Lesões no tendão: porque é que a localização e a anatomia são importantes!

Tracy Ward examina os princípios da reabilitação padrão do tendão do tendão, expande-os para diferenciá-los por localização anatômica dentro do grupo muscular, e mostra como isso se traduz em protocolos de reabilitação mais específicos.

2019 O inglês Joe Root fala com Jofra Archer antes de deixar o campo com uma lesão no tendão do tendão Action Images via Reuters/Andrew Boyers

As lesões no tendão do tendão são as mais comuns lesões nos tecidos moles observadas em esportes de campo e pista. A altíssima taxa de reincidência de lesões (tão alta quanto uma em cada três) sugere que erros potenciais no manejo das lesões são comuns(1). Esses erros podem incluir um retorno prematuro ao esporte, reabilitação inadequada ou inespecífica, ou, na verdade, uma combinação dos acima.

Os clínicos geralmente planejam a reabilitação do tendão de acordo com a fase de cicatrização da lesão – ou seja, a fase de inflamação e reparação dos tecidos. Uma abordagem alternativa trata o músculo danificado com base no mecanismo da lesão. Por exemplo, uma lesão devida à corrida em alta velocidade e aceleração súbita pode ditar um método de reabilitação diferente de uma lesão relacionada ao alongamento muscular que ocorre com alongamento lento mas extremo(2,3). Entretanto, pesquisas mais recentes da British Athletics sugerem que, para melhorar os resultados da reabilitação, os clínicos devem se concentrar na localização anatômica das lesões do tendão do tendão(4). Eles propõem que o tratamento das lesões do tendão do tendão deve refletir as respostas variáveis à carga e as taxas de cicatrização entre os tecidos envolvidos – fáscia, músculo e tendão. Portanto, determinar a localização da lesão é essencial.

Embora um exame clínico possa confirmar uma lesão no tendão do tendão, é difícil confirmar clinicamente a localização anatômica exata da lesão (ver figura 1). Dito isto, há alguns sinais clínicos que apontam para o tecido envolvido. As queixas de um início súbito ou gradual de dor na coxa posterior podem significar uma lesão miofascial. Apesar das queixas de dor, o atleta normalmente mantém a sua amplitude de movimento e força. Aqueles que relatam um início súbito da dor após a realização de sprints ou saltos em alta velocidade frequentemente sofrem uma lesão na junção musculotendinosa. A deficiência do mecanismo contractil a este nível produz dor severa, fraqueza e movimento limitado. As lesões intra-tendões ocorrem abruptamente devido aos mecanismos forçados de sprints ou alongamentos de alta velocidade. Os sintomas incluem perda de amplitude de movimento, potência e marcha antálgica.

Uma RM, por outro lado, pode identificar a localização exata e extensão da lesão e auxiliar nas estimativas de retorno ao esporte. Por exemplo, um tendão danificado provavelmente levará mais tempo para cicatrizar do que um músculo lesionado devido ao tempo necessário para a síntese de colágeno, remodelação e capacidade restaurada de transmitir força com segurança (5). Conhecer a localização específica da lesão ajuda os clínicos a planejar adequadamente e a transmitir ao atleta expectativas realistas sobre o cronograma de reabilitação.

Figura 1: Representação anatômica do local da lesão do tendão(3)

Princípios da reabilitação do tendão

*Especificidade

O tendão do tendão consiste em três porções separadas de músculo que compartilham a mesma origem e agem em harmonia, mas têm ações individuais diferentes (ver figura 2). O bíceps femoral é mais ativo durante a aceleração e balanço terminal, onde desacelera o movimento de avanço da perna ao contato com o solo(4,6). Portanto, ele gera as maiores forças durante as atividades de sprint. Entretanto, também é vulnerável durante as contrações de alongamento ativo intenso(4,7).

Ao avaliar um tendão machucado, considere também o histórico de lesões anteriores do atleta. Os danos anteriores podem oferecer uma pista para a localização do problema atual. Por exemplo, a presença de tecido cicatricial pode resultar em redução do movimento do tecido, levando a uma tensão considerável no MTJ(7). O semitendinoso está sujeito às maiores velocidades de alongamento; e o semimembranoso é responsável pela produção de força através das fases de balanço e postura, mas tem a menor capacidade de alongamento(3,4). As progressões de carga devem, portanto, abordar especificamente a área lesada e o papel que ela desempenha dentro do mecanismo biomecânico.

*Carregamento

Begin gradado em brocas de corrida já 48 horas após uma lesão no tendão do tendão; evidências sugerem que não há prejuízo como resultado, assim como uma redução nas taxas de reinjúrio uma vez que um atleta tenha retornado ao esporte(8). As brocas de corrida progressiva devem aumentar gradualmente a velocidade para a velocidade do sprint, assim como produzir um alongamento muscular ativo. Essa progressão proporciona carga funcional e condicionamento aos músculos do tendão, o que os prepara para o sprinting posterior(9).

