How I Do It: Suprainguinal Fascia Iliaca Block

Introduction

O bloqueio suprainguinal da fascia iliaca evoluiu como um meio eficaz de proporcionar analgesia à coxa, ao joelho e, principalmente, ao quadril. A inervação sensorial da anca é complexa, envolvendo múltiplos nervos da plexi lombar e sacro. Estudos anteriores demonstraram uma densa inervação anterior da cápsula, envolvendo nervos femorais, obturadores e obturadores acessórios. Portanto, não é surpresa que as técnicas de bloqueio inicial para analgesia do quadril tenham como alvo o plexo lombar como origem desses nervos periféricos; entretanto, bloqueios do compartimento do psoas e outras abordagens posteriores ao plexo lombar podem ser tecnicamente desafiadoras e podem estar associadas a um maior risco de complicações. Assim, abordagens anteriores mais simples do plexo foram desenvolvidas quase simultaneamente, começando com o bloco “3 em 1” de Winnie, em 1973, e mais tarde com o “bloco do compartimento fascia iliaca” de Dalens, em 1989. Com o aperfeiçoamento da tecnologia de ultra-som, surgiram versões guiadas por imagem desses blocos, capitalizando esse compartimento compartilhado e, por fim, incentivando a propagação da cefaléia anestésica local para a fossa ilíaca. O bloco supra-inguinal da fascia iliaca, descrito por Hebbard em 2011, foi construído com base em descobertas anatómicas anteriores para anestesiar de forma mais fiável os 3 nervos originalmente visados pela Winnie: femoral, cutâneo lateral femoral e obturador. Este bloco relativamente simples tem demonstrado ser um meio eficaz de analgesia para procedimentos do joelho ou da coxa, mas talvez seja mais adequado para analgesia da anca,

O bloqueio supra-inguinal da fáscia ilíaca pode ser um meio eficaz de proporcionar analgesia para procedimentos do joelho ou da coxa, mas talvez seja mais adequado para analgesia da anca,

Premissas anatómicas

Figura 1. Nervos do plexo lombar.
Com os psoas removidos no lado esquerdo da imagem, os nervos cutâneos laterais do fémur, femorais, obturadores acessórios e obturadores podem ser vistos descendo para a virilha e pelve. (Reproduzido de Gray’s Anatomy.10)

Os nervos cutâneos femorais, laterais do fémur (LFCN) e obturadores descem todos do plexo lombar para a pélvis e vêm partilhar um compartimento por baixo da fascia iliaca por uma curta distância (Figura 1). Dalens entendeu isto quando criou o bloco do compartimento da fascia iliaca original, baseado em tácteis e pontos de referência. Embora o nervo femoral e a NFCL tenham sido anestesiados de forma mais consistente em comparação aos métodos anteriores, estudos posteriores provaram que o bloqueio do nervo obturador ainda não é confiável com esta técnica. Isto pode ser explicado tanto pela imprevisibilidade do tato para identificar o plano fascial correto quanto pela natureza da anatomia do plexo lombar na pélvis. Os nervos femorais, LFCN e obturadores ramificam-se e divergem uns dos outros à medida que descem em direcção à região inguinal. O nervo obturador caminha postero-mediatamente em direção ao canal obturador e subseqüentemente se divide em divisões anteriores e posteriores. O LFCN sai lateralmente do plano da fascia iliaca ao nível do ligamento inguinal. O nervo femoral permanece neste plano, mas liberta ramos para o ilíaco e acetábulo antes de alcançar o ligamento inguinal. Faz sentido que, para alcançar esses nervos com uma única injeção, seja preferível a anestesia local bem acima do ligamento inguinal. A abordagem suprainguinal guiada por ultra-som que descrevemos aqui faz exatamente isso.

Figure 2. Marcos do bloco do compartimento fascia iliaca de Dalens”
As marcas mais laterais e mediais identificam o tubérculo ASIS e púbico respectivamente. O “X” marca um local 1/3 da distância entre os dois: o local de entrada da agulha de Dalens e o local de colocação da sonda para a abordagem guiada por ultra-som supra-inguinal. ASIS – espinha ilíaca superior anterior

O bloco original da fascia ilíaca de Dalens começa com um ponto de entrada da agulha 1/3 da distância entre a espinha ilíaca superior anterior e o tubérculo púbico, ao longo do ligamento inguinal (Figura 2). A agulha é avançada posteriormente até que dois “estalidos” sejam sentidos, o primeiro através da fascia lata e o segundo através da fascia iliaca. Esta localização ao longo do ligamento inguinal coloca a agulha em algum lugar entre os nervos cutâneos femorais e laterais e forma o local de início do transdutor ultra-sonográfico na abordagem da fascia iliaca supra-inguinal. No entanto, em vez de injectar no ligamento ou abaixo dele, a agulha é dirigida para cima na pélvis, guiada por uma visualização clara da fascia iliaca à medida que esta passa por baixo dos músculos da parede abdominal. A abordagem suprainguinal guiada por ultra-som resulta em melhor anestesia dos nervos da fáscia ilíaca anterior, pelo menos em parte devido ao bloqueio obturador mais confiável em relação às técnicas de referência.

