Fisiopatologia e Evidência de Corrente para Detecção de Dissincronia | Grain of sound
Dissincronia Cardíaca é dividida em dissincronia elétrica e dissincronia mecânica. A dissincronia elétrica está associada a um tempo de condução prolongado nos ventrículos, resultando em uma duração QRS prolongada. A dissincronia mecânica apresenta a discórdia mecânica que está mais frequentemente relacionada à contração e alongamento simultâneos em diferentes segmentos do ventrículo esquerdo (VE), bem como atrasos no tempo de pico de contração de um segmento para outro.
Dissincronia compreende três componentes principais: atrioventricular (AV), interventricular e intraventricular.
Dissincronia AV é um atraso na contração sequencial normal da AV, devido à condução retardada através do nó AV. O resultado é um enchimento diastólico ventricular desordenado e uma pré-carga diminuída do VE que compromete o volume do AV (devido à falha do mecanismo de Starling). A dissincronia AV é definida por um tempo de enchimento do VE (LVFT) indexado ao intervalo R-R < 40% (Fig. 1 ).
Ecocardiografia transtorácica com onda pulsada (PW) Doppler do fluxo transmitral mostrando dissincronia atrioventricular com tempo de enchimento ventricular esquerdo (LVFT) < 40% do intervalo R-R (ciclo cardíaco). Adaptado de Kapoor .
Dissincronia interventricular e dissincronia intraventricular têm um efeito relativamente maior na função da bomba ventricular do que a dissincronia AV. A dissincronia interventricular descreve um atraso sequencial na ativação entre o ventrículo direito (VD) e o VE, resultando em uma falta de contração coordenada. A dissincronia interventricular é avaliada pela medida do atraso mecânico interventricular (IVMD), onda de pulso (PW) aórtica (via de saída do ventrículo esquerdo, visão apical de cinco câmaras) e pulmonar (via de saída do ventrículo direito, visão para-esternal de eixo curto) velocidades de fluxo. Também é estimado pelo cálculo da diferença de tempo entre o início da onda Q (ECG) e o início da saída do VE e o tempo entre o início da Q e o início da saída do VD. Estes valores representam o período de pré-ejeição do ventrículo esquerdo e direito (PEP). Valores de IVMD de > 40 ms e valores de PEP do VE de > 140 ms são considerados patológicos (Fig. 2 ).
Parasternal short-axis view of transthoracic echocardiography with PW Doppler image of pulmonary flow velocity (right ventricular outflow tract) and apical five-chamber view with PW Doppler image of aortic flow velocity (left ventricular outflow tract). Avaliação da dissincronia interventricular através da medição do tempo de atraso entre o início da ejeção do ventrículo direito e esquerdo. Adaptado de Kapoor
Em bloco de ramo esquerdo (LBBBB), a superfície anterior do VD é a mais precoce a despolarizar (devido à rápida propagação elétrica através do ramo direito intacto), e o VE basal póstero-lateral é, em sua maioria, o mais recente (devido à propagação relativamente lenta de célula para célula). As consequências hemodinâmicas da contração dissíncrona do VE são a diminuição do volume do AVC, o trabalho do AVC, uma taxa mais lenta de aumento da pressão do VE e o aumento do estresse da parede sistólica final do VE. Além disso, a curva pressão-volume sistólico final do VE desloca-se para a direita, indicando que o VE funciona em maior volume para recrutar o mecanismo Frank-Starling .
Dissincronia intraventricular é avaliada pelo modo M, Doppler de tecido pulsado, rastreamento de manchas (STE), imagens coloridas da velocidade do tecido e ecocardiografia 3D .
No modo M é medido o atraso do movimento septal para parede posterior (SPWMD). É a diferença no tempo de contração da parede septal e posterior. SPWMD > 130 ms é considerado patológico e prevê remodelamento inverso do VE e melhora clínica a longo prazo após terapia de ressincronização cardíaca (TRC) com 63% de especificidade, 100% de sensibilidade e 85% de acurácia (Fig. 3 ).
