Articles / Janeiro 21, 2022

Os níveis de FT3 podem facilitar a detecção de inflamação ou catabolismo e desnutrição em pacientes em diálise? | Nefrologia

INTRODUÇÃO

A função tiroideia alterada afetando pacientes eutróides com condições severas tem sido associada com diminuição da sobrevida. Referimo-nos à síndrome T3 baixa para descrever alterações na função tireoidiana que afetam uma alta porcentagem da população (até 75% dos pacientes hospitalizados)1 e envolvem uma diminuição da FT3, T4 livre normal ou ligeiramente baixa (FT4) e tirotropina normal (TSH). Estas alterações são interpretadas como o mecanismo adaptativo do organismo quando confrontado com a doença e ocorrem quando há uma diminuição na conversão periférica de T4 e FT3, sem que haja qualquer doença específica da tiróide presente. Uma alta prevalência de baixos níveis de FT3 também tem sido descrita em pacientes com doença renal crônica (DRC) sem histórico de doença tireoidiana2 e os níveis de FT3 têm sido identificados como preditores independentes de mortalidade tanto em hemodiálise (HD)3 quanto em diálise peritoneal (DP)4. Não se sabe se a causa desta redução da FT3 é apenas o mecanismo de adaptação fisiológica que reduz o metabolismo basal quando a doença está presente, ou se é uma alteração associada à CKD ou diálise e a sua correcção poderia ajudar a melhorar a sobrevivência destes doentes. Os níveis de FT3 podem ser baixos em pacientes com DCK devido a vários mecanismos, como por exemplo: 1) desnutrição: Uma diminuição na ingestão de alimentos poderia levar a uma redução na conversão de T4 para FT3 e finalmente diminuir a produção de energia e parar o catabolismo proteico; 2) inflamação: No CKD, ocorre inflamação crônica que também pode estar associada à diminuição da FT3 durante a diálise;4,5 3) insuficiência renal per se: Isto é causado pelo acúmulo de toxinas urêmicas que alteram a função tireoidiana, como acidose metabólica ou diminuição da excreção de iodo; ou alterações associadas com técnicas de diálise como o uso de heparina durante a DH ou pequenas perdas de T4 ou T3 no efluente peritoneal.2 Portanto, a redução da função tireoidiana em pacientes em diálise pode ser um marcador de desnutrição-inflamação, ou ser secundária à insuficiência renal crônica ou à técnica de diálise particular utilizada.

O objetivo principal deste estudo foi avaliar a incidência de síndrome T3 baixa afetando pacientes estáveis submetidos à diálise (DH e DP) e sua associação com os diferentes marcadores de desnutrição e inflamação.

MATERIAL E MÉTODO

Este é um estudo descritivo, transversal, envolvendo pacientes em diálise crônica (32 em DH e 11 em DP) no Hospital Geral de Segóvia durante o mês de abril de 2008. Todos os pacientes estavam em diálise crônica há, pelo menos, 3 meses e eram estáveis do ponto de vista clínico. “Estável” foi definido como não havendo internações hospitalares, infecções intercorrentes ou doenças registradas durante o mês anterior ao estudo. Onze pacientes foram posteriormente excluídos do estudo: Quatro devido a doença da tiróide previamente identificada e sete que estavam tomando medicamentos que poderiam afetar a função tireoidiana.

O TSH, FT4 e FT3 da seção transversal foram medidos por imunoanálise baseada em eletrochemiluminescência (ECLIA), usando um analisador E170 (Roche Diagnostics, Mannheim, Alemanha). A sensibilidade para os testes TSH, FT4 e FT3 foi de 0,005mcU/l, 0,3pmol/l e 0,4pmol/l, respectivamente. Os valores de referência foram: TSH 0,4-5mcU/l, FT4 11-23pmol/l e FT3 3,9-6,8pmol/l. Medimos anticorpos antitiróides (anti-TPO e anti-TG) usando um teste de imunoabsorção (Aeskulisa Aesku Diagnostics, Alemanha) para excluir doenças auto-imunes (valores acima de 150U/ml para anti-TPO ou 50U/ml para TG foram considerados positivos). Ao mesmo tempo, foram testados os parâmetros bioquímicos e hematológicos associados à nutrição e inflamação: albumina, pré-albumina, transferrina, colesterol, hematócrito, creatinina, pH, bicarbonato e proteína C reativa (PCR), utilizando métodos laboratoriais de rotina em nosso hospital. Os níveis de hormônio de crescimento (GH) e o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1) também foram estabelecidos usando o radioimunoensaio em um laboratório de referência. Os valores são expressos em ng/ml. Os testes foram realizados antes da primeira sessão de diálise da semana; os pacientes que deveriam ser submetidos à diálise à tarde foram instruídos a jejuar pelo menos quatro horas antes.