Técnica e Sonoataomia

Nossa abordagem do bloqueio da fáscia ilíaca suprainguinal é muito semelhante àquela descrita por Hebbard em 2011. O paciente é posicionado em supino com quadril estendido, e qualquer pano abdominal é retraído por um assistente ou fita adesiva pesada. A coluna ilíaca anterior superior (ASIS) é palpada e a sonda ultra-sonográfica é colocada ligeiramente inferior e medial a ela (nas proximidades da abordagem baseada no ponto de referência de Dalen). A Figura 3 mostra o posicionamento típico da sonda sobre o ligamento inguinal. Uma orientação parasagital foi originalmente descrita, mas um ângulo mais perpendicular ao ligamento inguinal é muitas vezes preferível. Uma sonda de ultra-som linear de alta freqüência é tipicamente suficiente, embora uma sonda curvilínea de menor freqüência possa ser desejável para pacientes obesos, pois às vezes é útil começar a fazer imagens com profundidade suficiente para identificar o ílio na parte inferior da imagem.

Figure 3. Posicionamento do transdutor para o bloqueio da fáscia iliaca supra-inguinal
A sonda é frequentemente rodada levemente no sentido horário a partir do parasagital, de modo que seja perpendicular ao ligamento inguinal. A aproximação da agulha é feita de forma plana.

O músculo ilíaco é identificado superficial ao ilíaco, e a fascia iliaca hiperecóica é identificada na borda superficial do músculo. Superficial à fascia iliaca, pode-se visualizar onde os músculos da parede abdominal se encontram com os da extremidade inferior no ligamento inguinal (Figura 4). A confluência cônica do oblíquo interno (cefaléia) e do sartorius (caudad) no ligamento inguinal tem sido descrita como um laço ou ampulheta horizontal sentada no topo do músculo ilíaco ao nível da coluna ilíaca inferior anterior (AIIS). Singh descreveu esta técnica de reconhecimento de padrões em 2013, e os autores acham-na bastante útil especialmente quando se trabalha com estagiários. Para confirmar a localização, pode-se escanear ao longo do ligamento inguinal para identificar medialmente a artéria femoral e depois retraçar superior e lateralmente até onde a coluna ilíaca inferior anterior é vista como uma protuberância em direção à sonda no ilíaco. Com a sonda neste local, pequenas manobras de inclinação são realizadas para otimizar a visualização da fascia ilíaca. A artéria ilíaca circunflexa profunda pode ser identificada entre a oblíqua interna e a fáscia ilíaca, e serve como um marco e estrutura a evitar.

Figure 4. Imagens não rotuladas (A) e rotuladas (B) obtidas com posicionamento adequado do transdutor sobre o ligamento inguinal. O aspecto de “laço” dos músculos oblíquo interno e sartorius é realçado em (B). Em (C), a agulha de bloqueio pode ser vista perfurando a fáscia ilíaca, com o anestésico local a dividir a fáscia do ilíaco subjacente. A DCIA é vista acima da fáscia em vermelho. IO = oblíquo interno, SART = sartorius, DCIA = artéria ilíaca circunflexa profunda, FI = fascia iliaca, IL = músculo ilíaco. AIIS = espinha ilíaca inferior anterior.

