Perguntas e Respostas Relacionadas às Reformas do Mercado de Seguros de Saúde

Manutenção de Mecanismos Alternativos

Q1: Dada a necessidade de disponibilidade garantida em 2014, o que isso significa para estados com mecanismos alternativos?

Em geral, a maioria dos estados com cobertura de alto risco não é fornecida através de seguros e não é cobertura de planos de saúde em grupo. Essa cobertura estadual do pool de alto risco não está sujeita ao título XXVII da Lei de PHS. Entretanto, alguns estados, como seu mecanismo alternativo estadual, exigem que os emissores (ou certos emissores de último recurso) garantam a disponibilidade de um produto ou desenho de benefício específico. Se o mecanismo estadual alternativo for cobertura de seguro de mercado individual, ele está sujeito ao título XXVII da Lei PHS, na medida em que não seja grandfathered.

Em 2014, os indivíduos inscritos em pools estaduais de alto risco terão os mesmos direitos que outros para garantir a disponibilidade de qualquer produto de mercado individual oferecido dentro e fora do Mercado de Seguros de Saúde ou Bolsa, e os estados não podem impedir que os indivíduos se mudem para outros produtos ou para uma Bolsa em um estado. Observe que os pools de alto risco estaduais podem continuar depois de 2014.

PHS Act seção 2702, que exige disponibilidade garantida de todos os produtos nos mercados individuais e de pequenos grupos, tornou a seção 2741 discutível em relação aos planos não-padronizados. Por conseguinte, a partir de 2014, os Estados deixarão de ser obrigados a manter os seus mecanismos alternativos com o objectivo de garantir a cobertura dos indivíduos elegíveis para a HIPAA. O CMS também não estará mais revendo o mecanismo alternativo estadual para conformidade com a seção 2741.

Os estados terão a discrição para determinar quanto tempo depois de janeiro de 2014 seus mecanismos alternativos estaduais podem continuar a existir ou, se foi um estado “federal fallback” que não tinha um mecanismo alternativo, se os emissores de seguro de saúde no mercado individual devem continuar a oferecer certos produtos aos indivíduos elegíveis para a HIPAA.

Áreas de Classificação Geográfica

Q2: A classificação do mercado de pequenos grupos será baseada no endereço do empregado ou empregador? Esta abordagem se aplicará somente aos planos oferecidos através do FF-SHOP, ou se aplicará também ao mercado de pequenos grupos fora das bolsas?

Pretendemos propor no futuro que o fator de classificação geográfica e os prêmios serão baseados na localização do negócio principal do empregador. Isto se aplicaria tanto dentro como fora da LOJA. No contexto do FF-SHOP, pretendemos propor que um empregador geralmente possa ter apenas uma conta SHOP por estado. Esta limitação não se aplicaria a empregadores de vários estados, no entanto, que ainda serão capazes de estabelecer ou uma conta SHOP para todos os empregados (a localização comercial primária será usada para fins de classificação) ou estabelecer múltiplas contas SHOP (a localização comercial primária em cada estado será usada para fins de classificação).

Q3: Que áreas de classificação devem ser usadas para planos de mercado individuais se os membros da família vivem em múltiplas localizações

CMS acredita que a localização do assinante principal deve ser a área de classificação usada para classificar planos de mercado individuais, se adquiridos no mesmo estado, independentemente da localização de outros indivíduos cobertos pelo plano.

Q4: Quantos fatores de classificação um emissor pode ter em uma área de classificação geográfica?

Um emissor pode ter um fator de classificação geográfica por área de classificação geográfica aprovada por pool de risco único em um estado.

Q5: Os emissores podem variar seus fatores de classificação geográfica dentro de uma área de classificação por produto para refletir diferenças na eficiência da rede?

Não. Para preservar a integridade do requisito de pool de risco único, as áreas de classificação devem ser aplicadas uniformemente dentro de cada mercado e não podem variar por produto nesse mercado.

Q6: Entendemos que alguns emissores precisam de esclarecimento sobre a regra que proíbe os emissores de variar os fatores de classificação de área geográfica por produto dentro de uma área de classificação geográfica, e fizemos planos para fazer isso com base nas diferenças de custo da rede. A CMS consideraria um período de transição durante o qual os emissores que variam os fatores de classificação geográfica com base nas diferenças de custo de rede não estariam fora de conformidade com a CMS, até que fizessem essa mudança de conformidade?

CMS entende que os planos operaram de boa fé com relação a essas regras antes do lançamento das FAQs esclarecedoras (/cciio/resources/factsheets/qa_himr). Com base no momento da publicação destas FAQs esclarecedoras, CMS reconhece que a regra poderia ter sido mais clara no que diz respeito à variação de fatores de classificação geográfica por produto dentro de uma área de classificação geográfica e entende que os emissores podem não ter tempo suficiente para ajustar seus planos como seria necessário para cumprir com este requisito específico antes do prazo para a apresentação de candidaturas aos Mercados Federalmente Facilitados para certificação de QHPs.

De acordo, para o ano do plano ou da apólice de 2014 apenas, os emissores com planos sujeitos às regras de classificação impostas pelo Affordable Care Act não serão considerados como tendo violado a limitação de classificação geográfica da Regra do Mercado se implementarem fatores de classificação geográfica que variam de acordo com o plano, desde que qualquer variação no fator de classificação geográfica por plano seja baseada apenas em diferenças de custo de rede justificadas atuarialmente para cada área de classificação geográfica. De acordo com a regra final da Regra do Mercado e as Perguntas Frequentes, nenhuma outra variação no fator de classificação geográfica por plano será permitida.

