O difícil diagnóstico e tratamento da perfuração do divertículo duodenal: relato de dois casos
O duodeno é descrito como o segundo local mais comum para a diverticula intestinal apenas superada pelo cólon . Quanto ao DD, eles estão mais freqüentemente situados na segunda parte, especialmente na parede medial, ao redor da ampola de Vater. Sua incidência aumenta com a idade e eles não mostram nenhuma predisposição sexual. A maioria deles parece solitária, cerca de 85-90%. Na série de casos existentes, as principais causas de perfuração de DD parecem ser diverticulite (62%), enterolitíase (10%), iatrogênica (5%), ulceração (5%), trauma (4%) e corpos estranhos. Embora rara, a perfuração apresenta uma alta taxa de mortalidade de 20-34% em séries mais antigas. Thorson et al. relatam 8% de mortalidade em uma revisão de 61 casos de 1989 a 2011 e Mathis et al. tão baixa quanto 3% em uma série de 34 pacientes tratados em um único centro de 1969 a 2001 .
Apresentando sintomas de uma DD perfurada pode variar e não será, na maioria dos casos, patognomônica. A dor é o principal sintoma que levará o paciente a procurar ajuda médica. No caso da perfuração intra-peritoneal, será abdominal, localizada no quadrante superior direito ou no epigástrio, como nos casos aqui apresentados. Alguns pacientes podem queixar-se de dores nas costas, especialmente se a perfuração for retroperitoneal. Outros sintomas serão febre, náuseas ou vómitos. Alguns pacientes relatarão uma longa história de sinais e sintomas vagos que só podem ser relacionados com o DD retrospectivamente. Tais sinais podem ser perda de peso, icterícia e plenitude por um período de meses ou mesmo anos. Esta variedade de apresentações clínicas pode confundir o clínico e, portanto, é necessária alta suspeita.
Os sintomas podem ser facilmente atribuídos a outras patologias intra-abdominais mais freqüentes, como colecistite, obstrução biliar ou pancreática, pancreatite, úlcera péptica, apendicite retrocecal, neoplasias, pseudocisto pancreático ou mesmo colite. É praticamente impossível diferenciar entre uma úlcera duodenal perfurada e uma DD perfurada no pré-operatório, pois o principal diferencial será o fato de que a úlcera duodenal afeta principalmente o bulbo, enquanto que a DD estará, mais freqüentemente, localizada na segunda parte do duodeno .
No trabalho diagnóstico, os testes laboratoriais serão indicativos, mas não específicos para perfuração. Parece que na maioria dos casos a contagem de leucócitos será elevada com neutrofilia. Os níveis de PCR e PCT parecem ser marcadores úteis para o diagnóstico de perfuração e para a resposta ao tratamento. O seu valor tem sido avaliado principalmente em casos de perfuração sigmóide, mas sugere-se que podem ser significativos no seguimento de um DD perfurado, especialmente quando se opta por um tratamento conservador .
A imagem clínica é um coadjuvante essencial para o nosso trabalho de um paciente com sintomas agudos e, na maioria dos casos, fará um diagnóstico ou estabelecerá a indicação para o tratamento operatório. A radiografia simples e a ultra-sonografia não têm muito a oferecer no caso de DD perfurado, pois o ar sub-diafragmático livre aparecerá em cerca de 10% dos casos. Deve-se ter sempre em mente que a perfuração retroperitoneal não causará ar intraperitoneal livre. Sem dúvida, a tomografia do abdômen é a modalidade mais útil no diagnóstico de um DD perfurado. Ele será capaz de identificar mesmo pequenas localizações de ar livre na cavidade abdominal, fluido livre, encalhamento de gordura e a formação de um abcesso. Todos os sinais acima podem também ser observados em uma perfuração de úlcera duodenal. Numa configuração não-emergencial, uma série superior de IG é outra ferramenta útil na identificação de DD, mas a sua capacidade de demonstrar perfuração é baixa, uma vez que não é sensível na demonstração de extravasamento de contraste. O sinal da soqueira de vento na série GI superior é característico de um DD intra-luminal (Fig. 5) .
