História do desenvolvimento da medicina geriátrica no Reino Unido | Postgraduate Medical Journal

B. PIONEERS OF GERIATRIC MEDICINE IN THE UK

Marjory Warren (1897-1960)

A “mãe da geriatria”, Warren foi o geriatra pioneiro mais influente. Poucos médicos estavam interessados em cuidar de pessoas mais velhas no início do século XX. Esta situação mudou após a nomeação de Marjory Warren como médica assistente no Hospital West Middlesex em 1926.10 Em 1935, quando a enfermaria Poor Law Infirmary, nas proximidades, foi integrada ao seu próprio local de trabalho, foi-lhe dada a responsabilidade de cuidar de 714 pacientes cronicamente doentes, muitos deles idosos.

Criou a primeira unidade geriátrica no Reino Unido. Ela examinava sistematicamente cada novo paciente. Tendo separado os doentes dos saudáveis, os idosos dos jovens, ela instituiu tratamento médico e reabilitação. As descargas foram planejadas – uma inovação na época. Como resultado de seu trabalho, ela reduziu seu número de leitos crônicos para 240 com uma rotatividade três vezes maior do que a taxa anterior, e deu os leitos indesejados aos médicos de tórax para tratar pacientes com tuberculose.

Medidas simples foram usadas para melhorar o ambiente hospitalar para pacientes e funcionários. As enfermarias foram repintadas. Foram instaladas novas roupas de cama e cortinas de cores vivas. Foram adquiridos armários para pacientes individuais e, pela primeira vez, os pacientes foram encorajados a sair do leito e andar. Ela atraiu a atenção de um ministro da saúde, que visitou seu departamento depois que sua taxa de alta atingiu 25%.

Marjory Warren publicou 27 artigos científicos sobre suas abordagens à reabilitação nos anos 40 e 50. Estes incluíam suas idéias sobre a reabilitação de idosos deficientes, especialmente pacientes com derrame e amputados. Em suas duas publicações mais importantes, ela descreveu sua abordagem ao manejo e classificação de idosos cronicamente doentes (quadro 1).11,12 Ela acreditava fortemente que idosos com essas condições deveriam ser segregados de pacientes cronicamente doentes de outras idades e tratados em uma unidade separada de avaliação geriátrica dentro do hospital geral. Esse modelo de atendimento ofereceria aos idosos doentes a melhor chance de diagnóstico e tratamento. Além disso, suas chances de alta seriam otimizadas. Warren ecoou o apelo de Charcot por uma especialidade de geriatria.12 Isso “estimularia um melhor trabalho e iniciaria a pesquisa”. Ela também solicitou uma mudança na atitude de todo o pessoal médico e de enfermagem em relação aos pacientes idosos.

Além de ser uma pioneira da reabilitação, Marjory Warren foi uma professora dotada. Ela educou o pessoal médico júnior e os colegas consultores e interessou-se muito pela educação do pessoal de enfermagem. Muitas de suas idéias permanecem centrais na prática da medicina geriátrica moderna.

Joseph Sheldon (1893-1972)

Sheldon foi o pai da medicina geriátrica comunitária.13,14 Ele foi consultor no Hospital Real em Wolverhampton, onde seu interesse por pessoas idosas foi motivado por um surto de intoxicação alimentar.

Sheldon observou muitos dos problemas que as pessoas idosas enfrentam em casa. Ele percebeu a importância de um bom autocuidado, continência, audição e calçado. De particular importância foi o seu reconhecimento dos problemas de mobilidade: ele documentou que 11% das pessoas idosas estavam em casa. Sheldon recomendou a fisioterapia domiciliar. Isto acabaria por ser reconhecido como tratamento padrão. Ele defendeu estratégias de prevenção de quedas, tais como iluminação adequada em casa e os benefícios das escadas.

