Manejo de náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia

Importância clínica

Náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia continuam a ter um grande impacto na qualidade de vida dos pacientes que recebem algumas terapias anti-neoplásicas (Cohen, de Moor, Eisenberg, Ming, e Hu, 2007). O VINV pode ser definido como VINV agudo, VINV retardado ou VINV antecipado. O VINV agudo ocorre dentro de 24 horas após a infusão de quimioterapia. O VINV atrasado começa 24 horas ou mais após a infusão da quimioterapia e pode durar até vários dias após a infusão da quimioterapia estar completa. O VINV antecipado pode ocorrer em até 25% dos pacientes e é resultado do condicionamento operatório clássico dos estímulos associados à quimioterapia; geralmente ocorre nas 12 horas anteriores à administração do tratamento (Camp-Sorrell, 2005). Além do VINV agudo, retardado e antecipado, os pacientes também podem experimentar um avanço ou VINV refratário, que ocorre apesar das administrações profiláticas antieméticas.

De acordo com Cohen, de Moor, Eisenberg, Ming e Hu (2007) 38% dos pacientes que recebem um novo regime de quimioterapia desenvolvem VINV agudo e até 64% desenvolvem VINV retardado. Cohen et al. (2007) também mostraram que o risco de desenvolver VINV estava altamente relacionado a ter VINV no ciclo anterior, ilustrando a importância do manejo adequado do VINV no tratamento inicial. Ballatori (2007) descobriram que mais de 90% dos pacientes que sofreram VINV aguda ou retardada também relataram um impacto em suas atividades diárias. Shih, Xu e Elting (2007) revelaram que o custo médico direto de adultos em idade de trabalho com náuseas e vômitos descontrolados é de US$1300,00 por mês acima dos seus homólogos com náuseas ou vômitos controlados. Isto é um aumento de 30% no custo por mês.

Patofisiologia do CINV

A patofisiologia do CINV não é totalmente compreendida, no entanto pensa-se que tenha muitas vias de contribuição. O vômito ou emese ocorre quando o centro vomitante (CV), localizado na medula próxima ao centro respiratório no assoalho do quarto ventrículo, é ativado. A ativação do VC pode surgir de vias do trato gastrointestinal (GI), zona de gatilho quimiorreceptora (CTZ), aparelho vestibular, córtex cerebral ou uma combinação dessas vias (Camp-Sorrell, 2005). O VC é sensível a vários neurotransmissores que são liberados através de cada via. A ativação a partir da via vestibular-cerebelar, resultado do enjoo do movimento ou quando ocorrem mudanças rápidas no movimento, não está diretamente envolvida no CINV.

As duas vias que se pensa estarem diretamente envolvidas com o CINV são o trato gastrointestinal e a CTZ. Ao dividir rapidamente as células enterocromafínicas localizadas no trato gastrointestinal são danificadas, a serotonina é liberada e se liga a receptores vagais aferentes que estimulam a emese através da CTZ ou diretamente através da VC. A CTZ é um órgão altamente vascular que não está confinado à barreira hematoencefálica e, portanto, vulnerável à exposição à quimioterapia a partir do sangue, bem como ao fluido espinhal cerebral (Wickham, 2004). A CTZ está localizada na área postrema e está perto da VC.

Ativação da VC diretamente ou através da CTZ resulta na estimulação da salivação e dos centros respiratórios, bem como no controle dos músculos faríngeo, gastrointestinal e abdominal. Os neurotransmissores mais responsáveis pela ativação da CTZ em CINV são a serotonina e a substância P. Noradrenalina, somatostatina, enkephalin, acetilcolina, ácido aminobutírico, vasopressina e cortisol também podem induzir vômitos através da CTZ. Embora o VC tenha muitos receptores neurotransmissores, é mais sensível à muscarina e à dopamina (Murphy-Ende, 2006).

A investigação tem-se concentrado principalmente na fisiopatologia do CINV agudo e retardado, assim a fisiopatologia da náusea como única entidade é menos conhecida. Pensa-se que a náusea é mediada pelo sistema nervoso autonómico. A CTZ também é sentida como estando mais envolvida em náuseas do que em vômitos (Murphy-Ende, 2004).

Apresentação Clínica

Nausea pode ser descrita como uma sensação desagradável ou enjoada causando um desejo de vomitar. É importante notar que a náusea nem sempre é acompanhada por vómitos. O acto de vomitar pode ser definido como a expulsão do conteúdo gástrico pela boca (Camp-Sorrell & Hawkins, 2006, cap. 60). As manifestações clínicas que podem acompanhar as náuseas incluem taquicardia, transpiração, tonturas, tontura, palidez, excesso de salivação, anorexia e fraqueza.

Diagnóstico diferencial

Nausea e vómitos em doentes com cancro podem ser multifactoriais. A avaliação dos sintomas deve refletir isto. A náusea e o vómito podem ter origem estrutural, psicológica, química, metabólica ou uma combinação de origens. Ao avaliar pacientes com câncer com suspeita de VCI, causas como dor, ansiedade, hepatoesplenomegalia, obstrução intestinal, metástase ou aumento da PIC também devem ser consideradas. Pacientes imunocomprometidos e idosos também devem ser avaliados para gastroenterite bacteriana ou viral, pois estas populações podem ser mais vulneráveis a um processo infeccioso. É crucial para o início e duração ilícitos, assim como qualquer potencial associado, agravante ou aliviador dos sintomas.