A ingestão média de calorias e proteínas diárias foi estabelecida utilizando o questionário dietético de três dias (programa de software Dietsource 3.0 NovartisÆ) e foi corrigida de acordo com o peso ideal do paciente. A porcentagem de lipídios e carboidratos foi registrada, assim como a ingestão de sódio, potássio e fósforo.

O estado nutricional do paciente foi avaliado através de medidas antropométricas que foram realizadas no meio da semana após a diálise utilizando técnicas padrão6 e incluíram: altura, peso, índice de massa corporal (IMC), dobra cutânea tricipital (TSF), circunferência do braço (CA) e circunferência do músculo do braço (AMC). Os resultados foram padronizados através do cálculo da porcentagem para cada caso em relação ao percentil 50 dos dados obtidos de uma população de adultos espanhóis normais da mesma idade e sexo,7,8 considerando déficits moderados – superiores a 80% da população normal.

Para obter uma avaliação mais precisa do estado nutricional e da composição corporal, foi realizada uma análise vetorial de bioimpedância (BIVA) no meio da semana após a diálise (Vectorial BIA 101; Akern, Florencia, Itália), que mediu resistência (R), reactância (Xc), ângulo de fase (PA), troca sódio-potássio (I Na/K), água corporal total (TBW), água extracelular (ECW), água intracelular (ICW), massa celular, índice de massa celular (massa/altura celular2) (BCMI), massa gorda (FM), massa livre de gordura (FFM) e massa muscular. Estes dados foram comparados aos valores de indivíduos normais da mesma idade e peso.9

Comorbidade foi estimada usando o índice Charlson, modificado por Beddhu.10 A dose de diálise foi medida através do cálculo do KT/V, e a ingestão de proteína foi estimada com base na taxa de proteína catabólica normalizada para o peso atual (nPCR).

Análise estatística

A análise estatística foi realizada usando o pacote de software SPSS, versão 11.0 para Windows. Os valores foram expressos em porcentagens ou médias ± DP; um valor de p

RESULTADOS

As características clínicas dos 32 pacientes podem ser encontradas na tabela 1. O KT/V médio em HD foi 1,6 ± 0,27, e em PD o KT/V médio semanal foi 2,07 ± 0,27,

Os valores médios do hormônio tiroidiano foram os seguintes: TSH 2,2 ± 1,5mcU/ml, FT4 14,7 ± 2,3pmol/l e FT3 4,0 ± 0,71pmol/l. Apenas dois pacientes (6,3%) apresentaram baixos valores de FT4 e outros dois pacientes apresentaram TSH aumentado, enquanto 17 pacientes (53,1%) apresentaram baixos níveis de FT3. Não encontramos correlação entre os níveis de FT3, FT4 e TSH. Nenhum paciente apresentou anticorpos antitiróides. Não houve diferenças significativas entre os níveis de FT3 de acordo com o sexo (4,2 ± 0,7 para homens vs. 3,8 ± 0,6 para mulheres; ns); os níveis de FT3 foram significativamente maiores na DP do que na HD (4,5 ± 0,4 vs. 3,8 ± 0,7; p = 0,016). Não houve diferenças nos níveis de FT3 de acordo com o tipo de diálise. Entretanto, pacientes com DP apresentaram maiores concentrações de HTS (3,5 ± 1,3 vs. 1,7 ± 1,3mcU/ml; p = 0,002), e o IMC também foi maior em pacientes com DP (30,6 ± 3,3 vs. 24,8 ± 4,4; p = 0,002) em comparação com pacientes com HD.