Norman Exton-Smith (1920-90) e Lord Amulree (1900-83)

Um excepcional cientista clínico e pesquisador pioneiro, Exton-Smith trabalhou no University College Hospital (UCH) de Londres, sob a supervisão de Lord Amulree.15 UCH foi por muito tempo o único hospital universitário de Londres envolvido com o desenvolvimento da geriatria. Amulree tinha trabalhado anteriormente na UCH, mas em 1936 tinha-se tornado funcionário público no Ministério da Saúde. A sua influência na Câmara dos Lordes provou ser útil na melhoria das condições dos doentes crónicos, para os quais ele cuidava profundamente. Com a criação do Serviço Nacional de Saúde ele queria que seus cuidados fossem transferidos do controle das autoridades locais. Isto ocorreu em 1948. Após sua nomeação como consultor, e inspirado pelo trabalho de Marjory Warren, ele começou a melhorar a situação de pacientes idosos deficientes, e também a mudar as enfermarias drabianas do Hospital St Pancras (uma parte da UCH). O seu trabalho com Exton-Smith foi um enorme sucesso. As camas foram disponibilizadas como resultado da alta hospitalar. Os serviços para idosos se expandiram e a UCH atraiu alguns dos mais brilhantes e aguçados médicos juniores.

Both Amulree e Exton-Smith foram proponentes de cuidados contínuos (isto é, a longo prazo) de idosos e de visitas de avaliação domiciliar (não solicitadas por um clínico geral, realizadas pelo médico geriatra antes da admissão hospitalar, e sem remuneração).16-20 Amulree esteve presente na reunião inaugural da British Geriatrics Society e foi o primeiro presidente, cargo que ocupou com mérito durante 25 anos.

Exton-Smith também trabalhou com Doreen Norton, que mais tarde se tornou a primeira professora de enfermagem gerontológica. Exton-Smith desenvolveu pesquisas gerontológicas e publicou extensivamente. Ele se tornou o primeiro professor da especialidade em Londres na UCH em 1973. Um interesse particular era as feridas de pressão (ele foi pioneiro em colchões de pressão e esteve envolvido no design do moderno Colchão de Ondulação).21 Outros interesses de pesquisa incluíram regulação de temperatura, sistema nervoso autônomo, nutrição e osteomalacia.22-25 Seu interesse no comprometimento cognitivo resultou no estabelecimento de uma das primeiras clínicas de memória.26

George Adams (1916-)

Outro pioneiro acadêmico notável, ele foi o primeiro geriatra a ensinar medicina geriátrica a alunos de graduação.27 Ele trabalhou como houseman para o Professor Thomson no Royal Victoria Hospital de Belfast e foi inspirado pela compaixão de seu chefe pelos pacientes das enfermarias de doentes crônicos nas enfermarias de Direito Pobre. Ele participou da primeira reunião da Medical Society for the Care of the Elderly, mais tarde rebaptizada British Geriatrics Society. Ele conheceu Marjory Warren e assistiu a uma das rondas da ala dela. Após retornar a Belfast, ele escreveu, “ela me deu uma ilustração prática do que poderíamos um dia esperar alcançar com os destroços humanos nas enfermarias superlotadas do City Hospital”.

Adams mais tarde abriu a primeira unidade de reabilitação de idosos no Reino Unido, Wakehurst House no Belfast City Hospital. Ele publicou amplamente, sendo suas pesquisas e interesses clínicos particulares doenças cerebrovasculares e incapacidade. Ele foi nomeado para a cadeira de geriatria em Belfast em 1971, sendo apenas o segundo geriatra na época a ocupar tal cargo, e serviu como presidente da Sociedade Britânica de Geriatria.

Nascimento da Sociedade Britânica de Geriatria

Trevor Howell era originalmente um clínico geral cujo interesse pela medicina de idosos foi estimulado depois que ele se tornou responsável pelos pensionistas de Chelsea. Ele foi nomeado médico consultor em Battersea e posteriormente abriu uma das primeiras unidades geriátricas de lá.28-30 Em 1947 ele convocou uma reunião para reunir médicos e um cirurgião ortopédico (Lionel Cosin), que todos tinham um interesse especial pelos idosos. Eles tinham habilidades em reabilitação, gerenciamento de incontinência e avaliação domiciliar (caixa 2).

