Laparoscopia da Ileo-Cecectomia para a Doença de Crohn com Anastomose Agrafada Lado a Lado: 21 Casos Consecutivos

Artigo de Pesquisa

Laparoscopia da Ileo-Cecectomia para a Doença de Crohn com Anastomose Agrafada Lado a Lado: 21 Casos Consecutivos

Gianfranco Cocorullo1, Valentina Giaccaglia2*, Roberta Tutino1, Maria Cappello3, Nicola Falco1, Tommaso Fontana1, Giuseppe Salamone1 e Gaspare Gulotta1
1Departamento de Cirurgia Geral e de Emergência, Hospital Universitário ‘Paolo Giaccone’, Itália
2Departamento de Ciências Cirúrgicas e Médicas e Medicina Translacional, Universidade Sapienza de Roma, Itália
3Departamento de Gastroenterologia, Hospital Universitário ‘Paolo Giaccone’, Itália

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*Autor correspondente: Valentina Giaccaglia, Departamento de Ciências Cirúrgicas e Médicas e Medicina Translacional, Unidade de Cirurgia Geral 1, Universidade de Sant’AndreaHospital, Universidade ‘Sapienza’ de Roma,Via di Grottarossa 1085, 00189 Roma,Itália

Publicado: 06 Mar, 2017
Cite este artigo como: Cocorullo G, Giaccaglia V, Tutino R,Cappello M, Falco N, Fontana T, etal. Laparoscopia da Ileo-Cecectomia para a Doença de Crohn com Anastomose Lado a Lado: 21 Cases Consecutivas. Clin Surg. 2017; 2: 1331.

Abstract

Introduction: O íleo terminal é o tracto mais envolvido na doença de Crohn e a sua obstrução é uma das complicações mais frequentes. A cirurgia tem um papel importante tanto no manejo das estruras crônicas quanto nas complicações agudas que não melhoram com a terapia médica.
Métodos: Investigamos os resultados da ileo-cecectomia laparoscópica com anastomose mecânica em pacientes afetados por Crohn, avaliando a segurança intra-operatória e os resultados pós-operatórios como sangramento e vazamento anastomótico.
Resultados: De janeiro de 2011 a dezembro de 2015, 21 pacientes foram submetidos à anastomose laparoscópica ileo-cececctomia com anastomose intra-corpórea anti-peristáltica agrafada lateralmente para a doença de Crohn complicada. Doze pacientes (57,1%) foram admitidos em situações de emergência. O tempo médio de operação foi de 154 minutos; em 4 pacientes foi necessária a conversão para a técnica aberta. A taxa de morbidade total foi de 19%, com 2 reoperações (9,5%), uma por sangramento da linha de grampo e a outra por vazamento anastomótico (4,7%). A média de internação hospitalar em pacientes não complicados e complicados foi de 5,8 e 14 dias.
Conclusão: No manejo da doença de Crohn complicada, a ileo-cecectomia laparoscópica com anastomose extracorpórea grampeada parece ser uma técnica segura, apesar da natureza bem conhecida da doença, e também fácil de ser realizada.
Palavras-chave: Doença de Crohn; Ileo-cecectomia; Laparoscopia