Para determinar com o que a diminuição da FT3 em diálise estava associada, comparamos os dados clínicos, sociodemográficos, analíticos, antropométricos e BIVA dos pacientes com FT3 baixa com os valores normais obtidos em nosso laboratório (

DISCUSSÃO

Recentemente, Os baixos níveis de FT32-4, que não é causado por doença da tiróide, mas é o resultado da deterioração da conversão periférica de FT4 para FT3, tem sido descrito em uma alta porcentagem de pacientes de diálise. Este fenómeno pode ser comparável a outras incidências descritas em casos de várias doenças crónicas ou agudas,1 e é conhecido como síndrome eutídica doente ou síndrome T3 baixa. Entretanto, a DCK é diferente dos demais casos de síndrome eutídica doente porque não é acompanhada por um aumento na T3 reversa (rT3).11 Isso ocorre porque, apesar do clearance de rT3 em pacientes renais ser menor, parece haver uma redistribuição da rT3 do espaço vascular para o espaço extravascular e um aumento na captação celular de rT3.

Nossos dados confirmam a alta incidência de pacientes com baixos níveis de FT3 (53%) submetidos à diálise e sem nenhuma doença conhecida da tireóide, o que provavelmente é devido à deficiente conversão periférica de T4 e FT3, já que os níveis de FT3 não se correlacionaram com os níveis de FT4 ou TSH. Tem sido sugerido que o acúmulo de toxinas urêmicas ou acidose metabólica pode contribuir para uma diminuição da FT3.12 Não encontramos nenhuma ligação entre os níveis de pH e bicarbonato e os níveis de FT3. Também não encontramos correlação com a dose de diálise medida usando KT/V ou com o tempo que os pacientes haviam passado em diálise. Vale considerar que, em geral, as doses de diálise para nossos pacientes foram altas (o KT/V médio dos pacientes com HD foi 1,6 ± 0,27 e o KT/V semanal médio na DP foi 2,07 ± 0,27) e a acidose foi corrigida relativamente bem (pH 7,34 ± 0,6 e bicarbonato 22,7 ± 2,8). Com relação ao tipo de diálise, verificamos que os pacientes com diálise DP apresentaram níveis mais elevados de FT3, o que contradiz ligeiramente os resultados previstos, já que na DP podem ser esperadas maiores perdas de T4 e T3 no efluente.13 Entretanto, também foi demonstrado que essas perdas são mínimas: Menos de 10μg de T4 e menos de 0,1μg de T3 por dia, o que é inferior a 10% e 1% respectivamente em relação à taxa de produção de T4 e T3. Como resultado, os nossos resultados confirmam que a falta de conversão periférica como resposta à desnutrição é muito mais importante que a perda peritoneal e, no caso deste estudo, os pacientes com DP registaram melhores resultados nutricionais, incluindo um IMC mais elevado. Nós coincidimos com os achados de outros autores e acreditamos que a diminuição da FT3 em pacientes de diálise é principalmente a resposta adaptativa do organismo à doença com o objetivo de reduzir o metabolismo basal e evitar catabolismos.2 No caso de doenças crônicas, às vezes é difícil verificar se a diminuição da FT3 é causada pela atividade da doença ou pela desnutrição associada à atividade da doença. A função tiroideia não é alterada apenas pelo jejum, mas também pela composição da dieta; portanto, uma diminuição na ingestão de carboidratos causa uma maior redução na FT3 do que uma diminuição na ingestão de proteínas. A ingestão insuficiente de calorias, mesmo com a ingestão adequada de proteínas, pode causar a “síndrome de euthyroid sick”.14 Não encontramos nenhuma correlação entre os níveis de FT3 e a ingestão calórica total (kcal/dia) ou a ingestão calórica corrigida de acordo com o peso ideal ou real. Também não encontramos diferenças na composição da dieta entre pacientes com FT3 normal e diminuída e, por essa razão, somos relutantes em suportar a hipótese de que a diminuição da FT3 em pacientes em diálise seja devida a uma ingestão insuficiente. No entanto, encontramos uma associação entre os níveis de FT3 e alguns parâmetros bioquímicos e antropométricos de desnutrição, tais como pré-albumina, transferrina, IMC, CA, AMC ou massa muscular medida por bioimpedância. Portanto, parece que os níveis de FT3 estão associados à desnutrição, mas não à falta de ingestão calórica. Além disso, encontramos uma correlação inversa com os níveis de PCR. Durante infecções ou sepse há uma redução das hormonas da tiróide através de vários mecanismos, no entanto, ocorre fundamentalmente devido a uma diminuição na conversão periférica da FT4 para T3. A redução dos hormônios tireoidianos está associada à gravidade do processo15 e parece, pelo menos em parte, ser mediada por citocinas.16,17 A inflamação crônica que ocorre na ICC também parece estar associada a uma diminuição da FT3 na HD.4,5 Em estudos de Zocalli et al. foi encontrada uma diminuição dos níveis de FT3 em ambos os tipos de pacientes de diálise quando comparados com indivíduos saudáveis; também indicam que os níveis de FT3 se correlacionam inversamente com os níveis de interleucina 6 e PCR. A possibilidade da diminuição da TJ3 ser o resultado de doença ou idade que esteja associada a uma redução do metabolismo energético basal também deve ser considerada, porém em nosso estudo não encontramos correlação entre TJ3 e idade ou comorbidade em geral, porém houve correlação com os parâmetros inflamatórios.