Baseado nesta orientação, todos os emissores que submeterem planos aos Mercados Federalmente Facilitados para certificação como QHPs terão a oportunidade de fazer ajustes em seus planos, conforme aplicável. Para aqueles emissores que já submeteram planos para os Mercados Federalmente Facilitados ou que não terão tempo antes do prazo para submissão para fazer tais ajustes, o CMS proporcionará uma oportunidade de fazer tais ajustes durante o período estabelecido para a revisão dos planos para corrigir quaisquer deficiências identificadas.

Definição de cobertura da associação

Q7: Os estados podem definir cobertura vendida a indivíduos e pequenos grupos através de uma associação como cobertura de grandes grupos e, portanto, evitar sujeitar tal cobertura ao grupo único de risco e outras exigências do mercado individual e de pequenos grupos?

No. Para fins do Título XXVII da Lei PHS, incluindo as reformas de mercado, qualquer lei estadual que define cobertura vendida a indivíduos e pequenos grupos através de uma associação como cobertura de grandes grupos seria preestabelecida pela lei federal. Como indicado na orientação anterior, o teste para determinar se a cobertura da associação é cobertura de mercado individual ou de grupo para fins do Título XXVII da Lei PHS é o mesmo teste que se aplicava aos seguros de saúde oferecidos diretamente a indivíduos ou empregadores. A cobertura que é fornecida às associações mas não está relacionada ao emprego não é considerada cobertura de grupo sob 45 CFR parte 144 a 148. A cobertura é considerada cobertura no mercado individual, independentemente de ser considerada cobertura de grupo de acordo com a lei estadual. Se a cobertura do seguro de saúde for oferecida em conexão com um plano de saúde de grupo da associação, como definido na seção 2791 da Lei PHS, ela é considerada cobertura de seguro de saúde de grupo. Na medida em que uma associação tenha quaisquer membros cobertos que sejam pequenas entidades patronais, o emissor está sujeito aos requisitos que se aplicam à cobertura de pequenos grupos em relação a qualquer pequena entidade patronal da associação. Se a cobertura for emitida através de uma associação, mas não em conexão com um plano de saúde em grupo, a cobertura é considerada cobertura de seguro de saúde individual.

Numa associação “mista” onde diferentes membros têm cobertura que está sujeita ao mercado individual, mercado de grupo pequeno, e/ou regras de mercado de grupo grande sob a Lei PHS, conforme determinado pelas circunstâncias de cada membro, cada membro da associação deve receber cobertura que esteja de acordo com as exigências que surgem de seu status como um indivíduo, pequeno empregador, ou grande empregador. Por exemplo, não é permitido, nos termos da PHS Act, que a cobertura de associação mista cumpra apenas com as regras do mercado de grupo grande, mesmo com respeito aos seus membros individuais e pequenos empregadores.

Ajuste de Prêmio Quando a Cobertura se torna secundária ao Medicare

Q8: Um emissor pode ajustar os prêmios para um produto individual ou de grupo pequeno quando se torna secundário ao Medicare?

Não. A fim de garantir que os consumidores tenham uma taxa consistente ao longo do ano, as regras prevêem que uma vez que um indivíduo ou empregador se inscreva em um plano com uma taxa de prêmio definida, o emissor geralmente não pode alterar essa taxa durante o ano do plano ou da apólice, e deve esperar para fazê-lo até que o plano ou apólice seja renovado. Além disso, os prêmios só podem ser estabelecidos com base nas taxas de índice e ajustes estabelecidos na seção 2701 da PHS Act e 45 do CFR 156,80, que não incluem qualquer ajuste para contabilizar a cobertura adicional de um inscrito. O emissor pode, no entanto, como consistente com a prática atual do mercado, oferecer a substituição do produto individual ou de pequeno grupo por um plano Medicare suplementar / Medigap que tenha um prêmio mais baixo, o que seria um benefício à exceção e, portanto, não sujeito aos requisitos do título XXVII da PHS Act, desde que fique claro que tal oferta só pode ser feita por opção do inscrito (de modo que não se trate de uma não renovação ou descontinuação da cobertura sob os requisitos de renovabilidade garantida) e, de outra forma, esteja em conformidade com as leis e regulamentos federais e estaduais aplicáveis, incluindo os requisitos das apólices de seguro de saúde complementares de Medicare estabelecidos na seção 1882 da Lei de Previdência Social

/cciio/resources/files/association_coverage_9_1_2011.pdf

45 CFR 144.102(c); “Aplicação dos Requisitos do Mercado em Grupo e Individual sob o Título XXVII da Lei do Serviço Público de Saúde (PHS) Quando a Cobertura do Seguro é Vendida Para, ou Através de, Associações,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (Ago. 2002), disponível em: /Regulations-and-Guidance/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAAA-02-02.pdf.

45 CFR 144.102(c); “Application of Group and Individual Market Requirements Under Title XXVII of the Public Health Service (PHS) Act When Insurance Coverage is Soldage To, or Through, Associations,” CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (ago. 2002), disponível em: CMS Insurance Standards Bulletin Transmittal No. 02-02 (ago. 2002), disponível em /Regulamentos-e-Guia/Health-Insurance-Reform/HealthInsReformforConsume/downloads/HIPAAA-02-02.pdf. Se um plano de saúde em grupo existe, e se existe no nível da associação, ou como é muito mais comum, no nível do empregador individual, está sob a jurisdição da Administração de Segurança de Benefícios para Empregados do Departamento do Trabalho dos EUA.