Os critérios histomorfológicos da medula óssea podem diagnosticar com precisão a linfohistiocitose hemofagocítica

A linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) é um distúrbio inflamatório multi-sistemas raro com critérios diagnósticos baseados no ensaio HLH-2004. A hemofagocitose é o único critério histomorfológico, mas isoladamente não é específica nem sensível para o diagnóstico de HLH. Enquanto limites objetivos para critérios clínicos e laboratoriais foram estabelecidos, critérios específicos para evidência histomorfológica de hemofagocitose na HLH não foram rigorosamente avaliados ou estabelecidos. Procuramos determinar se critérios numéricos e objetivos para hemofagocitose morfológica poderiam ser identificados e se tais critérios ajudariam no diagnóstico da HLH. Analisamos as características morfológicas da hemofagocitose em 78 pacientes com características clínicas suspeitas para a HLH: 40 pacientes com e 38 pacientes sem HLH. Demonstramos que a eritrofagocitose não nucleada isolada é um achado inespecífico, enquanto a hemofagocitose de granulócitos, eritrócitos nucleados (4 por 1000 células, AUC: 0,92, IC95%: 0,87, 0,98), e pelo menos um hemofagócito contendo múltiplas células nucleadas (AUC: 0,91, IC95%: 0,85, 0,95) estão fortemente associados à HLH. A modelagem conjunta de hemofagócitos contendo granulócitos engolfados, eritrócitos nucleados e linfócitos distinguiu efetivamente entre HLH e não-HLH (AUC: 0,90, 95%CI: 0,83, 0,97).

Introdução

Linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) é uma síndrome rara de risco de vida que ocorre secundária à grave ativação imunológica sistêmica.1 A proliferação de células T citotóxicas leva ao aumento da produção de citocinas e ativação de macrófagos residentes no tecido. Em última análise, a lesão de órgãos terminais de vários sistemas causada por inflamação maciça pode levar a um resultado fatal sem diagnóstico e início de terapia apropriada.2

Linfohistiocitose hemofagocítica afeta pacientes de todas as idades e ocorre como uma doença hereditária, ou secundariamente no cenário de condições predisponentes que alteram a resposta imunológica normal. A forma hereditária da doença se apresenta na infância precoce e está associada a mutações homozigotas em genes envolvidos na imunidade mediada por células CD8 T e NK.3 Estas formas genéticas de HLH são uniformemente fatais sem transplante de células hematopoiéticas ou terapia genética. A HLH secundária pode ocorrer esporadicamente em indivíduos saudáveis, mas é mais frequentemente encontrada em pacientes com malignidade hematológica, doença auto-imune e imunossupressão iatrogênica. Pensa-se que praticamente todos os casos requerem um gatilho infeccioso ou não infeccioso para iniciar a resposta imunológica aberrante, independentemente da disfunção imunológica subjacente.74

Linfohistiocitose hemofagocítica apresenta-se abruptamente durante um período de vários dias a semanas com um padrão consistente de febre, pancitopenia e esplenomegalia. Anormalidades laboratoriais comuns incluem hiperferritinemia, hipofibrinogenemia, hipertrigliceridemia, receptor de IL-2 solúvel elevado e testes de funcões hepáticas anormais.1 Os critérios diagnósticos mais utilizados para HLH foram desenvolvidos para inclusão no ensaio HLH-2004, que requer evidência genética de mutação associada à HLH ou cumprimento de 5 dos 8 critérios clínicos, incluindo febre, esplenomegalia, bicytopenia, hipertrigliceridemia ou hipofibrinogenemia, evidência de hemofagocitose na medula óssea ou outros tecidos, atividade celular NK baixa ou ausente, ferritina elevada e receptor de IL-2 solúvel elevado.3 Embora não validados para adultos, esses critérios de HLH-2004 são amplamente aplicados em pacientes de todas as idades.