A reunião foi a primeira da Sociedade Médica para os Cuidados dos Idosos. O termo “geriatria” de Nascher foi reavivado em 1959, quando a sociedade foi renomeada Sociedade Britânica de Geriatria para enfatizar a base científica da medicina para idosos.

Esta reunião foi para iniciar uma revolução na prestação de serviços de cuidados aos idosos. Estes pioneiros persuadiram o Ministro da Saúde a nomear mais geriatras como parte da expansão do consultor hospitalar do novo NHS. Seguindo o exemplo de Marjory Warren, pacientes frágeis ou incapacitados deveriam estar sob os cuidados de um geriatra e avaliados de forma abrangente por uma equipe interdisciplinar. Aqueles que se recuperaram tiveram alta em casa; aqueles que eram frágeis mas não precisavam de cuidados de enfermagem 24 horas, foram para os anexos de longa permanência. Os pacientes anteriormente considerados “senis” ou incapacitados foram reavaliados, e muitas vezes constatou-se que tinham doença orgânica modificável; muitos puderam ser reabilitados. medida que mais pacientes mais velhos voltavam para casa, havia mais espaço nas enfermarias, que foram repintadas e melhoradas.

Desenvolvimento da ortogeriatria

Dois cirurgiões ortopédicos merecem atenção especial: Cosin e Devas, e um médico, Bobby Irvine.

Lionel Cosin foi o criador do hospital de dia geriátrico,31 e também um pioneiro da ortogeriatria e reabilitação. Ele treinou como cirurgião geral, mas teve um gênio para reabilitação. Inicialmente trabalhou no Orsett, em Essex, em 1940, onde operou em baixas de guerra. Ele também assumiu a responsabilidade por 300 camas de doentes crónicos. Cosin começou a admitir pacientes que se pensava necessitarem de cuidados permanentes como resultado de uma fractura do colo femoral. Após operá-los, ele começou a reabilitação precoce com a ajuda de um fisioterapeuta, e muitos tiveram alta. Cosin mudou-se para Oxford onde desenvolveu o primeiro hospital de dia geriátrico (essencialmente um hospital sem camas) que abriu em 1957.32 Cosin reconheceu a necessidade de levar as pessoas mais velhas de volta às suas próprias casas. No hospital de dia eles poderiam continuar a ter avaliação multidisciplinar, tratamento médico e reabilitação. Os objetivos dos hospitais de dia geriátricos foram posteriormente definidos por Brocklehurst e Tucker.33,34 Estes incluíam cuidados médicos e de enfermagem, reabilitação, atividades sociais e recreativas, e alívio de cuidadores.

Michael Devas foi nomeado consultor ortopédico em Hastings em 1957. Ele se considerava um “humilde carpinteiro” e precisava de “médicos para lhe dizer o que estava errado com os pacientes”.35 Ele colaborou com seu colega Bobby Irvine, um geriatra consultor, nas rondas da ala combinada médico-cirurgião-cirurgião. Ao fazer isso, eles criaram uma ligação ortopédica de renome mundial em Hastings.36,37 Devas recomendou a operação precoce mesmo para os pacientes idosos mais frágeis, e encorajou a reabilitação precoce.38 Essa abordagem garantiu que muitos desses pacientes acabariam caminhando e voltando para casa para a independência. Ele afirmou que “o primeiro passo na reabilitação é o primeiro passo”.35 Outro de seus interesses clínicos foi a reabilitação de idosos amputados.39 Ao enfatizar a importância da reabilitação ortogeriátrica, a NSF para idosos incorpora este importante tópico na seção de quedas (padrão 6).40

