O foramen spinosum: um marco na cirurgia de fossa média

Alessandro Ducati, Torino, Itália

Este trabalho começa com uma definição erudita do chamado “foramen spinosum” (FS); depois descreve as mudanças do FS durante a filogênese na evolução humana, juntamente com a parte posterior da borda esfenoidal. A principal contribuição é o relato das distâncias dos FS de outras estruturas da fossa média, a saber, foramen ovale, V3, GSPN, carótida intrapetrous. Achei este trabalho particularmente útil porque a anatomia da fossa média, com suas variações, é a secção da cirurgia da base do crânio que é menos familiar mesmo aos cirurgiões da base do crânio. Abordagens como frontoorbitozigomática, ou retro-transpetrosal, são mais comuns e mais conhecidas. Entretanto, como os autores mencionam, conhecer em detalhes a anatomia da fossa craniana média pode ser crítico mesmo em casos traumáticos simples (ou seja, hematomas extradurais), muito menos meningiomas ou tumores vasculares da base temporal ou do espaço infratemporal.

A revisão da literatura é precisa, com excelente seleção de trabalhos recentes, e remonta ao início dos anos 40, mesmo aos relatos anatômicos dos anos 30. A apresentação dos resultados é simples e essencial, exatamente o que os cirurgiões gostariam de ler.

A única limitação deste valioso trabalho é, na minha opinião, a falta de comparação entre as medidas de dissecção e os dados neurorradiológicos. Eu teria apreciado muito se os autores tivessem dado uma idéia do que, entre essas medidas, pode ser deduzido de um exame preciso da tomografia da base do crânio; ou, melhor, se as medidas da tomografia correspondem aos achados anatômicos obtidos durante a dissecção. Finalmente, “dicas e truques” para identificar e dissecar a GSPN teria sido útil, uma vez que esta é uma estrutura que é crítica para a orientação na fossa média e difícil de identificar à primeira vista durante preparações anatômicas ou procedimentos cirúrgicos.

Dattatraya Muzumdar, Mumbai, Índia

O foramen spinosum é um marco importante na cirurgia da base do crânio, especialmente a fossa média e a fossa infratemporal. A artéria meníngea média é um importante vaso sanguíneo, que pode sangrar furiosamente em uma hemorragia extradural temporal traumática e também em tumores vasculares envolvendo a base da fossa média. Assim, compreender as diferentes variações do forame espinhal em termos de tamanho, localização, conteúdo e relação temporal com as estruturas neurovasculares críticas circundantes torna-se primordial para o cirurgião praticante da base do crânio. Tem havido escassez de literatura sobre o assunto, sendo necessária mais pesquisa sobre o assunto.

A evolução humana, há uma clara tendência para que o forame espinhal esteja presente e totalmente localizado na área posterior da asa esfenoidal maior. A partir de estudos ontogenéticos em humanos, a ossificação da área posterior da asa esfenóide maior cercou progressivamente a artéria meníngea média (passando pelo forame espinhal) e a pequena artéria meníngea (passando pelo forame oval). A artéria meníngea média é por vezes acompanhada por um par de seios duros ao longo da maior parte do seu curso, os quais passam caudalmente através do forame espinhal com a artéria meníngea média e divergem para formar um arranjo plexiforme em torno da artéria. As variações dos seios venosos intracranianos são importantes para o cirurgião durante os procedimentos intra-operatórios e para o clínico durante a interpretação das imagens. O seio venoso acessório raramente relatado de Hyrt tem aproximadamente 5 mm de largura e viaja do seio esfenoparietal anteriormente para as veias, drenando para o forame espinhal (ou seja, para as veias meninges médias) posteriormente. O curso do nervo petrosal menor tem sido mostrado em livros didáticos como sendo paralelo ao nervo petrosal maior.

O uso da moderna tecnologia de imagem, incluindo a TC e RM, também é útil para identificar as variações anatômicas do forame espinhal na prática clínica. A cirurgia guiada por imagens e a avaliação da varinha de visão ISG para cirurgia da fossa craniana média tem a vantagem potencial na identificação precisa de pontos anatômicos importantes, mesmo diante de patologias obscuras.

Krayenbuhl et al. estudaram a anatomia cadavérica em dez crânios secos. Eles concluem que existem variações consideráveis na anatomia ao redor do forame espinhal e isto, por sua vez, melhoraria a identificação e preservação das estruturas neurovasculares ao seu redor. Os autores encontraram variações marcantes na distância ao redor do forame espinhal em dez crânios secos. Haverá diferentes variáveis de acordo com a população, raça, sexo e conjunto genético. No entanto, os autores fizeram um avanço e eu o consideraria como um projeto piloto ou um projeto preliminar e este deveria ser estudado em diferentes regiões do mundo e incluir um tamanho de amostra significativo o suficiente para fazer um estudo potente.