Microbiologia

No mundo em desenvolvimento, A gastroenterite viral aguda é devastadora e uma das principais causas de morte de crianças. A nível mundial, a diarreia é a segunda principal causa de mortalidade em crianças com menos de cinco anos de idade, e 70% da gastroenterite infantil é viral. Conforme discutido, existem várias bactérias responsáveis pela diarréia, mas os vírus também podem causar diarréia. E. coli e rotavírus são os agentes causadores mais comuns no mundo em desenvolvimento. Nesta seção, discutiremos rotavírus e outros vírus menos comuns que também podem causar doenças gastrointestinais.

Gastroenterite causada por rotavírus

Figure 1. Os Rotavírus em uma amostra fecal são visualizados usando microscopia eletrônica. (crédito: Dr. Graham Beards)

Rotavírus são vírus RNA de dupla cadeia na família Reoviridae. Eles são responsáveis por doenças diarréicas comuns, embora a prevenção através da vacinação esteja se tornando mais comum. O vírus é disseminado principalmente pela via fecal-oral (Figura 1).

Estes vírus estão disseminados em crianças, especialmente em creches. O CDC estima que 95% das crianças nos Estados Unidos já tiveram pelo menos uma infecção por rotavírus quando atingem os cinco anos de idade. Devido à memória do sistema imunológico do corpo, os adultos que entram em contato com o rotavírus não contrairão a infecção ou, se o fizerem, estarão assintomáticos. Os idosos, no entanto, são vulneráveis à infecção por rotavírus devido ao enfraquecimento do sistema imunológico com a idade, pelo que as infecções podem propagar-se através de lares de idosos e instalações semelhantes. Nestes casos, a infecção pode ser transmitida por um membro da família que pode ter uma doença subclínica ou clínica. O vírus também pode ser transmitido de superfícies contaminadas, nas quais pode sobreviver por algum tempo.

Indivíduos infectados apresentam febre, vômitos e diarréia. O vírus pode sobreviver no estômago após uma refeição, mas normalmente é encontrado no intestino delgado, particularmente nas células epiteliais das vilosidades. A infecção pode causar intolerância alimentar, especialmente no que diz respeito à lactose. A doença aparece geralmente após um período de incubação de cerca de dois dias e dura aproximadamente uma semana (três a oito dias). Sem tratamento de suporte, a doença pode causar perda grave de líquidos, desidratação e até mesmo a morte. Mesmo com doenças mais leves, infecções repetidas podem potencialmente levar à desnutrição, especialmente em países em desenvolvimento, onde a infecção por rotavírus é comum devido à falta de saneamento e falta de acesso a água potável. Pacientes (especialmente crianças) que estão desnutridos após um episódio de diarréia são mais suscetíveis a futuras doenças diarréicas, aumentando seu risco de morte por infecção por rotavírus.

A ferramenta clínica mais comum para o diagnóstico é o imunoensaio enzimático, que detecta o vírus a partir de amostras fecais. Também são utilizados ensaios de aglutinação em látex. Além disso, o vírus pode ser detectado usando microscopia eletrônica e RT-PCR.

O tratamento é de suporte com terapia de reidratação oral. A vacinação preventiva também está disponível. Nos Estados Unidos, as vacinas contra o rotavírus fazem parte da programação e administração de vacinas padrão, seguindo as diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS). A OMS recomenda que todos os bebés do mundo recebam a vacina contra o rotavírus, a primeira dose entre as seis e 15 semanas de idade e a segunda antes das 32 semanas.

Gastroenterite causada por Norovírus

Norovírus, comumente identificados como vírus Norwalk, são calicivírus. Várias estirpes podem causar gastroenterite. Há milhões de casos por ano, predominantemente em lactentes, crianças pequenas e idosos. Estes vírus são de fácil transmissão e altamente contagiosos. Eles são conhecidos por causar infecções generalizadas em grupos de pessoas em espaços confinados, como em navios de cruzeiro. Os vírus podem ser transmitidos através do contacto directo, através do contacto com superfícies contaminadas, e através de alimentos contaminados. Como o vírus não é morto por desinfetantes usados em concentrações padrão para matar bactérias, o risco de transmissão permanece alto, mesmo após a limpeza.

Os sinais e sintomas da infecção por norovírus são semelhantes aos do rotavírus, com diarréia aquosa, cãibras leves e febre. Além disso, estes vírus causam, por vezes, vómitos por projécteis. A doença é geralmente relativamente leve, desenvolve-se 12 a 48 horas após a exposição, e desaparece dentro de alguns dias sem tratamento. No entanto, pode ocorrer desidratação.

Norovírus pode ser detectado usando PCR ou teste de imunoensaio enzimático (EIA). RT-qPCR é a abordagem preferida, uma vez que a AIA não é suficientemente sensível. Se a AIA for usada para testes rápidos, o diagnóstico deve ser confirmado usando a PCR. Não há medicamentos disponíveis, mas a doença é normalmente autolimitada. Pode ser usada terapia de rehidratação e substituição do eletrólito. Boa higiene, lavagem das mãos e preparação cuidadosa dos alimentos reduzem o risco de infecção.

