Articles / Novembro 24, 2021

Medicina experimental e terapêutica

Introdução

Insuficiência cardíaca (IC) pode ser crônica, ou seja, desenvolver-se por uma longa duração, ou aguda, ou seja, com um rápido início de manifestações clínicas (1). Enquanto a IC crônica (IC) é geralmente o estágio final de uma variedade de doenças cardiovasculares, a IC aguda (IC) pode ser causada por fatores numéricos que exacerbam a IC em um curto período ou resultam em um ataque súbito do coração (2). A IC, que geralmente envolve insuficiência ventricular esquerda aguda, é potencialmente fatal e requer tratamento hospitalar imediato. Mesmo assim, a taxa de mortalidade intra-hospitalar e a taxa de readmissão após a alta são relativamente altas (3). Vários índices funcionais cardíacos, incluindo tamanho do ventrículo esquerdo e fração de ejeção (FE), e alguns métodos de classificação funcional cardíaca, incluindo a classificação da New York Heart Association (NYHA), têm sido usados para avaliar a gravidade e os resultados da FAA, mas cada um deles tem certas limitações (4,5).Além disso, vários biomarcadores, incluindo o soro do tipo B de natriuréticopeptídeo (BNP) e creatinina, têm sido identificados e amplamente utilizados para avaliar a gravidade da FAA e prever o prognóstico de pacientes com FAA (6). Entretanto, os níveis circulantes de BNP podem ser afetados por algumas outras doenças, incluindo a doença cardíaca valvular (7), enquanto a concentração sérica de creatinina está mais associada à disfunção renal (6). Assim, continua a ser imperativo identificar biomarcadores de AHF que sejam confiáveis e específicos.

Recentemente, a hemoconcentração (HCT), um indicador que reflete um rápido aumento na concentração de hemácias no sangue, tem recebido atenção dos clínicos. Tem sido relatado que um TCTH elevado está associado a danos mais graves ao cérebro em pacientes com síndrome hemolítica uremica (8). Correlações entre TCH e doenças cardíacas têm sido exploradas, mas resultados conflitantes têm sido relatados. Por exemplo, o TCH foi indicado para estar intimamente associado a uma perda de peso mais extensa e risco elevado de exacerbação da função renal em pacientes com insuficiência cardíaca durante a internação(9), enquanto os dados do Registro Coreano de Insuficiência Cardíaca sugeriram que o aumento do TCH pode ser bebenéfico para pacientes com insuficiência cardíaca sem hiponatremia (10). Entretanto, o estudo ANCHOR indicou que o TCH alto ou baixo previa piores resultados em pacientes com IC, incluindo morte e re-hospitalização (11). O estudo PRAISE indicou que a anemia, na qual o TCH está diminuído, é um fator de risco independente para pacientes com IC grave (12). Assim, a efetividade do TCH topestima o prognóstico dos pacientes com IC permanece elusiva.

Neste estudo, foram investigadas as associações de diferentes níveis de TCH com o desfecho da ICH, e o valor prognóstico do TCH para pacientes com ICH foi examinado e comparado com o de outros biomarcadores tradicionais bem reconhecidos para ICH, incluindo BNP e creatinina sérica. O objetivo do presente estudo foi esclarecer se o TCH pode servir como um marcador de prognóstico em pacientes com FHA. Os resultados sugerem que o TCH pode ser aplicado como um valioso fator prognóstico para pacientes com AHF.

Materiais e métodos

Declaração Ética.

O protocolo do presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Afiliado da Universidade Normal de Hangzhou (Hangzhou, China). Todos os pacientes que participaram deste estudo foram informados sobre o objetivo do estudo e deram seu consentimento livre e esclarecido.

Seleção de pacientes.