Introdução

A cirurgia tem um papel importante no tratamento das complicações obstrutivas e sépticas da doença de Crohn (DC). Entretanto, neste grupo de pacientes, o risco de complicações cirúrgicas é muito alto, devido à inflamação transmural da parede intestinal e as conseqüentes complicações sépticas. O tratamento cirúrgico eletivo é proposto em casos de pacientes com suboclusão devido a estrangulamentos, fístulas crônicas ou em pacientes com alto índice de DC (>220) com doença íleo-cecal. A obstrução agudaintestinal é a complicação mais freqüente da DC; geralmente, 35-54% desses casos – íleo terminal; jejunal (22-36%) ou doença colônica (5-17%) também podem causar oclusão. Na apresentação obstrutiva aguda, a terapia médica deve ser tentada primeiro, caso não ocorra peritonite ou febre. Recentemente, graças ao desenvolvimento de novos medicamentos e, em particular, após o uso de agentes anti-corrosão tumoral (TNF), muitos pacientes poderiam melhorar significativamente, evitando ou, pelo menos, retardando a abordagem cirúrgica. Infelizmente, os anti-corpos monoclonais, como os agentes anti-TNF, podem aumentar o risco de linfoma, neoplasias cutâneas ou outras afecções linfoproliferativas em pacientes tratados a longo prazo. Algumas vezes, apesar da terapia médica agressiva, pode desenvolver-se enterite granulomatosa, resultando em espessamento e estenose cicatricial, com sintomas obstrutivos que requerem intervenção cirúrgica. Normalmente, não são recomendadas ressecções colectomatosas mais extensas e são preferidas técnicas de reparo tecidual, preservando os pacientes da síndrome do intestino curto. A ressecção do íleo terminal e do ceco é a abordagem cirúrgica mais comum e é realizada tanto em apresentações agudas como crônicas .
Neste estudo, investigamos a segurança e eficácia da ileo-cecectomia laparoscópica para DC, com o objetivo de combinar as vantagens da cirurgia minimamente invasiva com a filosofia da repartição tissular e personalizada.

Materiais e Métodos

Realizamos um estudo retrospectivo, analisando dados de pacientes sob ileo-cecectomia laparoscópica para DC em nosso Departamento, entre janeiro de 2011 e dezembro de 2015. Os critérios de inclusão foram: pacientes com doença íleo-cólica complicada de Crohn, operação cirúrgica de requirings. Por serem diagnosticados com DC, todos os pacientes tinham toundergo colonoscopia completa, sendo encontrados os três principais sinais endoscópicos: úlceras afthous, aparência de pedra de paralelepípedo e lesões descontínuas (áreas salientes) . Para o índice de atividade da doença de Crohn, utilizamos o publicado pela Best WR, onde valores de índice de 150 e abaixo estão associados a doença quiescente e valores acima de 450 são observados com doença extremamente grave. Os critérios de exclusão foram: pacientes submetidos à íleo-cecectomia por apendicite complicada de etiologia desconhecida. Os dados dos pacientes foram coletados do banco de dados hospitalar e dos horários dos pacientes, com foco nas complicações intra e pós-operatórias, tais como: conversões da laparoscopia para laparotomia, tempo de sala de cirurgia, reoperação, vazamento anastomótico, sangramento pós-operatório e tempo de internação hospitalar. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição envolvida no estudo: Hospital Universitário ‘Paolo Giaccone’, Palermo, Itália. O consentimento por escrito foi assinado por todos os pacientes, antes da inclusão no estudo.
Administração do paciente pré-operatório
No nosso Departamento, os pacientes com DC são avaliados pela equipe amultidisciplinar, incluindo cirurgião, gastroenterologista eradiologista, a fim de obter uma tomada de decisão compartilhada. Em pacientes com estricções, se a abordagem conservadora não melhorou a clínica e uma enterografia por ressonância magnética (EMA) demonstrou a persistência da estricção, a indicação cirúrgica é dada. Se houver coleta, geralmente é oferecido um primeiro tratamento não cirúrgico, com tomografia computadorizada (TC) ou ultra-sonografia (US) – drenagem percutânea guiada. Se a sepse for controlada, o tratamento conservador é continuado; em pacientes com quadro séptico persistente, a abordagem cirúrgica é prosseguida.
Técnica cirúrgica
Antibioticoterapia (uma combinação de Ciprofloxacina 50 0mg e Metronidazol 500 mg) é administrada 30 minutos antes do início da operação, então a Ciprofloxacina é continuada 2 vezes ao dia e o Metronidazol 3 vezes ao dia até o controle ambulatorial após a alta hospitalar (normalmente entre 7 e 10 dias de pós-operatório,POD) e então eles são continuados se necessário, dependendo da atividade da DC. O tubo nose- gástrico (GN) e o cateter urinário são colocados antes da incisão cirúrgica e removidos na primeira CdO. A abordagem laparoscópica da ileo-cecectomia começa com o posicionamento dos trocartes; utilizamos a técnica dos 3 trocartes: uma porta de câmara peri-umbilical de 10/12 mm, um acesso cirúrgico de 5 mm no hipocôndrio esquerdo e outro de 5 mm na fossa ilíaca esquerda. Em primeiro lugar, é feita uma avaliação cuidadosa de todo o intestino para encontrar a presença de estrangulamentos, fístulas, abcessores ou quaisquer outros aspectos patológicos relacionados com a DC. Ao contrário da laparoscopiccolectomia para câncer, a partir da ligadura vascular, nos casos de DC, a wemobilize primeiro o íleo terminal e o cólon direito, a fim de realizar uma avaliação correta da espessura mesentérica, geralmente consideravelmente aumentada na DC, e, em seguida, a ligadura vascular. Se a espessura mesentérica permite realizar uma boa dissecção vascular, a ligadura laparoscópica é realizada. Em casos com importante aumento da espessura mesentérica, consideramos o controle laparoscópico não suficientemente seguro, e perfuremos a exteriorização do cavo através de uma pequena laparotomia transversal no seu flanco, com a ligadura vascular tradicional. Após a ressecção, a anastomose é realizada em um extracorpóreo, lado a lado, antiperistáltico-fashion, com um grampeador linear Touchstone (TouchstoneInternational Medical Science Co., Ltd, Suzhou, China), com os cartuchos de 38 e 45 mm (LC8038 e LC8045, respectivamente) apresentados nas Figuras 1 e 2 . Em todos os casos, com exceção de um, usamos o cartucho azul, em apenas um paciente o cartucho verde foi usado por causa da espessura notável da parede do intestino. Um dreno tubular foi deixado na cavidade abdominal e removido no segundo a quarto dia pós-operatório (POD).
Algestão peri-operatória do paciente
As pacientes não continuam nada por os (NPO) e a parenteralnutrição total (TPN) até o primeiro som intestinal. A terapia analgésica é administrada na primeira e na segunda POD com bomba de 2 ml/minelastomérica (morfina 10 mg + ketorolac 30 mg + NaCl 0,9%46 ml por dia). Os pacientes são mobilizados desde a primeira CDC e os sons intestinais geralmente registrados na segunda CDC. Os pacientes foram normalmente descarregados entre a 5ª e 7ª CDC.