Gastroenterite causada por Astrovírus

Astrovírus são vírus RNA de cadeia única (família Astroviridae) que podem causar gastroenterite grave, especialmente em bebés e crianças. Os sinais e sintomas incluem diarréia, náuseas, vômitos, febre, dor abdominal, dor de cabeça e mal-estar. Os vírus são transmitidos através da via fecal-oral (alimentos ou água contaminados). Para o diagnóstico, as amostras de fezes são analisadas. Os testes podem envolver imunoensaios enzimáticos e microscopia electrónica imunológica. O tratamento envolve reidratação de suporte e substituição do eletrólito, se necessário.

Hepatite

Hepatite é um termo geral que significa inflamação do fígado, que pode ter uma variedade de causas. Em alguns casos, a causa é uma infecção viral. Existem cinco vírus principais da hepatite que são clinicamente significativos: hepatitisvírus A (VHA), B (VHB), C (VHC), D, (VHD) e E (VHE) (Figura 3). Note que outros vírus, como o vírus Epstein-Barr (EBV), febre amarela e citomegalovírus (CMV) também podem causar hepatite e são discutidos em Infecções Virais dos Sistemas Circulatório e Linfático.

Figure 3. Cinco tipos principais de vírus causam hepatite. O VHA é um vírus ssRNA(+) não-envelopado e é um membro da família dos picornavírus (Grupo Baltimore IV). O VHB é um vírus envolvido no dsDNA, replicado por transcriptase reversa, e é um membro da família dos hepadnavírus (Grupo VII de Baltimore). O HCV é um vírus ssRNA(+) envelopado e é um membro da família dos flavivírus (Grupo de Baltimore IV). O HDV é um ssRNA(-) envelopado que é circular (Grupo Baltimore V). Este vírus só pode se propagar na presença do HBV. O HEV é um vírus ssRNA(+) não-envelopado e um membro da família hepeviridae (Grupo Baltimore IV).

Embora os cinco vírus da hepatite sejam diferentes, eles podem causar alguns sinais e sintomas semelhantes porque todos eles têm uma afinidade por hepatócitos (células hepáticas). O VHA e o VHE podem ser contraídos por ingestão enquanto o VHB, o VHC e o VHD são transmitidos por contato parenteral. É possível que os indivíduos se tornem portadores a longo prazo ou crónicos do vírus da hepatite.

O vírus entra no sangue (viremia), espalhando-se para o baço, os rins e o fígado. Durante a replicação viral, o vírus infecta os hepatócitos. A inflamação é causada pelos hepatócitos que se replicam e liberam mais vírus da hepatite. Os sinais e sintomas incluem mal-estar, anorexia, perda de apetite, urina escura, dor no quadrante superior direito do abdómen, vómitos, náuseas, diarreia, dores nas articulações e fezes cinzentas. Adicionalmente, quando o fígado está doente ou ferido, é incapaz de quebrar a hemoglobina eficazmente, e a bilirrubina pode acumular-se no corpo, dando à pele e membranas mucosas uma cor amarelada, uma condição chamada icterícia (Figura 4). Em casos graves, pode ocorrer morte por necrose hepática.

Figura 4. a) Hepatite é uma inflamação do fígado resultante de uma variedade de causas radiculares. Pode causar icterícia. (b) Icterícia é caracterizada pelo amarelecimento da pele, membranas mucosas e esclera dos olhos. (crédito b esquerda: modificação do trabalho por James Heilman, MD; crédito b direita: modificação do trabalho por “Sab3el3eish”/Wikimedia Commons)

Embora tenha muitas semelhanças, cada um dos vírus da hepatite tem as suas próprias características únicas. O VHA é geralmente transmitido através da via fecal-oral, contato pessoal próximo, ou exposição a água ou alimentos contaminados. A Hepatite A pode desenvolver-se após um período de incubação de 15 a 50 dias (a média é 30). É normalmente leve ou mesmo assintomática e normalmente auto-limitada dentro de semanas a meses. Uma forma mais grave, a hepatite fulminante, raramente ocorre, mas tem uma elevada taxa de mortalidade de 70-80%. A vacinação está disponível e é recomendada especialmente para crianças (entre 1 e 2 anos de idade), pessoas que viajam para países de maior risco, pessoas com doenças hepáticas e certas outras condições, e usuários de drogas.