Relevante para Enfermeiros de Oncologia

Os enfermeiros de Oncologia possuem a capacidade de educar os pacientes submetidos a uma terapia potencialmente emetogénica relativamente a possíveis riscos e modificações de risco, tratamento não-farmacológico e potenciais efeitos secundários dos antieméticos prescritos. Avaliação, comunicação e educação são papéis-chave da enfermagem no tratamento bem sucedido do CINV. Kearney et al. (2008) relatam que os resultados dos sintomas de náuseas e vômitos foram significativamente melhorados utilizando um programa que incorporou sintomas relatados pelo paciente utilizando uma ferramenta eletrônica e gerenciamento de enfermagem guiado por protocolos de prática baseados em evidências.

Acima de 76% dos médicos e 80% dos enfermeiros subestimaram a incidência de VCI tardia (Grunberg et al., 2004). Estas estatísticas surpreendentes enfatizam a importância de uma avaliação e comunicação precisas. Os enfermeiros de Oncologia devem completar um histórico completo, revisão dos sistemas e exame físico. A história médica passada deve incluir o diagnóstico do câncer e todas as condições médicas passadas e atuais. A revisão da avaliação dos sistemas deve incluir todos os sistemas corporais, uma vez que isto pode limitar o campo dos diagnósticos diferenciais. A avaliação física focalizada dos enfermeiros deve incluir sinais vitais, avaliação para hipotensão ortostática, avaliação do estado dos líquidos (medição do débito, avaliação para edema e monitorização dos pesos diários), dor, manifestações de desequilíbrio electrolítico (mal-estar, fadiga, fraqueza, palpitações, parestesias ou cãibras musculares) e manifestações de alcalose metabólica (diminuição da mentação, hipotensão ou hipovimentação). Também devem ser avaliados os sintomas virais (mialgias, artralgia, rinorreia, dor de cabeça, pescoço rígido, vertigem, zumbido, dor no peito, tosse e febre), bem como os sintomas neurológicos e vestibulares. Lesões cerebrais metástáticas podem causar aumento da pressão intracraniana resultando em náuseas agudas, vômitos ou dor de cabeça. Estes sintomas associados à alteração da função motora ou sensorial, mudança de personalidade ou convulsões devem ser avaliados imediatamente.

Plano de Manejo Baseado na Providência

Avanços recentes em medicamentos têm aumentado o número de agentes altamente eficazes disponíveis para tratar o CINV. Os antagonistas dos receptores de serotonina 5-Hydroxytryptamine3 (5-HT3) incluem: dolasetron, granisetron, ondansetron e palonosetron. Estes agentes funcionam ligando-se aos receptores 5-HT3 tanto no sistema nervoso periférico como no sistema nervoso central, impedindo assim a activação da CTZ. Embora a eficácia tenha provado ser semelhante com os antagonistas dos receptores de 5-HT3 serotonina (Hawkins & Grunberg, 2009), o palonosetron é favorável em algumas situações clínicas devido à sua longa meia-vida (aproximadamente 40 horas) e perfil de toxicidade mínima. Os agonistas do receptor de serotonina 5-HT3 são usados para prevenir o CINV agudo e estão disponíveis em preparações orais ou intravenosas.

Antagonistas do receptor de neuroquinina 1 (NK1) são usados para o CINV retardado e funcionam ligando-se ao receptor NK1 e à substância bloqueadora P. Atualmente, o fosaprepitante pode ser administrado por via intravenosa no primeiro dia de tratamento, seguido de dois dias adicionais de terapia oral (aprepitante) ou por via oral por 3 dias. Corticosteróides, metilprednisona ou dexametasona, podem ser usados como agentes individuais ou em combinações com antagonistas do receptor 5-HT3 serotonina e/ou antagonistas do receptor NK1. O mecanismo pelo qual os corticosteroides diminuem o VINV ainda não foi determinado; entretanto, múltiplos estudos clínicos demonstraram resultados melhores quando os corticosteroides são usados em regimes antieméticos (Musso et al., 2009; Grunberg et al., 2008).

Metoclopramida, compazina e canabinóides são recomendados apenas quando um paciente está experimentando VINV refratário ao 5-HT3 e/ou NK1 (Kris et al., 2006). Agentes adjuvantes, como benzodiazepinas e anti-histamínicos, podem ser úteis como adjuvantes da terapia antiemética, porém Kris et al. não recomendam o seu uso como agentes isolados. Benzodiazepínicos podem ser benéficos em pacientes com náuseas antecipatórias. Benzodiazepínicos podem ser tomados oralmente antes do tratamento quimioterápico para reduzir as náuseas antecipatórias.