Os patologistas desempenham um papel crítico no trabalho diagnóstico de pacientes suspeitos de ter HLH. O exame da medula óssea é realizado para avaliar a hemofagocitose, identificar malignidade subjacente e excluir mímicas benignas ou neoplásicas. A presença de hemofagocitose na medula óssea preenche um dos critérios diagnósticos da HLH-2004; no entanto, não foi estabelecido nenhum limiar diagnóstico ou diretrizes de relato aceitos. A falta de diretrizes baseadas em evidências leva a considerável incerteza entre os patologistas quanto ao grau de hemofagocitose suficiente para satisfazer este critério. Além do desafio é que a hemofagocitose não é específica para o diagnóstico da HLH, na ausência de outras características clínicas da doença. A eritrofagocitose rara é comumente observada nos aspirados de medula óssea e o aumento da hemofagocitose pode ser encontrado no quadro de sepse, transfusões de sangue, transplante hematopoiético, quimioterapia e síndrome mielodisplásica.118

Dada a falta de um limiar definido para cumprir o critério de diagnóstico de HLH, desenhamos este estudo retrospectivo para interrogar se as características morfológicas quantitativas ou qualitativas da hemofagocitose em aspirados de medula óssea são preditivas do eventual diagnóstico de HLH. Identificamos uma coorte de pacientes com características clínicas preocupantes para a HLH e seus aspirados foram examinados cegamente.

Hemofagócitos foram numerados por 1000 células nucleadas de acordo com a linhagem de seu conteúdo hematopoiético ingerido (Figura 1). Além das características quantitativas, avaliamos uma característica morfológica binária, a presença de múltiplas células nucleadas dentro de um único hemofagócito, como uma possível característica preditiva de HLH.

>

>>

Figure 1.Exemplos de hemofagocitose em pacientes com linfohistiocitose hemofagocítica (HLH). (A) Histiócitos em pacientes com HLH frequentemente apresentam contorno arredondado com projeções citoplasmáticas. (B-D) Hemofagócitos com uma única hemácia madura ingerida, progenitor de hemácias nucleado e granulócito, respectivamente. As hemácias progenitoras hematopoiéticas (HPCs) geralmente contêm células hematopoiéticas nucleadas únicas, além de múltiplas hemácias maduras (E); entretanto, a presença de múltiplas células nucleadas dentro do citoplasma de uma única HPC (F e G) é altamente preditiva para o diagnóstico de HLH. (H) Exemplo de um histiócito com resíduos nucleares degenerados, contorno citoplasmático indistinto e hemácias com núcleo intracitoplasmático equívoco que não consideramos ser um hemofagócito definitivo.

Métodos

Seleção de doentes

Procuramos a base de dados do Serviço de Informação Laboratorial de Patologia (Powerpath) usando as seguintes palavras-chave: “linfohistiocitose hemofagocítica”, “hemofagocitose”, “eritrofagocitose”, e “HLH”. Esta pesquisa retornou 258 resultados entre as datas de 1 de Janeiro de 2013 e 7 de Janeiro de 2017, e incluiu texto de qualquer parte do relatório de diagnóstico incluindo a informação clínica fornecida, descrição microscópica, linha de diagnóstico e/ou comentário diagnóstico (Figura 2). Os prontuários médicos desses pacientes foram revisados pelo GE para avaliar se a suspeita clínica de HLH estava presente no momento da aspiração da medula óssea, indicada no formulário de requisição de amostras (ou seja, “excluir HLH” ou “preocupação com HLH”) ou listada no diagnóstico diferencial no prontuário médico eletrônico (EMR) no prazo de uma semana antes da biópsia. Informações demográficas, características clínicas, impressões diagnósticas, características patológicas e valores laboratoriais no momento da biópsia foram coletados para cada paciente. Os pacientes foram classificados como “HLH” e “não-HLH” com base na impressão diagnóstica dos hematologistas consultores descritos nas notas clínicas. O diagnóstico final em todos os casos foi determinado com base nos critérios da HLH-2004, em conjunto com o quadro clínico geral. Os pacientes foram excluídos da análise se a hemofagocitose foi notada incidentalmente independentemente da preocupação clínica com a HLH, as lâminas não estavam disponíveis para revisão, a HLH foi considerada, mas o diagnóstico foi equívoco após o trabalho, ou uma história documentada de tratamento dirigido à HLH foi anotada antes da biópsia. Este estudo foi aprovado pelo conselho de revisão institucional da Universidade de Stanford.

Figure 2.Flow chart para classificação dos pacientes. *Os pacientes foram excluídos da análise se a hemofagocitose foi notada incidentalmente independentemente da preocupação clínica com a linfohistiocitose hemofagocítica (HLH), as lâminas não estavam disponíveis para revisão, a HLH foi considerada, mas o diagnóstico foi equívoco após o trabalho, ou uma história documentada de tratamento dirigido à HLH foi notada antes da biópsia.