Embora o VHB esteja associado a sinais e sintomas semelhantes, a transmissão e os resultados diferem. Este vírus tem um período médio de incubação de 120 dias e está geralmente associado à exposição a sangue ou fluidos corporais infecciosos, como sémen ou saliva. A exposição pode ocorrer através de punção cutânea, através da placenta ou por contacto com a mucosa, mas não se propaga através de contacto casual, como abraçar, segurar na mão, espirrar ou tossir, ou mesmo através da amamentação ou do beijo. O risco de infecção é maior para aqueles que usam drogas intravenosas ou que têm contacto sexual com um indivíduo infectado. Os profissionais de saúde também correm o risco de ser agulhados e outros ferimentos quando tratam pacientes infectados. A infecção pode se tornar crônica e pode progredir para cirrose ou insuficiência hepática. Está também associada ao cancro do fígado. As infecções crónicas estão associadas às taxas de mortalidade mais elevadas e são mais comuns em bebés. Aproximadamente 90% dos bebés infectados tornam-se portadores crónicos, em comparação com apenas 6-10% dos adultos infectados. A vacinação está disponível e é recomendada para crianças como parte do calendário de vacinação padrão (uma dose ao nascimento e a segunda até 18 meses de idade) e para adultos com maior risco (por exemplo, aqueles com certas doenças, usuários de drogas intravenosas e aqueles que têm relações sexuais com múltiplos parceiros). As agências de saúde são obrigadas a oferecer a vacina contra o VHB a todos os trabalhadores que têm exposição ocupacional a sangue e/ou outros materiais infecciosos.

VHC é frequentemente não diagnosticado e, portanto, pode ser mais difundido do que está documentado. Tem um período médio de incubação de 45 dias e é transmitida através do contacto com sangue infectado. Embora alguns casos sejam assintomáticos e/ou resolvidos espontaneamente, 75%-85% dos indivíduos infectados tornam-se portadores crónicos. Quase todos os casos resultam da transmissão parenteral frequentemente associada ao uso de drogas intravenosas ou transfusões. O risco é maior para indivíduos com histórico passado ou presente de uso de drogas intravenosas ou que tiveram contato sexual com indivíduos infectados. Também se espalhou através de produtos sanguíneos contaminados e pode até ser transmitido através de produtos pessoais contaminados, como escovas de dentes e lâminas de barbear. Novos medicamentos foram desenvolvidos recentemente que mostram grande eficácia no tratamento do HCV e que são adaptados ao genótipo específico que causa a infecção.

HDV é incomum nos Estados Unidos e só ocorre em indivíduos que já estão infectados com HBV, o que é necessário para a replicação. Portanto, a vacinação contra o VHB também é protetora contra a infecção pelo VHB. O HDV é transmitido através do contato com sangue infectado.

Infecções pelo VHB também são raras nos Estados Unidos, mas muitos indivíduos têm um título positivo de anticorpos para o VHB. O vírus é mais comumente disseminado pela via fecal-oral através da contaminação de alimentos e/ou água, ou contato de pessoa para pessoa, dependendo do genótipo do vírus, que varia de acordo com a localização. Existem quatro genótipos que diferem um pouco no seu modo de transmissão, distribuição e outros factores (por exemplo, dois são zoonóticos e dois não são, e apenas um causa infecção crónica). Os genótipos três e quatro só são transmitidos através dos alimentos, enquanto os genótipos um e dois também são transmitidos através da água e das vias fecais-orais. O genótipo um é o único tipo transmitido de pessoa para pessoa e é a causa mais comum de surtos de VHE. O consumo de carne mal cozinhada, especialmente veados ou carne de porco, e marisco pode levar à infecção. Os genótipos três e quatro são zoonoses, por isso podem ser transmitidos a partir de animais infectados que são consumidos. As mulheres grávidas correm um risco particular. Esta doença é normalmente auto-limitada dentro de duas semanas e não parece causar infecção crónica.

Testes laboratoriais gerais para a hepatite começam com testes de sangue para examinar a função hepática (Quadro 2). Quando o fígado não está funcionando normalmente, o sangue contém níveis elevados de fosfatase alcalina, alanina-aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), bilirrubina direta, bilirrubina total, albumina sérica, proteína sérica total e relação globulina, albumina/globulina (A/G) calculada. Alguns destes estão incluídos em um painel metabólico completo (CMP), que pode primeiro sugerir um possível problema hepático e indicar a necessidade de testes mais abrangentes. Um painel de testes serológicos do vírus da hepatite pode ser usado para detectar anticorpos para os vírus da hepatite A, B, C, e às vezes D. Adicionalmente, outros testes imunológicos e genômicos estão disponíveis.

Tratamentos específicos que não sejam terapia de suporte, repouso e fluidos muitas vezes não estão disponíveis para a infecção pelo vírus da hepatite, exceto para o HCV, que muitas vezes é autolimitado. As imunoglobulinas podem ser usadas profilaticamente após uma possível exposição. Também são utilizados medicamentos, incluindo interferon alfa 2b e antivirais (por exemplo, lamivudina, entecavir, adefovir e telbivudina) para infecções crónicas. A hepatite C pode ser tratada com interferão (como monoterapia ou combinada com outros tratamentos), inibidores da protease e outros antivirais (por exemplo, o sofosbuvir inibidor da polimerase). Os tratamentos combinados são normalmente utilizados. Medicamentos antivirais e imunossupressores podem ser utilizados para casos crónicos de VHE. Em casos graves, os transplantes hepáticos podem ser necessários. Além disso, vacinas estão disponíveis para prevenir infecção pelo VHA e VHB. A vacina contra o VHA também é protetora contra o VHE. A vacina contra o VHB também é protetora contra o VHD. Não há vacina contra o VHC.