523 pacientes consecutivos diagnosticados com qualquer AHF no Departamento de Medicina Crítica do Hospital Afiliado da Universidade Normal de Hangzhou (Hangzhou, China) entre junho de 2013 e junho de 2015 foram selecionados para o presente estudo retrospectivo. Todos os casos preencheram os critérios diagnósticos para a AHF com base nas Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca Aguda da Associação Americana do Coração a partir de 2010(13). Os pacientes que preencheram todos os critérios seguintes foram incluídos no presente estudo: i) diagnóstico de ICHA estabelecido com base na história médica, causa(s) associada(s), manifestações clínicas e achados ecocardiográficos; ii) classificação NYHA de grau III a IV; iii) pressão arterial sistólica/diastólica de ≥90/60 mmHg (1 mmHg = 133 Pa); e iv) idade entre 45 e 85 anos. Foram excluídos do presente estudo pacientes com uma das seguintes situações: i) estenose valvular grave, estenose constritiva pericárdica, cardiomiopatia restritiva ou hipertrófica; ii) hipertensão pulmonar grave, arritmia ventricular grave, choque cardiogênico ou volume sanguíneo insuficiente; iii) sepse grave, tumores malignos, trauma ou infecção; ou iv) disfunção renal ou do fígado severo. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, um total de 188 pacientes foram finalmente incluídos durante o período de seguimento de 2 anos do presente estudo.

Recolha de dados.

As características clínicas demográficas e basais de todos os pacientes foram coletadas do sistema de prontuário médico eletrônico do hospital que havia sido inserido na admissão, incluindo idade, sexo, índice de massa corporal (IMC), doenças atuais, comorbidades, história médica passada, estado medicamentoso e função cardíaca de acordo com a classificação da função cardíaca da NYHAcardiac.

End-points.

O evento final do presente estudo foi morte associada à morte ou re-hospitalização associada à insuficiência cardíaca associada à insuficiência cardíaca. Todos os pacientes foram acompanhados durante 2 anos ou até o ponto final. De acordo com os valores séricos de HCT na admissão, os pacientes foram divididos em quatro grupos: grupo ≥40%,36-39% grupo, 30-35% grupo e <30% grupo. A incidência de eventos em pontos de sangue durante o período de seguimento de 2 anos foi comparada entre esses quatro grupos.

Testes de sangue.

Amostras de sangue foram coletadas de cada paciente na admissão e no TC, assim como os níveis de BNP, hemoglobina, creatinina, ácido úrico, lipoproteína de baixa densidade (LDL) e colesterol total (CT) foram medidos.

Ecocardiografia.

Ecocardiografia foi realizada com máquina EPIQ 7ultrasound (Philips) para todos os participantes e índices de função cardíaca, incluindo EF ventricular esquerda (FEVE), índice de massa ventricular esquerda (IEVE) e diastólogo final do ventrículo esquerdo (DDVE) foram determinados.

Análise estatística.

Todas as análises estatísticas foram realizadas pelo software SPSS 19.0 (IBM, Corp.). Variáveis contínuas, que são normalmente distribuídas, foram expressas como média e desvio padrão, comparações desses dados entre grupos foram realizadas pelo teste t do astudent. Além disso, as faixas mediana e interquartil foram analisadas quando as variáveis foram distribuídas de forma não-normal, como no caso do BNP. As correlações entre os dois conjuntos foram formadas por meio da análise de correlação de Spearman. As variáveis categóricas foram expressas como contagem e porcentagem, e foram analisadas pelo teste do qui-quadrado. A análise de Kaplan-Meier foi utilizada para avaliar a curva de sobrevivência, que foram comparadas através de um teste de log-rank. Modelos de risco coxproporcionais foram usados para determinar os fatores de risco que influenciam o prognóstico, incluindo morte associada ao coração ou re-hospitalização por causa da FAA. A área sob a curva da característica de operação do receptor (ROC) (AUC) foi avaliada para determinar a capacidade dos fatores de predizer o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca (HAF). P<0,05 foi considerado para indicar significância estatística.

Resultados

Características demográficas e clínicas básicas.

Um total de 188 pacientes foram inscritos no presente estudo durante o período de seguimento de 2 anos. Destes, 99 pacientes tiveram experiência em morte associada a cardiopatia ou re-hospitalização devido à HAC durante o período do estudo, correspondendo a uma taxa de 52,7%. O tempo médio desde a primeira internação até a ocorrência do evento do ponto final foi de 10,5 meses.