Avaliação dos aspirados de medula óssea

As aspirados de medula óssea (coloração Wright-Giemsa) de pacientes HLH e não HLH foram avaliados cegamente. Cada lâmina aspirada foi inicialmente examinada com baixa potência (4x) para identificar áreas com hemofagocitose e selecionar uma lâmina apropriada para enumerar os hemofagócitos. Duzentas e cinquenta células nucleadas intactas foram contadas em cada quadrante num único aspirado por caso em áreas com a maior densidade de hemofagócitos. Os hematócitos foram contados pela linhagem de células ingeridas (hemácias maduras, nRBCS, granulócitos e linfócitos) e a soma das células progenitoras hematopoiéticas (HPC) foi calculada como o número total de histiócitos contendo células hematopoiéticas ingeridas. A presença de múltiplas células nucleadas em um único hemofagócito também foi observada.

Os métodos usados para a análise estatística estão descritos no apêndice suplementar online.

Resultados

Características dos pacientes

Características dos pacientes com HLH e 38 pacientes sem HLH estão resumidas na Tabela 1. Não houve diferenças significativas em idade ou sexo. Os pacientes com HLH tinham maior probabilidade de apresentar malignidade subjacente em comparação com o grupo não-HLH (56% vs. 24%; P<0,05), sendo o linfoma difuso de grandes células B (DLBCL) o diagnóstico primário mais comum entre os pacientes com HLH (Tabelas 1 e 2). O vírus Epstein-Barr (EBV) foi o gatilho infeccioso mais comum identificado em pacientes com HLH; 32,5% dos pacientes do grupo HLH tinham evidência de infecção por EBV por PCR de sangue periférico ou imuno-histoquímica em comparação a 10.5% no grupo não-HLH (P<0,01).

Tabela 1.achados clínicos e laboratoriais de pacientes nos grupos de linfohistiocitose hemofagocítica (HLH) e não-HLH.

Tabela 2. Condições médicas subjacentes dos pacientes nos grupos de linfocitose hemofagocítica (HLH) e não-HLH.

>

>

Como esperado, os pacientes diagnosticados com HLH tinham maior probabilidade de apresentar achados clínicos e laboratoriais que satisfizessem cada um dos critérios diagnósticos da HLH-2004 (Tabela 1). Foram observadas diferenças significativas entre os grupos HLH e não-HLH no valor médio de cada teste laboratorial (triglicerídeos, fibrinogênio, ferritina e IL-2r solúvel) e no número de pacientes que satisfizeram cada critério individual de HLH-2004, com exceção da função de célula natural killer (NK). Embora o teste de função celular NK deficiente ou ausente seja considerado uma ferramenta de triagem válida para pacientes com defeitos genéticos na citotoxicidade, este teste é raramente pedido em adultos com HLH secundária e tem uma alta taxa de falhas, limitando sua utilidade diagnóstica.

Hemophagocytosis foi relatado no relatório diagnóstico de medula óssea de todos os 40 pacientes com HLH, comparado a 12 de 38 (32%) no grupo não-HLH (P<0,01). Embora as evidências de hemofagocitose possam ser tranquilizadoras para os clínicos no diagnóstico de HLH, a hemofagocitose não é necessária. Na nossa coorte, a maioria dos pacientes com diagnóstico final de HLH (73%) preencheram 5 ou mais critérios independentemente da evidência de hemofagocitose no aspirado de medula óssea (Tabela 1). Entretanto, 9 pacientes (23%) no grupo HLH e 8 pacientes (21%) no grupo não-HLH preencheram 4 critérios excluindo a hemofagocitose, indicando que a avaliação morfológica do aspirado de medula óssea foi crítica para o diagnóstico em 22% dos pacientes que apresentavam características clínicas preocupantes para HLH.

Dois pacientes do grupo HLH satisfizeram menos de 5 dos critérios HLH-2004; entretanto, ambos os pacientes eram asplênicos cirurgicamente e os demais achados clínicos e laboratoriais, incluindo a presença de hemofagocitose no aspirado de medula óssea, foram compatíveis com o diagnóstico. Quatro pacientes do grupo não-HLH preencheram 5 critérios, mas não foram diagnosticados com HLH. As notas clínicas dos médicos tratantes indicam que a cronicidade dos sintomas foi considerada inconsistente com a HLH. Nenhum destes pacientes apresentava hemofagocitose identificada em sua medula óssea.

