Os médicos devem ser cautelosos ao prescrever diclofenaco | Grain of sound

Autores de novas pesquisas sobre a segurança de um dos primeiros e mais comumente usados anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) estão chamando os médicos para parar de usá-lo. No Canadá, cerca de 1,3 milhões de prescrições de diclofenaco foram distribuídas em 2009.

O estudo PLoS Medicine (2013;10:e1001388) de 12 de fevereiro de 2013 indica que o uso de diclofenaco pode aumentar o risco de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral em pacientes com condições pré-existentes, como diabetes, colesterol alto ou outros fatores de alto risco para problemas cardiovasculares.

O risco relativo de um evento cardiovascular grave em pacientes em uso de diclofenaco versus não-uso de AINE variou de 1,4-1,6. Isto significa que aqueles que usavam diclofenaco tinham aproximadamente 1,5 vezes mais probabilidade de ter complicações cardiovasculares do que aqueles que não usavam diclofenaco. O risco relativo de Naproxen variou de 0,92-1,2. O diclofenaco está no mercado há quase meio século.

Estudante co-autor, Dr. David Henry, diz: “O diclofenaco não tem nenhuma vantagem, mas tem uma desvantagem substancial”

“O mundo poderia passar bem sem a droga”, acrescenta Henry, que é o diretor executivo do Institute for Clinical Evaluative Sciences. Ele estima que muitas pessoas com fatores de risco para doenças cardiovasculares estão sendo prescritos diclofenaco, uma vez que ele diz que as prescrições para esse medicamento são mais usadas pela população acima de 65 anos, entre os quais fatores de risco como doença cardíaca, diabetes e colesterol alto são comuns.

Os pesquisadores estão particularmente preocupados com o uso do diclofenaco em países de baixa e média renda, onde as taxas de doenças cardiovasculares são altas e crescentes e o diclofenaco é muitas vezes preferivelmente listado na lista de “medicamentos essenciais”. Henry e co-autor, Dra. Patricia McGettigan, solicitaram à Organização Mundial da Saúde (OMS) a substituição do naproxeno por diclofenaco em sua lista de medicamentos essenciais, que fornece aos governos conselhos sobre quais medicamentos devem ser subsidiados. Henry diz que eles também pediram à OMS para recomendar o naproxen como o AINE de escolha, esperando que isso leve à exclusão do diclofenaco.

Along com ibuprofeno e naproxeno, o diclofenaco é um NASID não-seletivo. Esta classe de medicamentos reduz a produção de prostaglandinas, bloqueando a ligação às enzimas ciclo-oxigenase 1 e 2 (COX-1 e COX-2) como um inibidor. Os inibidores da COX-2 podem apresentar riscos cardiovasculares.

Naproxen é menos seletivo para a COX-2 do que o diclofenaco, que, diz Henry, poderia equilibrar quimicamente o risco cardíaco.

“Esperamos que as agências reguladoras atuem há muitos anos sobre este medicamento”, diz Henry. “Esta mensagem tem sido divulgada há bastante tempo”.

Ele está se referindo a um de seus estudos anteriores (JAMA 2006;296:1633-44), que visava determinar o efeito de AINEs seletivos e não seletivos sobre o risco cardíaco. Verificaram que o rofecoxib e o diclofenaco apresentavam riscos cardíacos similares para pacientes com e sem fatores de risco cardíaco. O Rofecoxib foi retirado do mercado em 2004; o diclofenaco não era.

“Os sinais estavam lá antes”, diz Henry. “Estamos a usar um padrão duplo aqui”. Ele está chamando as organizações de saúde para tomar medidas contra a droga.

Health Canada não respondeu às perguntas sobre quaisquer planos para rever a segurança da droga ou bani-la do mercado.

Dr. John Penning, diretor do Serviço de Dor Aguda do Hospital Geral de Ottawa, recomenda que os médicos comecem com o medicamento mais seguro, neste caso naproxen, mas diz que os pacientes devem ter a opção de experimentar diferentes medicamentos e encontrar o medicamento que melhor lhes convém.

Alguns pacientes, diz ele, podem estar dispostos a correr o risco. Penning explicou que o risco absoluto parece elevado quando é relatado como um aumento potencial de 35%, por exemplo. Mas o que isso realmente significa para um indivíduo é que a chance de desenvolver uma condição pode aumentar de 5% para 6,75%.

“Se você é uma pessoa de 80 anos e eles vão lhe dizer que essa droga pode aumentar o risco de ter um ataque cardíaco de 0,5% para 1%, mas permite que você brinque com seus netos – você vai correr esse risco”, diz Penning.

Os pacientes devem ter a chance de tomar uma decisão informada, diz ele. Alguns ficaram chateados quando essa chance foi tirada quando o rofecoxib foi retirado do mercado há quase uma década.

“Finalmente eles se depararam com uma droga que os ajudou muito, permitiu-lhes ter uma vida, e o governo decidiu ‘não, você não pode tê-la’ – ao paciente foi negado o direito de tomar uma decisão informada”, diz Penning.

Penning concordou com estudos afirmando que o diclofenaco provavelmente não deveria ser um medicamento de primeira linha, mas diz que ainda deveria ser uma opção para pacientes de baixo risco que tentaram outras opções.

Mas Henry discorda. Ele aconselha pacientes e médicos a tomarem o medicamento nas suas próprias mãos, aguardando decisões da OMS, e uma revisão do medicamento pela Agência Europeia de Medicina que começou em outubro de 2012.

“Se as agências reguladoras não se livrarem do medicamento, pacientes e médicos devem simplesmente parar de usá-lo”, diz ele.