Desenvolvimento da psiquiatria de idosos

Psiquiatria de idosos começou no início da década de 1950. As enfermarias de avaliação psicogeriátrica estavam inicialmente em asilos. Mais tarde, foram introduzidos serviços auxiliares, incluindo hospitais de dia, enfermagem e lares residenciais.41 Diferenciar doença física de mental em pessoas idosas frágeis pode ser um desafio considerável, testando as habilidades combinadas tanto do médico como do psiquiatra. Tom Arie foi pioneiro num departamento onde geriatras e psiquiatras trabalhavam de mãos dadas para prestar cuidados médicos eficazes.42 Ele desenvolveu a unidade de avaliação psiquiátrico-geriátrica, que na época tinha apoio político.43,44 Mais tarde ficou claro que tais unidades não eram essenciais, desde que ambos os serviços estivessem em estreita proximidade para facilitar a ligação entre as especialidades. Esta abordagem continua em vigor até hoje.

A assistência diária tem sido utilizada por muitos anos por psiquiatras. Tem sido descrito como um “presente no final da guerra em 1946 para a medicina”. Arie define sucintamente o papel da creche como estendendo o alcance dos serviços psiquiátricos a pessoas para as quais os cuidados institucionais são desnecessários, indesejáveis ou indisponíveis.45

Heróis da medicina geriátrica”

Muitos médicos têm feito contribuições importantes para o cuidado das pessoas idosas. O espaço não nos permite celebrar todos eles, mas escolhemos algumas das pessoas que ajudaram a melhorar os cuidados com os idosos e elevaram o status da especialidade (caixa 3).

Inovações em medicina geriátrica

As inovações em medicina idosa pioneiras ou adaptadas por geriatras podem ser divididas em temas e serviços.

Temas

• Conhecimento da apresentação atípica e não específica da doença aguda na velhice.

• Uma abordagem de pessoa inteira aos idosos com co-morbidade e incapacidade complexa.

• Trabalho em equipe interdisciplinar e avaliação geriátrica abrangente.

• A importância central da reabilitação.

• Reconhecimento do stress dos cuidadores; cuidados temporários.

• O ensino da medicina geriátrica aos estudantes de medicina.

Serviços

• Conferência de casos multidisciplinares.

• Hospital de dia geriátrico.

• Visitas domiciliárias (visitas de um geriatra a um paciente em casa a pedido do clínico geral).

• Geriatria comunitária.

• Cirurgias de proximidade em clínica geral.

• Psiquiatria de velhice.

• Ligação ortopédica.

• Unidades e serviços de reabilitação de urgência.

• Clinicas de especialidade – por exemplo, quedas, parkinsonismo, acidente vascular cerebral.

• Clinicas de avaliação de urgência.

Os anos 60 e 70: expansão e antipatia

Ocorreram melhorias notáveis nos cuidados médicos dos pacientes que eram tratados em unidades geriátricas. Houve um rápido aumento no número de consultas de geriatria de consultores nos anos 60. De um total de quatro médicos geriatras em 1947, havia mais de 300 em 1973, muitos vindos do exterior. Os departamentos acadêmicos foram criados. A primeira cadeira de geriatria foi criada em 1965 em Glasgow.48

Apesar do aumento do número de geriatras, ainda havia problemas de pessoal. Alguns médicos em geral questionavam a necessidade de uma especialidade separada; às vezes era considerada uma especialidade a que se recorria para aqueles médicos que não conseguiam obter a nota em outro lugar. Alguns acreditavam que a geriatria era uma especialidade de terceira categoria, com um status inferior (ecoando a imagem de um “médico de trabalho “55). Essa antipatia pela geriatria se refletia em atitudes negativas por parte de muitos estagiários, que consideravam um posto em geriatria com desdém. Os estudantes de medicina não se inspiraram na imagem da geriatria. Um estudante, no entanto, questionou isto e perguntou porque tantos estudantes e médicos falharam em ver o potencial emocionante da especialidade.56