Comparação de dados clínicos entre pacientes de diferentes grupos de TCH.

Os 188 pacientes foram divididos em quatro grupos com base nos valores de TCH: O grupo ≥40% (n=51), 36-39% grupo (n=46),30-35% grupo (n=56) e o grupo <30% (n=35). Os dados clínicos foram comparados entre estes diferentes grupos de HCT. Conforme apresentado na Tabela I, houve diferenças significativas entre esses grupos no nível de PIB, nível de hemoglobina, concentração de creatinina, grau de NYHA e taxas de sobrevivência de 1 ano e 2 anos (P<0,05), mas não houve diferenças em relação à idade, sexo, comorbidades e IMC. Entretanto, não houve diferenças significativas na proporção de pacientes tratados com inibidor da enzima conversora da angiotensina versus bloqueador do receptor da angiotensina, ou nos níveis séricos de lipídios, concentração de ácido úrico, FEVE, IAMVL ou DEDVE entre esses grupos (P>0,05; Tabela I). Além disso, a análise de Spearmancorrelation sugeriu que o TCH foi correlacionado negativamente com Log BNP (r=-0,629, P=0,024; Fig.1).

Quadro I

Comparação de dados clínicos de pacientes de diferentes grupos de TCH.

Comparação de taxas livres de eventos cardíacos entre diferentes grupos de TCH.

Análise Kaplan-Meier foi realizada para comparar as taxas de sobrevida acumulada de pacientes entre os quatro grupos de TCH.O resultado do teste log-rank foi χ2=9,442 com P=0,024 e a taxa de sobrevida cumulativa foi significativamente maior nos grupos de TCH superior do que no grupo de TCH inferior (Fig. 2).

Valor preditivo do TCH em relação aos pacientes livres de eventos cardíacos.

Análise da curva ROC foi realizada para avaliar o valor preditivo do TCH em relação ao desfecho de sobrevida dos pacientes com insuficiência cardíaca. Conforme apresentado na Fig.3, a análise da curva ROC indicou que os valores séricos do TCH foram prognósticos de sobrevida dos pacientes com HAF, com uma AUC de 0,610, no ponto de corte do TCH é de 35,45%, a sensibilidade e especificidade foram de 54,5 e 65,2%, respectivamente (Fig.3).

Determinação da associação entre TCH e eventos cardíacos recorrentes ou re-hospitalização devido à HAF.

Análise de regressão dos perigos da proporção Cox foi realizada para determinar a influência de vários fatores, incluindo a classificação do TCH, BNP, creatinina sérica e NYHA, sobre a corrente cardíaca ou re-hospitalização devido à HAF. Variáveis demográficas, incluindo idade, sexo e IMC, e variáveis clínicas, incluindo TCH, ACEI/ARB, hemoglobina, BNP, creatinina sérica, uricácidos, LDL, TC, classificação NYHA e diabetes, foram analisadas utilizando o modelo de risco proporcional Cox. Os resultados revelaram que TCH, sexo, ACEI/ARB, hemoglobina, log de BNP, creatinina sérica e classificação daNUHA foram significativamente associados a eventos cardíacos recorrentes (Tabela II; Modelo 1). Homens , com ACEI/ARB (FC, 0,01;P<0,001; referência, sem ACEI/ARB), HCT superior (FC, 0,96;P=0,019), hemoglobina superior (FC, 0,98; P=0,009), BNP inferior (FC do logBNP, 2.38; P<0,001), creatinina sérica inferior (FC, 1,01;P=0,003) e classes inferiores da NYHA tiveram menor risco de recorrência de eventos cardíacos (Tabela II; Modelo1).

Após ajuste para sexo, ACEI/ARB, hemoglobina, Logof BNP, creatinina sérica, ácido úrico, LDL, TC, classificação NYHA e diabetes, revelou que um maior valor de TCT estava associado a um menor risco de recorrência de eventos cardíacos (FC, 0.48; P=0,098; Tabela II; Modelo 2).

Quadro II

Análise dos fatores que afetam os eventos cardíacos recorrentes de pacientes com insuficiência cardíaca aguda.