Figura 1a e b

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Figura 1a e b
Anastomose é realizada em uma extracorporal, lado toslado, anti-peristáltico, com um grampeador linear Touchstone LC80, com o cartucho ‘azul’ de 38mm (Touchstone International Medical Science Co., Ltd,Suzhou, China).

Figure 2

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Figura 2
Após a anastomose é realizada, o local de introdução do grampeador é fechado e ressecado com outro cartucho do mesmo instrumento (grampeador linear Touchstone LC8038).

Resultados

De Janeiro de 2011 a Dezembro de 2015, vinte e um pacientes foram submetidos a uma ileo-cecectomia laparoscópica para a complicada doença de Crohn. A idade média foi de 41, 8 anos (Sd. 20,5); havia 9 fêmeas e 12 machos. Doze pacientes foram admitidos em caráter de emergência(57,1%). Neste grupo, a média de permanência hospitalar pré-intervenção foi de 12 dias (Sd. 6,3); entre eles, 9 pacientes foram submetidos a uma abordagem conservadora e finalmente foram operados porque persistiram as imagens e o quadro oclusivo, diagnosticadas com EMA; 3 pacientes necessitaram de uma operação urgente para obter o controle da sepse. O Índice de Peritonite de Mannheim em pacientes submetidos a procedimento eletivo, tratamento conservador de emergência e depois cirurgia e cirurgia imediata foram respectivamente 18, 22 e 23. A conversão dos dados com a Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência (WSES) foi obtida com valores de 8, 11 e 14. As características dos pacientes são mostradas na (Tabela 1). A pontuação da American Society of Anesthesiology (ASA) foi de 2 em 6 pacientes, 3 em 12 casos e 4 em 3 deles. A conversão da laparoscopia (LP) para cirurgia aberta foi de 19,1% (4 pacientes); o tempo médio de sala de operação (OR), tanto para emergências como para eletivas, foi de 154 minutos (Sd 39,5) e 147 minutos (Sd 33,8) para os 17 pacientes não convertidos para abertos. O comprimento médio do arco ressecado foi de 30,4 cm (Sd 13,8).
A morbidade total devido a complicações cirúrgicas foi de 14,09% (4 pacientes). Dois tinham infecção na ferida, tratados com trocas frequentes de curativos em regime ambulatorial e cicatrização por intenção secundária. Um(4,8%) foi reoperado no quarto POD por anemia persistente moderada (Hb 7,9 g/dl apesar de uma unidade de transfusão de sangue). O paciente foi submetido à relaparoscopia exploratória e, após lavagem precisa, foi encontrado sangramento proveniente da linha de anastomoscopia, sendo que alguns pontos foram colocados laparoscopicamente para controlar o sangramento com sucesso. Em outro caso, a reoperação foi necessária para o vazamento anastomótico e o início da sepse na quinta DOP. Portanto, a taxa de reoperação global foi de 9,5%. Não foram registradas outras complicações. Os resultados e complicações pós-operatórias estão resumidos na (Tabela2). Finalmente, a média de internação hospitalar pós-operatória foi de 6,8 dias (Sd 1,8) em casos não complicados e estendida para 14 dias (Sd 4,3) em pacientes reoperados. Nenhuma mortalidade foi registrada.

Discussão

Embora Crohn geralmente melhore com terapia conservadora, muitos pacientes, mais cedo ou mais tarde durante sua vida, terão que fazer tratamento subcirúrgico. Muitos pacientes, apesar da admissão de emergência, melhoram rapidamente com uma abordagem conservadora, enquanto alguns outros necessitam de tratamento cirúrgico. Quando é possível planejar a operação, é importante melhorar as condições locais e gerais do paciente, a fim de minimizar quaisquer complicações pós-operatórias. Antibióticos, anti-inflamatórios, drenagem de coleções abdominais e repouso intestinal com nutrição parenteral total podem melhorar o desempenho do paciente, bem como as condições nutricionais e imunológicas. Em geral, as estricções são uma das indicações mais frequentes à cirurgia, outras são fístulas ou abcessos