Cistoplastia cisto-gastrostomia endoscópica guiada por ultra-som no pâncreas utilizando um novo stent metálico auto-expansível com sistema antimigração: Uma série de casos | Grain of sound

DISCUSSÃO

Nesta experiência de um único centro examinando a cistogastrostomia guiada por EUS com um novo FCSEMS com sistema antimigratório, houve drenagem bem sucedida em todos os casos sem complicações relacionadas ao stent. Este estudo demonstra a importância da orientação de EUS como meio de cisto-gastrostomia bem sucedida.

A drenagem de pseudocisto guiada por EUS foi descrita pela primeira vez em 1992. Desde 2003, quando Giovannini et al. revisaram a segurança da cistogastostomia guiada por EUS, sua aceitação tem crescido e agora é o método preferido de drenagem endoscópica baseado na segurança e eficácia documentadas. Vários autores têm demonstrado o seu sucesso. A maioria dos estudos cita uma taxa de sucesso de 88-100% para a cistogastrostomia guiada por EUS. Em um estudo realizado durante um período de cinco anos com um seguimento médio de 45 semanas, os autores relataram um sucesso de tratamento de apenas 75%; esta menor taxa de sucesso foi considerada como sendo um produto de maior tempo de seguimento e rotulando qualquer complicação como implantação sem sucesso. As complicações neste estudo incluíram entupimento do stent, migração do stent, infecção e recidiva. Com base nesses resultados, os autores concluíram que a cistogastrostomia guiada por EUS deve ser feita apenas em centros de cuidados terciários. Recentemente, outra série com seguimento de longo prazo mostrou novamente alto sucesso no tratamento, com sucesso em 19 dos 22 pacientes. A maioria dos estudos utilizou stents plásticos múltiplos, mas recentemente os institutos começaram a utilizar o FCSEMS especializado, projetado especificamente para a cistogastrostomia. A vantagem dos stents mais recentes é a diminuição do risco de migração de stents e a menor duração do procedimento.

Em nossa série, a colocação orientada por EUS do novo FCSEMS com antimigração (GORE® VIABIL® Endoprótese Biliar) foi considerada fácil de implantar e aliviou a necessidade de colocação de múltiplos stents. O uso de outros FCSEMS sem retalhos antimigração (stents biliares ou esôfagos) tem o risco de migração de stents. Com a assistência da EUS, é um procedimento seguro e confiável. Não houve complicações relacionadas ao stent, e ele foi facilmente removido, independentemente do comprimento do intervalo em que o stent foi colocado.

Embora esta seja uma pequena série de casos, outros tiveram sucesso similar com o FCSEMS com antimigração projetada especificamente para cistogastrostomia; uma série mostrou sucesso na drenagem tanto de pseudocisto quanto de necrose pancreática (WOPN) murada. Na série feita por Yamamoto et al., os autores usaram um stent (Nagi stent, Taewoong medical, Gyeonggi-do, Soulth Korea) projetado especificamente para cistogastrostomia; todos os cinco pseudocistos foram drenados com sucesso e houve apenas um episódio de migração (para o estômago), que se pensava ser da drenagem completa do cisto. A sua série também não tinha registado quaisquer complicações relacionadas com o stent. Além disso, o uso do stent AXIOS recentemente aprovado pelo FDA (Taewoong Medical, Gyeonggi-do, Coreia do Sul) demonstrou ser bem sucedido em 30 dos 33 pacientes com coleções de fluido pancreático (tanto WOPN quanto pseudocistos). Outros relatos de casos e séries também demonstraram sucesso similar e facilidade de uso do FCSEMS com retalhos de adaptação luminal.

Nossa série é limitada, pois é um pequeno estudo retrospectivo baseado predominantemente em pacientes com pseudocistos grandes e sintomáticos. Embora o stent VIABIL não seja especificamente projetado para cistogastrostomia, seu sucesso nesta série questiona ainda mais a verdadeira necessidade dos novos stents projetados especificamente para cistogastrostomia. Existem outros estudos que utilizaram o VIABIL FCSEMS, mas que utilizaram um stent plástico de rabo de porco dentro ou ao lado do FCSEMS para evitar a migração do stent. Os retalhos antimigração, que usamos, teoricamente, reduzem o risco de migração. Como são biliares, os stents também são projetados para terem 10 mm de diâmetro máximo, e embora seu uso na drenagem de pseudocistos sintomáticos, mas não complicados, o papel do tratamento de cistos com WOPN permanece pouco claro. É improvável que este tipo de stent por si só permita a melhoria da RPOG. Também é improvável que estes stents proporcionem acesso endoscópico direto ao cisto, em comparação com os FCSEMS maiores do mercado. O duplo FCSEMS colocado lado a lado no caso do WOPN pode ser uma opção razoável nestes casos. Alternativamente, uma técnica combinada com radiologia intervencionista, como no paciente 2, ou a técnica de gateway transluminal múltipla pode ser uma opção, mas a sua eficácia na resolução da RDPO permanece incerta. Também não foi realizada uma análise comparativa de custos, o que também pode ser um fator para os provedores que consideram o uso de novos stents de FCSEM. O stent VIABIL dá aos provedores outra opção para drenagem de pseudocistos e pode ser mais econômico do que os stents desenhados especificamente para drenagem de pseudocistos. Além disso, outro benefício adicional potencial para o uso desse tipo de stent é naqueles centros onde a probabilidade de usar o FCSEMS para indicações biliares é maior do que a dos pseudocistos. A estocagem de um único tipo de stent que pode ser usado com dupla finalidade pode ser mais econômica do que a estocagem de “stents” de pseudocistos dedicados adicionais”

Atualmente, no entanto, as endopróteses metálicas não demonstraram ser superiores às endopróteses plásticas na maioria dos resultados; elas parecem ter uma vantagem na facilidade de uso e possivelmente menor duração do procedimento, em comparação com as endopróteses plásticas. Alguns autores argumentam que atualmente não há dados suficientes para suportar o uso rotineiro de stents metálicos sobre os stents plásticos para a drenagem rotineira de pseudocistos; entretanto, com o desenvolvimento de novos stents especificamente projetados para cistogastrostomia, a paisagem pode mudar. Também é incerto se o uso desses stents reduz as taxas de complicação pós-procedimento, incluindo superinfecção. Embora o stent VIABIL não tenha sido projetado especificamente para cistogastrostomia, seus retalhos metálicos de adaptação luminal para evitar a migração lhe dão uma vantagem distinta sobre outros FCSEMS biliares em cistogastrostomia.

Nesta pequena série monocêntrica, os resultados iniciais apoiam o uso deste novo FCSEMS biliar com sistema anti-migração para cistogastrostomia. À medida que mais investigações são feitas, estes stents recém-projetados com retalhos metálicos antimigratórios podem ser uma opção alternativa razoável para a drenagem de pseudocisto sintomático e sem complicações; seu papel no tratamento de cistos com WOPN é menos claro. Atualmente, não há evidências suficientes para seu uso rotineiro; entretanto, dado o sucesso desse stent, outras investigações prospectivas para avaliar sua relação custo-benefício e taxas de complicações, incluindo migração, oclusão e superinfecção do stent, seriam benéficas.