Desenvolvimento de modelos preditivos para o diagnóstico morfológico da linfistiocitose hemofagocítica

Pacientes diagnosticados com HLH (n=40) apresentaram valores significativamente mais elevados de hemofagócitos totais, e hemofagócitos com qualquer uma das linhagens celulares (hemácias, nRBCs, granulócitos, e linfócitos) em comparação com pacientes não-HLH (n=38) (P<0.001 para todas as linhagens) (Figuras 1 e 3). A análise de correlação demonstrou que cada um dos critérios clínicos e laboratoriais incluídos nos critérios HLH-2004 (excluindo a função NK) tem uma correlação positiva significativa com o número total de hemofagócitos e hemofagócitos com cada uma das linhagens celulares individuais, indicando que o grau de hemofagocitose se correlaciona com o diagnóstico de HLH (Figura Online Suplementar S1).

Figure 3.Values of hematopoietic progenitor cell linage (HPC) lineages and sum by hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) diagnosis. Os pacientes finalmente diagnosticados como HLH tinham valores significativamente maiores de todas as variáveis em comparação com pacientes não-HLH (teste Kruskal-Wallis rank sum, P<0,001).

Independentemente uns dos outros, cada linhagem distinguiu entre HLH e não-HLH bastante bem. As nRBCs e granulócitos ingeridos tiveram a maior área sob a curva (AUC), indicando um alto grau de classificação correta de indivíduos HLH e não-HLH (AUC: 0,92), com valores limiares de 2 células ingeridas e 1 célula ingerida, respectivamente. A soma das quatro linhagens também teve um bom desempenho na distinção entre HLH e não-HLH com um valor limiar de 6 (AUC: 0,92, IC95%: 0,85, 0,98).

Dicotomizando cada linhagem com base nos valores limiares descritos acima e incluindo os quatro em uma árvore de decisão, os hemofagócitos que ingeriram granulócitos foram escolhidos como o preditor mais importante de HLH, seguidos pelas hemácias e linfócitos (Figura 4A). Os pacientes com ausência de hemofagócitos ingerindo granulócitos tiveram 3% de chance de ter um diagnóstico de HLH. Os pacientes com presença de pelo menos um hemofagócito com granulócitos ingeridos, dois ou mais hemofagócitos com hemácias ingeridas e um hemofagócito com linfócitos ingeridos em conjunto tiveram o diagnóstico de HLH (100% de chance) garantido. AUC deste CART foi 0,90; 95%CI: 0,83-0,97.

>

>

Figure 4.Classification and regression trees (CART). As linhagens foram dicotomizadas com base nos valores limiares obtidos na Tabela 3 e inseridas no CART. As linhagens são ordenadas em termos de importância relativa à linfohistiocitose hemofagocítica (HLH), onde as variáveis nos níveis mais elevados são consideradas mais importantes. A área sombreada em cada caixa corresponde à probabilidade de ter um diagnóstico de HLH baseado no caminho que a leva a ela. Todas as quatro linhagens foram introduzidas no CART em (A), enquanto que os linfócitos foram excluídos do CART em (B).

Identificar linfócitos dentro dos HPCs é raro, mesmo na presença de HLH florida. O maior número de HPCs contendo linfócitos foi identificado num paciente com DLBCL e baseado na morfologia provavelmente representava células tumorais ingeridas. Adicionalmente, a distinção entre eritrócitos nucleados, linfócitos e células progenitoras hematopoiéticas dentro do citoplasma de um histiócito é desafiadora e sujeita a variabilidade interpretativa. Como tal, criámos um CART adicional excluindo os linfócitos. Este CART é idêntico aos dois primeiros níveis do modelo anterior, com pacientes com 92% de chance de ter um diagnóstico de HLH com presença de pelo menos um hemo-fagócito com um granulócito ingerido e dois ou mais hemofagócitos com hemofagócitos ingeridos (Figura 4B). Enquanto o CV AUC foi idêntico ao do primeiro, a precisão geral foi ligeiramente maior no CART sem linfócitos (88% de precisão CV vs. 86%).