Uma radiografia da série GI superior do segundo caso, demonstrando o signo da soqueira de vento (seta)
Após o diagnóstico de um DD perfurado, deve-se escolher a opção de tratamento ideal para cada paciente. Até recentemente, a única opção viável costumava ser a cirurgia, com uma mortalidade considerável, como relatado anteriormente. Uma grande variedade de operações tem sido descrita, dependendo da gravidade da situação e da localização do divertículo e da perfuração. A diverticulectomia, agrafada ou manual, em uma ou duas camadas, o uso de um remendo omental, a duodenectomia segmentar e a duodeno-jejunostomia, a oclusão duodenal e o desvio biliar, o procedimento de Whipple preservador do piloro são técnicas que têm sido utilizadas no tratamento de um DD perfurado. Infelizmente, todas as evidências disponíveis provêm de pequenas séries de casos e relatos de casos, sendo assim difícil estabelecer um consenso para o tratamento cirúrgico. No nosso caso, optamos por uma diverticulectomia agrafada e uma camada de suturas de reforço, uma vez que havia uma mínima sujidade retroperitoneal e os sintomas foram iniciados apenas algumas horas antes.
Em consonância com a nossa abordagem para o segundo caso, há um número de casos que foram tratados de forma conservadora com sucesso. O primeiro a relatar um caso assim foi Shackleton em 1963 . Até recentemente, o tratamento conservador era reservado a pacientes com co-morbidades significativas e de alto risco perioperatório. Em anos mais recentes, um número de pacientes com perfurações contidas com pequena formação de abscesso ou algumas lóculas de ar livre foram tratados com repouso intestinal, sonda nasogástrica, antibióticos, líquidos intravenosos e nutrição parenteral total, com vários níveis de sucesso. Alguns eventualmente necessitaram de cirurgia, outros de drenagem percutânea da cavidade do abscesso. No caso aqui apresentado, o bom estado geral do paciente, em combinação com o pequeno tamanho do abscesso, foram os fatores-chave que nos levaram à decisão de tentar administrar a perfuração de forma conservadora.
Avanços nas técnicas endoscópicas e aumento da experiência em endoscopia ofereceram uma terceira opção terapêutica, a de intervenção endoscópica. A drenagem endoscópica de abscesso e lavagem da cavidade, com ou sem um cateter de drenagem, tem sido utilizada isoladamente ou antes do tratamento cirúrgico definitivo. No caso da abordagem endoscópica, o uso de gás CO2 para inflação é fortemente recomendado. Tanto quanto sabemos, apenas três casos de perfuração de divertículo duodenal foram tratados por endoscopia. Isto não constitui evidência suficiente para sugerir com segurança o tratamento endoscópico como uma opção sustentável, pois mais pesquisas são necessárias para comprovar a eficácia do método nas mãos de endoscopistas menos experientes.
Em recapitulação, embora incomum, está bem estabelecido que a perfuração DD é uma complicação grave, potencialmente letal. Em termos de diagnóstico e planejamento, a modalidade mais valiosa para a maioria dos casos é uma tomografia computadorizada com contraste oral e intravenoso no ambiente de emergência. A cirurgia ainda é considerada o pilar do tratamento em pacientes com sinais de peritonite e vazamento livre do duodenal abdominal. Um paciente com uma fuga contida, retroperitoneal, com a formação de um pequeno abscesso local, sem comorbidades ou sinais de septicemia, é um candidato potencial para o tratamento conservador. A escolha do tratamento deve ser individualizada, levando em consideração não apenas os fatores do paciente, como descrito acima, mas também a capacidade da unidade, a experiência dos cirurgiões e a disponibilidade da radiologia intervencionista.
No momento de nossa revisão, nenhuma classificação formal está em uso atualmente para categorizar a perfuração DD em termos de gravidade. A classificação Stapfer para perfuração pós ERCP é demasiado centrada nos danos iatrogênicos pós-endoscopia para ser utilizada neste caso . É nossa impressão que uma classificação de uma filosofia similar à classificação de Hinchey para a perfuração diverticular sigmóide seria de imensa ajuda para os clínicos. Ela irá individualizar o tratamento para cada paciente, facilitando a decisão a partir de uma variedade de escolhas. O objetivo desta classificação deve ser diferenciar entre inflamação local, autocontida e peritonite generalizada, assim como perfuração peritoneal ou retroperitoneal.
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