Recentemente, a Sociedade Internacional de Nutrição Renal e Metabolismo (ISRNM)18 sugeriu a substituição do termo “desnutrição” por “desperdício de proteína-energia” (PEW), a fim de definir esta situação que afecta os doentes em diálise, Dado que “desnutrição” no sentido mais estrito da palavra significa “ingestão insuficiente” e, a situação que muitas vezes se observa nestes pacientes é um metabolismo alterado (metabolismo excessivo ou falta de anabolismo), promovido por citocinas inflamatórias, o que leva à perda de reservas de proteínas ou de energia. Acreditamos que a diminuição da FT3 é o mecanismo adaptativo do organismo para se defender contra o desperdício de proteínas que não é causado pela falta de ingestão, mas sim pela inflamação ou pela falta de substâncias anabolizantes que estão associadas à CKF. Levando isto em consideração, os resultados de um estudo realizado por Lim et al.2 são interessantes porque embora as doses de FT3 administradas a indivíduos normais não tenham alterado o equilíbrio protéico, pacientes com FC com baixos níveis de FT3 experimentaram um catabolismo aumentado. Estes dados sugerem que pacientes que experimentam uma diminuição na conversão periférica de T4 para FT3 estão se defendendo contra uma situação catabólica e que T3 pioraria a desnutrição protéica aumentando o catabolismo.

No momento, ainda não há um marcador confiável para a massa muscular e catabolismo protéico em pacientes em diálise, uma vez que a creatinina sérica ou a geração de uréia pode ser afetada pela dose de diálise. De acordo com as recomendações da ISRNM,18 a perda de massa muscular deve ser incluída no critério PEW, dado que pode ser muito importante tanto clínica como prognóstica. Dada a boa correlação encontrada em nosso estudo entre os níveis de FT3 e a massa muscular, e levando em consideração que a FT3 provavelmente varia rapidamente nas doenças catabólicas, sugerimos que os níveis de FT3 devem ser usados como um indicador precoce do catabolismo e como um marcador para medir a resposta a certas terapias que visam tratar isso, por exemplo, para avaliar a resposta a suplementos nutricionais ou substâncias anabolizantes.

CONCLUSÃO

Metade dos nossos pacientes de diálise apresentaram níveis diminuídos de FT3 no soro sem TSH ou FT4 alteradas (síndrome de FT3 baixa). Esta redução parece ser causada por uma conversão periférica de FT4 para FT3 deficiente. Estes níveis estão fundamentalmente correlacionados com parâmetros de desnutrição e inflamação e podem ser considerados um marcador precoce para catabolismo ou PEW.