que causam peritonite local ou difusa. A obstrução do trato muitas vezes envolve a junção ílio-cecal; nestes casos é indicada a íleo-cecectomia; a ressecção deve ser feita tentando evitar a ressecção intestinal extensa, portanto recomenda-se uma avaliação precisa da localização da DC, juntamente com a avaliação do seu grau de atividade. Nesses pacientes a laparoscopia pode oferecer as vantagens relacionadas à invasividade mínima e, em nossa experiência, também permitir a realização de uma técnica de sparring intestinal. Quando a espessura mesentérica dificulta a ressecção, a exteriorização através de uma laparotomia transversemini-laparotomia do intestino mobilizado permite realizar a ligadura vascular bothmanual junto à parede do intestino, e a ileo-colonanastomose. Esta técnica necessita apenas de três acessos a bombordo, como muitos outros procedimentos cirúrgicos. Na nossa série, a anastomose foi executada de forma antiperistáltica com um grampeador mecânico linear (Touchstone LC 80), utilizando o cartucho ‘azul’ de 38 mm. Somente em onecase o cartucho ‘verde’ de 45 mm foi usado por causa da espessura importante e difusa de toda a parede intestinal secundária ao edema; este caso foi complicado por uma hemorragia moderada por linha de sutura, necessitando ser operado. Talvez, também neste caso, devêssemos ter usado o cartucho de 38 mm. Estes dados são semelhantes a outros relatos sobre complicações perioperatórias em DC. Uma metanálise recente mostra que a taxa de vazamento anastomótico varia de 0 a 7,1% (4,8% em nossa série) com outras complicações, chamadas de “outras que não o vazamento anastomótico”, podendo chegar a 10,4% (9,5% em nosso estudo, excluindo as 2 infecções de feridas). Em nossa série, o relatório patológico do paciente submetido à reoperação por vazamento anastomótico mostrou atividade local de Crohn, infelizmente não reconhecida durante a cirurgia devido à abordagem de emergência, o que não permitiu uma avaliação adequada da extensão da doença no intestino delgado. Após uma ressecção adicional com reanastomose, a complicação séptica resolvida e o paciente foi para casa em 15POD.
Na nossa experiência, a externalização do intestino antes da mini-laparotomia trougha de ressecção no flanco direito não reduz as vantagens da laparoscopia e permite realizar uma melhor técnica intestinal para a ligadura dos vasos, muito próxima da parede do intestino. Na literatura internacional existe um consenso generalizado de que a abordagem laparoscópica diminui as complicações peri-operatórias e a taxa de hérniasnias hereditárias em comparação com a cirurgia aberta. Além disso, a anastomose agrafada lado a lado garante um menor número de fugas anastomóticas .
Em 2006, uma meta-análise coletando dados de 20 estudos mostrou que a laparoscopia é uma alternativa válida à cirurgia aberta. Neste trabalho, a abordagem laparoscópica teve maior tempo operatório, mas, em termos de sangramento intra-operatório e complicações, a laparoscopia e o grupo opaco foram bastante consistentes; além disso, a permanência hospitalar pós-operatória foi significativamente menor no grupo laparoscópico, uma vez que a recuperação das funções do intestino ocorreu mais cedo. Estes dados são apoiados por vários outros relatórios que confirmam que a ressecção laparoscópica oferece vantagens substanciais em termos de recuperação pós-operatória e redução do tempo de internamento hospitalar. A laparoscopia deve ser o método de escolha, especialmente em pacientes jovens que provavelmente terão de se submeter a outras cirurgias durante a sua vida; de facto, a formação reduzida de aderências devido a uma menor manipulação intestinal pode proporcionar um acesso laparoscópico mais fácil no futuro. Boas evidências, finalmente, estão presentes na literatura a favor da anastomose grampeada lado a lado em termos de complicações perioperativas e recidivas a longo prazo.