Avaliação qualitativa

A descrição inicial da síndrome hemofagocítica associada ao vírus descreveu histiócitos que foram “preenchidos” com elementos hematopoiéticos ingeridos.11 Observamos freqüentemente o fenômeno de múltiplas células nucleadas dentro de histiócitos individuais em pacientes com HLH estabelecida, e levantamos a hipótese de que este achado pode ser indicativo de um estado hemofagocitário patológico. Para avaliar o significado do grau de hemofagocitose dentro dos hemofagócitos individuais, analisamos a presença de múltiplas células nucleadas dentro dos histiócitos (Figura 1). Nossa análise acabou demonstrando que pelo menos uma célula com múltiplos núcleos hemofagocitários foi identificada em 37 pacientes com HLH comparado a apenas 4 pacientes do grupo não-HLH (AUC: 0,91, 0,845-0,947), indicando que esta característica qualitativa binária tem um desempenho semelhante às métricas quantitativas descritas acima para distinguir pacientes com HLH de pacientes não-HLH (Tabela 3).

Tabela 3.Quantidades de células hemofagocitárias por linhagem de células hematopoiéticas ingeridas e valores ótimos de corte derivados do índice de Youden.

Discussão

Dada a raridade do diagnóstico e apresentação clínica não específica, a HLH é um diagnóstico desafiador para clínicos e patologistas. Uma vez considerado no diferencial, um trabalho expedito incluindo a avaliação de cada um dos critérios da HLH-2004 é comumente perseguido, uma vez que a intervenção terapêutica precoce melhora os resultados nestes pacientes frequentemente gravemente enfermos. Infelizmente, não há um limiar definido para satisfazer o critério diagnóstico de hemofagocitose na medula óssea e não foram estabelecidas diretrizes baseadas em evidências para o relato dos achados.

Para esse objetivo, desenhamos este estudo retrospectivo para determinar se as características quantitativas da hemofagocitose no momento da avaliação inicial da medula óssea são preditivas do diagnóstico final da HLH em pacientes com características clínicas relativas ao diagnóstico. Dado que a HLH classicamente se apresenta com citopenia multilineaginosa que se pensa resultar do consumo de células hematopoiéticas por macrófagos ativados,12 suspeitamos que pacientes com HLH teriam maior probabilidade de apresentar hemofagocitose de eritrócitos nucleados, granulócitos e linfócitos em comparação com pacientes sem HLH. Além de avaliarmos possíveis diferenças quantitativas na hemofagocitose, avaliamos simultaneamente a presença de múltiplas células nucleadas dentro de um único hemofagócito como uma característica morfológica binária candidata que pode diferenciar pacientes com hemofagocitose patológica.

Overall, verificamos que pacientes com HLH apresentaram números significativamente maiores de HPCs por cada uma das linhagens examinadas (Tabela 3). Identificamos também os idosos de debulha quantitativa que podem ser usados para diagnosticar com precisão a maioria dos casos de HLH: um granulócito ou duas células eritróides nucleadas por 1000 células nucleadas. Além disso, utilizamos a análise da classificação e da árvore de regressão para identificar a melhor combinação de variáveis para criar um modelo ainda mais específico e preditivo para discriminar pacientes com HLH. Finalmente, mostramos que a presença de múltiplas células nucleadas dentro de um único hemofagócito foi adicionalmente preditiva de um diagnóstico de HLH entre pacientes que apresentavam achados clínicos de preocupação com a doença.

A descrição inicial da síndrome hemofagocítica associada ao vírus (VAHS) descreveu hemofagocitose florida em 19 casos de pacientes imunossuprimidos e previamente saudáveis apresentando características clínicas compatíveis com a HLH.11 Em 60 aspirados consecutivos de medula óssea usados para comparação, encontraram eritrofagocitose em 29 de 60 casos; entretanto, o grau de fagocitose “nunca foi de grau a ser confundido com a HLH”. Este estudo realizado antes do desenvolvimento dos critérios de HLH-2004 forneceu evidências iniciais da associação da hemofagocitose com VAHS (o que agora chamaríamos HLH), e mostrou que o achado de eritrofagocitose é freqüentemente identificado em aspirados de medula óssea de pacientes sem HLH, demonstrando uma falta de especificidade isolada dos achados clínicos.