Discussão

Prior research has indicated that HCT is closelylinked to the health status of patients with CHF. Por exemplo, um estudo anterior relatou uma correlação significativa entre o aumento dos níveis de HCT e uma melhor qualidade de vida em pacientes com CHF(14), e outros estudos sugeriram que a diminuição do HCT e o comprometimento da função renal são fatores de risco para mortalidade em pacientes com CHF (11). Entretanto, a associação do TCH com os resultados de curto prazo da IC descompensada aguda tem permanecido muito elusiva. No presente estudo, a associação do TCH com os desfechos de pacientes com IC, ou seja, morte cardiogênica ou re-hospitalização, foi examinada, e foi indicado que um TCH mais alto estava ligado a um risco reduzido de eventos associados ao coração em pacientes com IC. Os resultados atuais também sugerem que, semelhante ao BNP e creatinina sérica, o TCH pode servir como fator de prognóstico independente para pacientes com ICH.

CH é uma condição comum e uma das principais causas de fospitalização mundial (15).Comparada à ICC, a ICC está associada a maior mortalidade cardiogênica, maior taxa de re-hospitalização e mais eventos cardiovasculares devido à rápida diminuição da contratilidade miocárdica e aumento da carga cardíaca, resultando em queda súbita do débito cardíaco agudo, aumento da pressão de circulação pulmonar e resistência periférica à circulação elevada (16). Devido ao enfraquecimento da função ventricularsistólica esquerda acompanhada de diminuição da taxa de filtração glomerular e aumento da reabsorção de água e sódio pelos túbulos renais, o volume sanguíneo é freqüentemente aumentado, posteriormente resultando em retenção de sódio e anemia diluída, bem como hemoglobina e HCT diminuídos (17). Portanto, o TCH tem sido considerado como um outro preditor do prognóstico dos pacientes com IC. De fato, os resultados do presente estudo sustentam esta noção: i) pacientes internados com IC descompensada, um maior valor de TCH na admissão foi significativamente associado a uma maior taxa de sobrevida durante o período de seguimento de 2 anos em comparação a um menor valor de TCH, ii) a análise ROCcurve indicou que a sensibilidade e especificidade da TCH para predizer eventos cardíacos foram 83,3 e 63,7%, respectivamente, e iii) a análise multivariada de Cox sugeriu que o valor de TCH na admissão é um preditor independente de mortalidade de pacientes com ICH. Essas observações foram consistentes com as do estudo anterior, indicando que a TCH é um preditor de curto prazo para o diagnóstico em pacientes com FAA após ajuste para fatores de risco para eventos cardiogênicos tradicionais (19). Assim, pode-se concluir que pacientes com FAA com um TCT maior têm menor risco de recorrência, que por sua vez estão ligados à morte associada ao coração e re-hospitalização, e essa associação é independente de fatores de risco tradicionais, incluindo Log BNP, classificação da NYHA e creatinina sérica. Embora os mecanismos exatos subjacentes à associação entre o TCH e o prognóstico de pacientes com AHFremain sejam elusivos, é provável que múltiplos fatores estejam implicados. Forinstância, a associação entre a HCT e a função renal pode estar envolvida (20).

Nota, resultados conflitantes foram relatados considerando a associação entre a HCT e os resultados para pacientes com HF.Por exemplo, o estudo ANCHOR sugeriu que o TCH, ou alto ou baixo, era preditivo de resultados desfavoráveis em pacientes com IC(11), mas um estudo coreano supôs um papel benéfico do TCH em pacientes não hipponatremicos com IC(10). Além disso, o estudo PRAISE revelou uma associação entre uma diminuição da HCT e a gravidade da HF(12). As razões exatas dessas discrepâncias permanecem elusivas, mas podem, pelo menos em parte, ser atribuídas ao fato de que os pacientes selecionados nesses estudos apresentavam comorbidades diferentes. Os resultados do presente estudo suportam uma associação entre TCH alta e resultados favoráveis em pacientes com IC.

