Nefropatia induzida por contraste

Nefropatia induzida por contraste (NIC) descreve uma associação entre a administração de contraste intravenoso ou intra-arterial e o comprometimento renal, mas cada vez mais as evidências mostram que o contraste não é a causa do comprometimento renal e que fatores de confusão, como a sepse, são provavelmente responsáveis.

Um número de estudos caso-controle e meta-análises 8-11 foi publicado, com a maioria não identificando diferença na incidência de comprometimento renal entre pacientes que recebem e não recebem contraste intravenoso, em pacientes com função renal normal basal. Um dos principais fatores de confusão dos estudos caso-controle de propensão é que, embora a função renal basal possa ter sido semelhante nos dois grupos, os médicos podem ter optado por não prescrever contraste aos pacientes mais doentes, de modo que as duas coortes podem, de fato, não ter sido realmente pareadas. Ainda não existem estudos controlados randomizados.

Definição

Um número de definições diferentes é usado na literatura, a maioria contando com a medição das concentrações séricas de creatinina. Um nível básico de creatinina deve ser obtido antes do procedimento. A taxa estimada de filtração glomerular (TFGE) tem sido utilizada para a avaliação da função renal antes da injeção de contraste intravenoso. Esta é calculada a partir da idade, raça, sexo e nível sérico de creatinina do paciente. Calculadoras online também estão disponíveis para ajudar a calcular facilmente a taxa de filtração glomerular estimada.

O efeito de pico pós-contraste na creatinina ocorre entre 48 e 72 horas:

• relativo: aumento de 50% sobre a linha de base
• absoluto: aumento superior a 27 μmol/L

Lesão renal aguda induzida por contraste (CI-AKI) também foi descrita na qual ocorreu lesão ou dano ao rim, mas é subclínica na medida em que nenhuma redução mensurável na filtração renal é aparente 4.

O American College of Radiology sugere o uso do termo lesão renal aguda pós-contraste (PC-AKI) em vez de NIC, pois a literatura aponta para uma associação mas não causalidade 7,

Estrattificação de risco

O risco para a maioria dos indivíduos normais sem fatores de risco é baseado na função renal basal, usando creatinina (Cr) ou clearance de creatinina (CrCl) como marcadores substitutos:

• baixo: Cr <130 μmol/L ou CrCl >60 mL/min
• médio: Cr 130-200 μmol/L ou CrCl 30-60 mL/min
• alta: Cr >200 μmol/L ou CrCl <30 mL/min

Para estratificação de risco usando eGFR:

• risco muito baixo: >60 mL/min
• baixo risco: 45-59 mL/min
• moderado: 30-45 mL/min
• alto risco: <30 mL/min

O Royal Australian and New Zealand College of Radiologists recomenda que pacientes em situações de emergência que requerem meios de contraste para exames tomográficos computorizados não devem ter atraso no tempo de exame devido ao teste de função renal 6.

A posição do American College of Radiology em seu Manual on Contrast 7 é que “no momento atual, há muito pouca evidência de que o material de contraste iodado intravenoso seja um fator de risco independente para LRA em pacientes com eGFR ≥30 mL/min/1.73 m2”

Alta dose de contraste

No entanto, se tiverem uma investigação com mais de 300 mL de contraste iodado ou dois estudos com menos de 72 horas de intervalo, seu risco é elevado para o grupo médio, independentemente de sua função renal basal.

Fator de risco predisponente

Patientes com fatores de risco são automaticamente elevados para grupos de maior risco

• diabetes mellitus, mieloma múltiplo, insuficiência cardíaca congestiva, cirrose, síndrome nefrótica, sepse
  • baixo: como acima
  • médio: Cr 110-130 μmol/L ou CrCl <90 mL/min
  • alto: Cr 130-200 μmol/L ou CrCl <60 mL/min
• transplante renal, desidratação ou hipotensão
  • baixa: não é possível
  • média: mesmo que a sua função renal seja normal
  • alta: Cr 130-200 μmol/L ou CrCl 30-60 mL/min

Tratamento e prognóstico

O fator mais importante é a pré-hidratação adequada e a avaliação da função renal. A estratificação de risco ajuda a determinar qual é a preparação mais apropriada, e os protocolos variam de instituição para instituição:

• baixo: apenas fluidos orais
• médio:
  • IV 0.9% de soro normal durante 12 horas antes e após o procedimento
  • em 48 horas: se a creatinina estiver 25% acima da linha de base, uma verificação adicional de cinco dias pós-procedimento deve ser feita
• alta:
  • IV 0.9% de solução salina normal durante 12 horas antes e após o procedimento
  • N-acetilcisteína (NAC) 600 mg bd oralmente (três dias antes do procedimento e um dia depois)
  • verificar creatinina no basal, 48 horas, cinco dias e dez dias