Realizamos uma avaliação similar não cega de 87 aspirados de medula óssea de pacientes com mielóide de novo e malignidades linfóides pós-tratamento, citopênias benignas e medulas em estadiamento negativo, e identificamos predominantemente eritrofagocitose de hemácias maduras em 39% desses casos. Aplicando o limiar quantitativo determinado a partir de nossa análise para hemácias engolfadas não nucleadas (eritrofagócitos) a este conjunto de dados, encontramos apenas 3 dos 87 pacientes (5%) que satisfariam este critério morfológico (4 por 1000 células). Da mesma forma, se aplicarmos o limiar quantitativo para granulócitos (1 por 1000 células), apenas 4 dos 87 pacientes (4%) satisfariam este critério morfológico. Portanto, embora possamos encontrar exemplos raros de eritrofagocitose em esfregaços aspirados de uma grande minoria de casos, a aplicação de limiares quantitativos revela uma baixa incidência de hemofagocitose clinicamente significativa em uma ulação pop do paciente que reflete aqueles observados na prática diagnóstica rotineira.

Um estudo recente de Ho et al. examinou a especificidade da hemofagocitose para HLH quantificando a quantidade absoluta de hemofagocitose identificada nos aspirados de medula óssea de pacientes cujo relatório diagnóstico patológico descreveu a hemofagocitose.10 Eles demonstraram que a presença de hemofagocitose, mesmo quando presente em grande quantidade, carece de especificidade para a HLH. Nossa experiência institucional é consistente com a conclusão deles de que a hemofagocitose significativa não é preditiva do diagnóstico de HLH na ausência de características clínicas preocupantes para a doença; entretanto, a presença de hemofagocitose substancial é um achado relativamente raro. A hemofagocitose acidental foi relatada em 86 de 8097 (1,1%) relatórios de biópsia de medula óssea interna no Stanford University Hospital no período de 2013-2017. A maioria dos relatos indica hemofagocitose “rara” (61%) enquanto os restantes descrevem hemofagocitose “dispersa”, “ocasional”, ou “rápida”. Um subconjunto (n=12) destes últimos casos foi revisto. Todos os 12 casos demonstraram eritrofagocitose. Metade dos casos mostrou granulócitos ingeridos e 3 casos demonstraram células nucleadas múltiplas dentro de HPCs individuais. Nenhum destes pacientes foi finalmente diagnosticado com HLH.

Uma das maiores limitações deste estudo é a sua natureza retrospectiva. Nossa população é limitada a pacientes nos quais o diagnóstico clínico foi cuidadosamente avaliado e uma determinação definitiva foi feita em relação ao diagnóstico de HLH. Excluímos pacientes nos quais o diagnóstico final foi ambíguo. Além disso, embora nossa coorte inclua todos os pacientes de nossa instituição que preencheram os critérios de avaliação, incluindo crianças, apenas um único paciente de nossa coorte teve um diagnóstico homozigoto de mutação da HLH primária, limitando a aplicabilidade de nossos achados aos pacientes com formas genéticas da doença. Finalmente, notamos que enquanto o teste CD107a foi descrito como um teste mais sensível para a HLH primária13 , este ensaio recentemente desenvolvido não foi utilizado nesta coorte retrospectiva.

Ultimamente, o diagnóstico de HLH repousa na avaliação completa dos pacientes no contexto clínico apropriado. Da mesma forma, o exame microscópico dos esfregaços aspirados de medula óssea em pacientes com suspeita de HLH requer avaliação cuidadosa para a presença de hemofagocitose. Nossos resultados demonstram que os limiares quantitativos da linhagem de células ingeridas, isoladamente ou em combinação, predizem com precisão o eventual diagnóstico de HLH. Adicionalmente demonstramos que a identificação de um único hemofagócito contendo múltiplas células hematopoiéticas nucleadas dentro do seu citoplasma tem um desempenho semelhante ao da nossa abordagem quantitativa. Com validação externa e estudo prospectivo adicional, esperamos que estes dados ajudem a fornecer um método para que patologistas e clínicos avaliem sistematicamente e classifiquem com precisão os pacientes com HLH e contribuam para o estabelecimento de directrizes consensuais de diagnóstico e relato.

Footnotes

• ↵* BAM e RSO contribuíram igualmente para este trabalho.
• Cheque a versão online para as informações mais atualizadas sobre este artigo, suplementos online e informações sobre autoria & Divulgações: www.haematologica.org/content/103/10/1635

• Recebido em 17 de dezembro de 2017.
• Aceito em 13 de junho de 2018.