BNP e creatinina sérica são biomarcadores de prognóstico bem reconhecidos para pacientes com IC. Em relação à produção de BNP, um precursor, NT-pro-BNP, é sintetizado e seccionado principalmente pelos miócitos ventriculares, e exibe avariedades de atividades biológicas, incluindo diurese, supressão do transporte de Na+, dilatação dos vasos sanguíneos e inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona (21). Em várias doenças cardíacas, incluindo infarto agudo do miocárdio, doença cardíaca congênita e insuficiência cardíaca, foi observada uma concentração elevada de BNP na corrente sanguínea (22-24). Uma meta-análise de 40 estudos prospectivos revelou que níveis elevados de BNP circulantes estavam intimamente associados a um aumento do risco de doença cardiovascular (25), e outro estudo sugeriu que o BNP, mas não a função cardíaca ventricular esquerda, tinha um forte valor prognóstico em relação aos resultados para pacientes com IC (26). De acordo com os resultados acima, o presente estudo indicou que o BNP era um fator de risco independente para desfecho pobre em pacientes com IC. Também foi revelado que o TCH, como outro fator prognóstico independente em pacientes com IC, apresenta uma correlação negativa significativa com o Log BNP. Coletivamente, essas observações sugerem que o BNP e o TCH podem servir como fatores prognósticos para desfechos em pacientes com IC. Entretanto, em comparação com a medida do BNP, a detecção do TCH é mais conveniente, mais econômica e tecnologicamente mais confiável. Atualmente, o TCH é um dos indicadores clínicos mais utilizados em diversas doenças, portanto, a determinação do TCH em pacientes com IC deve ser mais aceitável para os pacientes e suas famílias e pode ser largamente deformada em hospitais primários. A creatinina sérica está ligada à taxa de filtração aglomerular e reflete principalmente a função renal, e níveis elevados de creatinina sérica podem indicar a gravidade da IC(27). No presente estudo, todos os três fatores, BNP, creatinina sérica e TCH, foram determinados como preditores independentes do prognóstico dos pacientes com ICH. Foi relatado que o BNP e a creatinina sérica são fatores valiosos para estratificação de risco de pacientes com IC (28-30). No futuro, pode valer a pena explorar se a inclusão do BNP, da creatinina sérica e da HCT em modelos de avaliação de risco, juntamente com outros fatores de risco cardiovasculares tradicionais, aumenta a precisão da discriminação da doença.

As limitações do presente estudo devem ser destacadas. Primeiro, a coorte do estudo foi pequena e, devido à natureza retrospectiva do estudo, não foi possível determinar nenhuma associação causa-efeito. Estudos multicêntricos de grande porte são necessários para corroborar os resultados e conclusões atuais. Além disso, o tempo de seguimento foi de 2 anos, relativamente curto, e tem sido bem documentado que a incidência de eventos cardíacos em pacientes com FAAHF aumenta significativamente ao longo do tempo. Portanto, as mudanças dinâmicas no TCH e sua correlação com os resultados de longo prazo para pacientes com FAA justificam uma maior exploração no futuro. Além disso, o presente estudo focou a associação do TCH com insuficiência cardíaca aguda e, portanto, os níveis de troponina e TCH não foram comparados no presente estudo. Entretanto, os níveis de troponina serão incluídos em futuros estudos de nosso grupo e há planos de expandir o presente estudo para corroborar os principais achados dos resultados atuais.

Em conclusão, pacientes com FAA com baixo TCT têm maior risco de eventos cardíacos recorrentes e o TCT é um preditor eficaz de resultados para pacientes com FAA.

Avalores

Não aplicável.

Financiamento

Não foi recebido nenhum financiamento.

Disponibilidade de dados e materiais

Os conjuntos de dados utilizados e/ou analisados durante o presente estudo estão disponíveis no autor correspondente em reasonablerequest.

Contribuições dos autores

QY analisou e interpretou os dados do paciente quanto à doença hematológica e ao transplante. O SFC realizou os exames histológicos dos rins, e foi o maior contribuinte na redação do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

Aprovação ética e consentimento toparticipativo

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Filiado à Universidade Normal de Hangzhou. Todos os pacientes que participaram do estudo estavam cientes do objetivo do estudo e deram consentimento livre e esclarecido por escrito.

Autorização para publicação