Uma agulha de bisel B ecogênica (22g 80 mm mais usada em nossa instituição) é inserida com uma técnica no plano a partir do aspecto inferior da sonda. Hebbard descreveu a entrada da pele apenas inferior ao ligamento inguinal e atingindo a fascia iliaca aproximadamente ao nível do ligamento, enquanto Desmet entrou apenas superior ao ligamento com um ângulo significativamente mais inclinado, o que aumenta a perda de resistência táctil que é tipicamente sentida ao atravessar a fascia iliaca e entrar no músculo ilíaco abaixo. Nós achamos qualquer uma das abordagens aceitável e variamos a nossa com base na sonoanatomia visualizada e no hábito corporal do paciente. Após o “pop” através da fascia iliaca, a agulha pode precisar ser ligeiramente retirada para descansar na borda superficial do ilíaco. Em seguida, são injetados 1-2 mL de soro fisiológico ou anestésico local para confirmar a propagação entre a fascia iliaca hiperecóica e o músculo ilíaco mais heterogêneo abaixo dela. Com a propagação adequada, a agulha avança para a bolsa do anestésico local, movendo-se no sentido cefálico, à medida que o músculo ilíaco é hidrogenodissecretado para longe da fáscia ilíaca supra-ecóica. Aproximadamente 30-40 ml de volume são normalmente necessários para abrir esse espaço potencial e atingir os nervos alvos. Em nossa instituição, 0,25% de ropivacaína ou bupivacaína (com dexametasona sem conservante para maior duração) é mais comumente utilizada. Como em todas as técnicas regionais, é prudente aspirar antes da injeção e ao longo da mesma, bem como considerar doses anestésicas locais totais.

Discussão

O bloqueio da fascia iliaca suprainguinal pode ser um meio eficaz de proporcionar analgesia para procedimentos do joelho ou coxa, mas talvez seja mais adequado para analgesia da anca, para a qual os autores utilizam o bloqueio quase que exclusivamente. Ele oferece a conveniência de um único local de injeção para bloquear de forma confiável os nervos femoral, LFCN e obturador, ao mesmo tempo em que potencialmente diminui o risco em comparação com o direcionamento direto para os nervos individualmente. Existem várias abordagens descritas agora na literatura, mas sentimos que a característica mais importante compartilhada é a injeção de anestésico local na direção da cefaléia, abaixo da fáscia ilíaca, sobre a ilíaca, na pélvis. Um vídeo recente demonstrou uma técnica híbrida realizada a nível infrainguinal, onde o nervo femoral é direcionado antes da injeção da fáscia ilíaca na cefaléia. Esta abordagem é intrigante; entretanto, provavelmente é mais desafiadora tecnicamente devido à técnica combinada de dentro e fora do plano e, portanto, pode ser menos viável quando se trabalha com estagiários.

Com um foco emergente agora em técnicas que evitam o bloqueio motor, reconhecemos que o bloqueio suprainguinal tem o lado negativo de causar quadríceps e fraqueza muscular adutora, e a ambulação será prejudicada. É tentador saltar sobre o comboio de novas técnicas de reparo motor, como o bloqueio do grupo nervoso pericapsular descrito por Girón-Arango et al, que anedotamente também achamos útil para fornecer analgesia tanto para pacientes com fratura de quadril quanto para pacientes com artroscopia de quadril. Apontar de forma inteligente os ramos terminais que inervam a cápsula do quadril evita a fraqueza, mas pode não proporcionar uma analgesia tão abrangente em nossa experiência. O tempo dirá se o bloqueio da fáscia ilíaca supra-inguinal cai em desuso devido à preferência pela utilização de espasmos motores ou alternativas mais direcionadas, mas uma versão desse bloqueio está no armamentário do regionalista há muitos anos e deve continuar no futuro.

Pérolas Clínicas

• Inicie com a sonda ultra-sonográfica orientada perpendicularmente ao ligamento inguinal, entre a ASIS e a sínfise púbica. Deslize na direção e afastamento da ASIS, ao longo do ligamento inguinal, até visualizar o laço ou ampulheta do sartorius e o oblíquo interno.
• A AIIS, subindo em vista abaixo do ilíaco, é também um bom indicador da orientação correta da sonda da esquerda para a direita.
• Pode ser difícil avançar a agulha para a bolsa supra-inguinal da anestesia local devido à profundidade rasa da fascia iliaca, resistência à tração e à aproximação inicial da agulha plana. O deslizamento da sonda cefálica antes da entrada da agulha, de modo que a agulha perfure a pele mais próxima do ligamento inguinal, pode ajudar a proporcionar um melhor ângulo para o avanço supra-inguinal.
• A artéria ilíaca circunflexa profunda, vista logo após a oblíqua interna, é um marcador útil para a propagação da anestesia local. A bolsa do local deve se formar abaixo do vaso, acima do ilíaco, e espalhar cefaléia.
• A borda anterior do ilíaco pode parecer mal definida em relação à fáscia ilíaca hiperecóica acima dele. Certifique-se de que a anestesia local se espalha ao longo de sua borda anterior cefalada para evitar a injeção intramuscular.