nove pacientes de nossa série: localizou o ar para a luz do GB em três casos, a parede do GB em quatro casos, e ao longo dos biliaradículos em dois casos. Além disso, foram identificados abscessos hepáticos em dois pacientes. A tomografia computadorizada pode demonstrar outras patologias que podem imitar a CE, como a fístula coleistoenteriana, lipomatose da GB e perfuração duodenal. As reformas coronais podem ajudar a diferenciar o ar GB do ar do cólon.