Terapias Antigénicas

5-HT3 Antagonistas

• dolasetron
• granisetron
• ondansetron
• palonosetron
• tropisetron (não disponível nos EUA)

Antagonistas do Receptor NK1

• aprepitante (formulação oral)
• fosaprepitante (formulação IV)

Corticosteróides

• dexametasona
• metilprednisona

Agentes diversos

• metoclopramida
• compazine
• canabinóides
• benzodiazepinas
• anti-histamínicos

Orientações de tratamento

Existem diretrizes gerais que delimitam claramente a prevenção e o tratamento do CINV. Talvez as diretrizes mais comumente referidas incluem as da American Society of Clinical Oncology (ASCO), da Oncology Nursing Society (ONS) e as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN). A adesão às diretrizes aprovadas é essencial para a melhoria dos resultados do CINV. Ihbe-Heffinger et al. (2004) constataram que mais de 50% dos pacientes foram tratados com um esquema profilático que não estava de acordo com as diretrizes da ASCO e uma proporção significativamente maior desses pacientes subtratados tiveram VINV retardado do que os pacientes tratados adequadamente. A fim de prevenir e tratar efetivamente o VINV, o nível de potencial emetogênico precisa ser corretamente identificado.

As quimioterapias consideradas altamente emetogênicas (HEC) têm incidência maior que 90% de VINV e incluem cisplatina, mecloretamina, estreptozocina, ciclofosfamida (maior que 1.500 mg/m2); quimioterapias moderadamente emetogênicas (MEC) incluem tratamentos com incidência de 30%-90% e incluem oxaliplatina, citarabina (maior que 1 Gm/m2), carboplatina, ifosfamida, doxorubicina, daunorubicina, epirubicina, idarubicina e irinotecano. Paclitaxel, docetaxel, mitoxantrone, etoposide, pemetrexed, metotrexato, mitomicina C, gemcitabina, citarabina (menos de 100mg/m2), 5-fluorouracil, bortezomibe, cetuximab e trastuzumab têm uma incidência de 10%-30% de CINV e são considerados regimes de baixo risco (Grunberg, 2007).

As três diretrizes são muito semelhantes para a prevenção do VINV com HEC. NCCN, ONS e ASCO concordam que o VINV agudo deve ser prevenido com um antagonista de 5-HT3 com dexametasona e aprepitante e/ou lorazepam. As diretrizes para a prevenção de náuseas retardadas em HEC também são muito semelhantes e incluem dexametasona e aprepitante nos dias 2 e 3 do ciclo da quimioterapia (Kris et al., 2006, Tipton et al., 2007, NCCN, 2008). As diretrizes do ONS e NCCN também incluem lorazepam como possível tratamento de náusea retardada (Tipton et al., NCCN).

As diretrizes para a prevenção do CINV com MEC variam ligeiramente. ONS e NCCN concordam que para a prevenção de CINV aguda um antagonista de 5-HT3, dexametasona e aprepitante com ou sem lorazepam deve ser dado, enquanto as diretrizes da ASCO simplesmente aconselham o uso de antagonista de 5-HT3 com dexametasona (Kris et al., Tipton et al., NCCN). As diretrizes de prevenção de CINV atrasadas para MEC também diferem. A ONS recomenda o uso de aprepitante em combinação com dexametasona, antagonista de 5-HT3, metoclopramida e/ou difenidramina nos dias 2 e 3 de quimioterapia; em contraste, NCCN não inclui metoclopramida ou difenidramina no tratamento sugerido de CINV retardado (Tipton et al., NCCN). As diretrizes da ASCO estabelecem que o VINV retardado deve ser prevenido com dexametasona ou antagonista de 5-HT3 nos dias 2-3, com a exceção de que qualquer pessoa que receba ciclofosfamida mais antraciclina deve receber proteção antiemética como risco de HEC (Kris et al.).

De acordo com as diretrizes da ASCO as pessoas que recebem LEC só precisam de dexametasona antes do tratamento enquanto que, ao contrário, as diretrizes da ONS não recomendam um antiemético ou qualquer um dos seguintes: dexametasona, procloperazina, metoclopramida ou lorazapam. As diretrizes NCCN para LEC são similares às do SON com potencial para incluir difenidramina se desejado (Kris et al., Tipton et al., NCCN). As diretrizes de ASCO, ONS e NCCN não recomendam antieméticos profiláticos para regimes quimioterápicos com potencial emetogênico inferior a 10%.

Conclusão

Náuseas agudas, retardadas, antecipatórias e de ruptura continuam a impactar negativamente a QOL dos pacientes que recebem terapias oncológicas. É absolutamente essencial que os prestadores de cuidados de saúde reconheçam e tratem este problema de forma precisa. A fim de melhorar os resultados dos pacientes, os profissionais de saúde devem se familiarizar e seguir as diretrizes da prática clínica, bem como as informações atuais baseadas em evidências. No futuro, seria útil realizar pesquisas adicionais em intervenções não-farmacêuticas. As evidências têm demonstrado que a hipnose pode tratar eficazmente o CINV antecipado (Richardson et al., 2007) e as pesquisas iniciais indicam que tratamentos alternativos como a acupunctura e a massagem também podem ser benéficos na prevenção do CINV. À medida que novas terapias oncológicas se tornam disponíveis, é crucial gerir eficazmente os sintomas para benefício dos pacientes.