Parasternal short-axis view at the papillary muscle level M-mode tracing showing the systolic septal septal inward motion occurring > 130 ms before than the posterior inward motion. Adaptado de Kapoor
Utilizando o Doppler do tecido PW, são derivados: o intervalo de tempo entre o início do complexo QRS e o pico Sm (velocidade sistólica do pico anular mitral) e o intervalo de tempo entre o início do QRS e o início do Sm, que corresponde à PEP do VE (Figs. 4 e 5).5). O IVMD foi definido para diferenças de > 65 ms de tempo para o pico do Sm entre segmentos (Fig. 6). Um índice de dissincronia (DI) pode ser estimado como o desvio padrão (DP) dos valores médios do tempo até o pico das velocidades sistólicas (Ts-SD). Ts-SD de > 32,6 ms prevê remodelação do LV inverso após CRT com 100% de especificidade, 100% de sensibilidade e 100% de precisão em 30 candidatos a CRT .
Metodologia para medir o tempo derivado do Doppler do tecido de onda pulsada até o pico Sm e o tempo até o início Sm. Am: velocidade diastólica tardia; Em: velocidade diastólica precoce; Sm: velocidade sistólica de pico.
Exemplo de dissincronia ventricular esquerda (VE) avaliada com Doppler de tecido de onda pulsada mostrando substancial dissincronia interventricular (atraso de 90 ms entre parede livre do ventrículo direito e parede lateral do VE), mas não dissincronia do VE com um atraso de 15 ms entre as paredes septal e lateral do VE.
Equocardiografia transtorácica de quatro câmaras com imagem Doppler tecidual codificada por cores, mostrando atraso significativo entre a parede septal e lateral (> 65 ms).
Rastreamento de decote é uma técnica de deformação 2D e tem sido utilizada para avaliar a dissincronia radial antes e depois da TRC. STE tem sido aplicada a imagens de rotina de eixo curto médio-ventricular para calcular a deformação radial a partir de múltiplos pontos circunferenciais em média para seis segmentos padrão . Foi demonstrado que a dissincronia a partir do momento de pico de deformação radial está correlacionada com as medidas de Doppler tecidual. Uma diferença de tempo >130 m entre o pico de deformação radial da parede posterior do VE e o septo anterior demonstrou ser altamente preditiva de um aumento da fração de ejeção (FE) durante o acompanhamento, com 83% de especificidade e 89% de sensibilidade (Fig. 7 ).
Parasternal short-axis view of transthoracic echocardiography, time-radial strain tracing. Um atraso temporal de ≥ 130 ms entre o pico da deformação radial dos segmentos ântero-septal (seta amarela) e posterior (seta roxa) demonstra a presença de dissincronia ventricular esquerda. Adaptado de Kapoor
O ecocardiograma 3D permite avaliar a dissincronia intraventricular através da análise do movimento da parede do VE em múltiplos planos apicais durante o mesmo ciclo cardíaco. O ecocardiograma 3D oferece melhor resolução espacial do que um único plano. O conjunto de dados volumétricos globais do VE tem sido utilizado para apresentar um índice de dissincronia sistólica (SDI) que se correlaciona com o DP da média dos intervalos de tempo necessários por múltiplos segmentos de VE para atingir o volume sistólico final mínimo (. Esse índice é calculado como o valor percentual do ciclo cardíaco global e pode ser utilizado para comparar pacientes com diferentes freqüências cardíacas. Os indivíduos normais têm uma função segmentar bem sincronizada (IDE 3,5%). Os respondedores da TRC mostram uma redução significativa desse DI 3D, o que é paralelo à redução do volume diastólico final do VE e ao aumento da FE (Fig. 8).
3D mapa polar codificado por cores mostrando as áreas mais retardadas (dissincronia ventricular esquerda, IDEs 14%). SDI: índice de dissincronia sistólica derivado do desvio padrão da média dos intervalos de tempo necessários por múltiplos segmentos do VE para atingir o volume sistólico final mínimo.
Ao restaurar a AV, a sincronia interventricular e a sincronia intraventricular, a TRC pode produzir melhorias agudas e sustentadas na contratilidade do VE, e a resposta pode ser avaliada pelo aumento da contratilidade do VE. A melhora é mensurável agudamente como um aumento na pressão de pulso dp/dt e arterial, e uma diminuição na pressão da cunha capilar pulmonar .
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