*Força & condicionamento

Sprinting gera altas forças excêntricas dentro dos músculos do tendão do tendão. Portanto, a lesão ocorre frequentemente quando a perna está estendida pouco antes da batida do calcanhar. Neste ponto do ciclo de marcha, os músculos estão no seu comprimento máximo e ao mesmo tempo contraem-se ao máximo para desacelerar o corpo. Com isto em mente, exercícios de reabilitação excêntricos aumentam o comprimento muscular ideal para a geração de força e imitam a acção biomecânica dos tendões do tendão. Eles também requerem menos carga para gerar grandes forças dentro do músculo, reduzindo assim a carga total sobre o tecido danificado(10).

Mais de dois terços das lesões do tendão do tendão ocorrem perto do fim do jogo/competição quando o atleta está frequentemente fatigado. Em estado cansado, o atleta tem menos força funcional, produz menos torque excêntrico, e pode não atingir o comprimento muscular necessário. Um músculo cansado torna-se mais sujeito a lesões se não conseguir acomodar a carga e transferência de energia(11).

Um tendão do tendão cansado, portanto, é mais susceptível a lesões. Carregar o tendão do tendão sob fadiga durante a reabilitação é um método sensato para adaptar o músculo a essas situações. Os exercícios isométricos podem ser úteis no desenvolvimento da resistência à fadiga. As contrações isométricas também podem gerar uma resposta de tração “mola” no tendão, enquanto os elementos contráteis trabalham sob uma carga reduzida(4). Instrua o atleta a realizar esses exercícios de treinamento de força após participar de exercícios de corrida para desenvolver resistência à fadiga.

Reabilitação específica do tecido

1) Fáscia

Injúrio no tecido fascial sente-se mais doloroso inicialmente devido à sua rica inervação neurovascular. No entanto, estes mesmos factores promovem uma cura rápida. Inflamação e edema desencadeiam o processo de reparo, e pesquisas sugerem que metade da força máxima retorna em sete dias e força total em três semanas(4). Como as estruturas músculo-tendão estão intactas, a reabilitação progride rapidamente com exercícios de corrida e um típico programa de treinamento de força. Há pouca necessidade de ser cauteloso ou de isolar o condicionamento do tendão do tendão do joelho especificamente com estas lesões mais superficiais. A reabilitação deve focar mais na melhoria da biomecânica dos membros inferiores, como o ângulo de flexão do quadril, controle do tronco, coordenação das pernas, uso dos braços em rotação durante a corrida e contato do pé com o solo(4).

2) Junção musculotendinosa

Estas lesões resultam em debilitação imediata devido aos danos na porção contrátil do músculo, o que reduz sua capacidade de geração de força. O alongamento também é extremamente doloroso. A reabilitação deve começar com exercícios suaves de baixa carga, de baixo volume e com alcance reduzido, como isometria, agachamentos ou step-ups(4). A progressão do exercício deve em seguida ter como objetivo aumentar a resistência à fadiga através do aumento da carga enquanto diminui o volume, enfatizar a carga excêntrica através de exercícios hip-dominantes e avançar para exercícios excêntricos com o joelho. Introduzir exercícios de corrida quando a marcha é indolor, e os níveis de dor são inferiores a 3/10 com o mínimo de alongamento no tendão.

3) Intra-tendão

A cura do tendão leva mais tempo do que os outros tecidos devido à complexa síntese de colágeno, remodelação e maturação que deve ocorrer para restaurar o tendão à sua resistência à tração. Clinicamente, lesões parciais intra-tendões podem aparecer para resolver rapidamente se o elemento contrátil da unidade musculotendinosa permanecer intacto(4). Entendendo o tempo fisiológico necessário para a cura, inicie a reabilitação inicialmente com a isometria. Atrasar os exercícios excêntricos por cerca de três semanas após a lesão para evitar a carga prematura. Quando introduzido, carregue o músculo pelo menos com 80% de uma repetição máxima e continue a progredir a carga por pelo menos 12 semanas, mesmo que os sintomas se resolvam(4).

Tabela 1: Princípios de reabilitação do tendão por localização anatómica

Exercícios de reabilitação de amostra

Exercícios de carga inicial e baixa:

• Squats
• Step-ups
• Cachos de string (isométricos ou concêntricos)
• Pontes de glúte (ver figura 2)

Figure 2: Pontes de cola

Notte: Realizar com o pé elevado sobre uma bancada para um maior desafio.

Exercícios excêntricos dominantes no quadril:

• Pernas de apoio (perna única ou bilateral – ver figura 3)
• Prone hip extension (ver figura 4)

Figure 3: Deadlifts romenos

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Nota: Progrida adicionando peso e realizando como um exercício de uma perna.

Figure 4: Exercício de extensão de quadril propenso

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Exercícios excêntricos de joelho dominante:

• Cachos de tendão nórdico

Sumário de pontos-chave

• As lesões do tendão compreendem um grande número de lesões esportivas de tecidos moles, além de ter uma taxa significativa de reincidência de lesões.
• O diagnóstico de lesão do tendão deve ser classificado por localização anatômica para uma prescrição de reabilitação mais específica, já que diferentes tecidos diferem em suas taxas de cicatrização e resposta à carga.
• Determinar como lesão da fáscia, junção musculotendinosa ou intra-tendão.
• Sigir os princípios padrão de reabilitação do tendão, incluindo o manejo da carga de corrida, treinamento de força e condicionamento da resistência à fadiga.