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Tabela 1

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Idade (anos)
Sexo, n (%) Male Feminino	12 (57.1%) 9 (42.9%)
Índice de peritonite de Manheim Pacientes eletivos Tratamento conservador + cirurgia Cirurgia imediata	18 22 23
WSES Sepsis Severity Score Pacientes eletivos Tratamento conservador + cirurgia Cirurgia imediata	18 11 14
SES Score, número de pacientes 2 3 4	6 12 3

Tabela 1: Características clínicas da população estudada. WSES: Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência, ASA: Sociedade Americana de Anestesiologia.

Tabela 1
Características clínicas da população em estudo. WSES: Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência, ASA: Sociedade Americana de Anestesiologia.

Tabela 2

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População	Número (21)
Conversão da laparoscopia para a abertura	4 (19.1%) >
O tempo, média, minutos Todos os pacientes Casos laparoscópicos >	> 154 147 >
Comprimento do intestino ressecado, média, cm
Reoperação, número total de pacientes Para sangramento Para vazamento anastomótico	2 (9.5%) 1 1
Outras complicações Infecção por ferida UTI Pneumonia
Duração da internação hospitalar, dias Sem complicações Pacientes reportados	6.8 14

Tabela 2: Resultados. OU: sala de cirurgia, ITU: infecção do trato urinário.

Tabela 2
Resultados. OU: sala de cirurgia, IU: infecção do trato urinário.

Conclusão

Ileo terminal é o trato mais envolvido na doença de Crohn e sua obstrução é uma das complicações mais freqüentes. Neste cenário, a ileo-cecectomia laparoscópica com anastomose extracorpórea grampeada lateralmente parece ser uma técnica fácil, reprodutível e segura, apesar da conhecida fistulização da doença.

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