Hipertrofia do processo coronóide mandibular e alterações estruturais dos côndilos associadas à limitação da abertura bucal: relato de caso

Hipertrofia do processo coronóide mandibular e alterações estruturais dos côndilos associadas à limitação da abertura bucal: relato de caso

Marcelo Oliveira Mazzetto; Takami Hirono Hotta

Disciplina de Oclusão, Departamento de Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil

ABSTRACT

Este trabalho relata o caso de um paciente que apresentava abertura bucal limitada, porém sem sintomatologia aparente. O paciente estava parcialmente desdentado e foi indicada exodontia dos dentes restantes. Foram realizados exame clínico e entrevista clínica, bem como radiografia panorâmica, radiografia transcraniana das articulações temporomandibulares (ATM) e, posteriormente, tomografia computadorizada (TC), enfatizando a importância dos exames complementares na fase diagnóstica. A análise da tomografia confirmou a alteração estrutural nos processos condilares e coronoides da mandíbula, explicando a limitada abertura bucal. Os dentes restantes foram extraídos e as dentaduras superior e inferior completas foram fabricadas, restabelecendo a relação oclusal e as funções estomatognáticas do paciente. O tratamento cirúrgico do processo coronoide foi descartado.

RESUMO

Este trabalho é o relato do caso clínico de um paciente que apresentava limitação de abertura bucal, porém, sem sintomatologia aparente, parcialmente desdentado e com exodontia indicada para os dentes remanescentes. Foram realizados exame clínico, anamnese e solicitação de radiografias panorâmica, transcraniana das articulações temporomandibulares e, posteriormente, tomografia computadorizada, ressaltando a importância de exames complementares na fase de diagnóstico. Pela análise da tomografia computadorizada, confirmou–se a alteração estrutural nos processos condilares e coronóide da mandíbula, justificando a abertura bucal reduzida. Os dentes remanescentes foram extraídos e próteses totais superior e inferior foram confeccionadas, restabelecendo o relacionamento oclusal e as funções estomatognáticas do paciente, não optando por tratamento cirúrgico do processo coronóide.

INTRODUCTION

Limited mandibular movement appears to be an easy symptom to detect during clinical examination. However, relating this event to a specific cause can be a somewhat more complex task.

As medidas de abertura máxima normal, incisal a incisal dos dentes superiores e inferiores, são consideradas como variando entre 40 e 60mm (1), e as medidas de lateralidade e protrusão devem ser em torno de 9mm (2). Quando as medidas estão muito além dos valores médios, isso pode estar relacionado a problemas musculares e intra-articulares, assim como anquilose, neoplasia, inflamações, alterações estruturais e outros fatores. Além disso, elas também variam entre os pesquisadores (3,4).

Tendo em vista a diversidade de fatores etiológicos, existe a necessidade de realizar exame clínico e entrevista clínica meticulosa, além de exames complementares. A ampliação do processo coronóide é uma alteração estrutural em que o aumento do processo coronóide ataca o arco zigomático durante os movimentos mandibulares (5,6). Essa é uma das circunstâncias em que a presença de características clínicas pode ser verificada, como a abertura limitada. O deslocamento da mandíbula para o lado afetado é geralmente uma condição assintomática (7,8).

A etiologia não está totalmente explicada (9); pode estar relacionada a osteocondroma, exostose, osteoma, hipertrofia, hiperplasia e alterações do desenvolvimento (7). O tratamento proposto para esta condição é a ressecção do processo coronóide, (coronoidectomia) (5,10,11) e biópsia para determinar a natureza histopatológica do material isolado.

Este trabalho relata um caso de hipertrofia do processo coronóide, alterações estruturais no côndilo mandibular e abertura bucal limitada. O paciente foi submetido a fisioterapia e reabilitação bucal com prótese completa.

Caso Relato

Um homem de 55 anos apresentou para tratamento dentário, queixando-se de dificuldade em abrir a boca. O exame clínico da arcada mandibular mostrou micrognatia e ausência de dentes. Na arcada superior, do lado direito, ausência de dentes, raízes residuais (primeiro molar) e alguns dentes restantes (primeiro pré-molar, segundo pré-molar e segundo molar) e, do lado esquerdo, o segundo molar, todos com indicação para extração (Fig. 1).

Apesar da condição oral desfavorável, ele não apresentou sintomas significativos na musculatura mastigatória que pudessem explicar a abertura reduzida (32mm, de borda a borda). Não houve alteração na dimensão, mesmo com manipulação digital forçada.

Como resultado, foram solicitados exames complementares como a radiografia panorâmica, a radiografia transcraniana da articulação temporomandibular (ATM) e a tomografia computadorizada.

Na radiografia panorâmica e transcraniana da ATM, foi verificada a presença de alterações estruturais nos côndilos, com imagem compatível com osteoartrose. Pela análise da tomografia computadorizada, a relação do processo coronóide pode ser analisada com o processo zigomático, tanto na posição de boca fechada quanto na de boca aberta. Pela tomografia computadorizada, verificou-se que com a boca fechada, as distâncias entre os processos coronóides e os processos zigomáticos dos lados direito (10,56mm) e esquerdo (9,49mm) do paciente eram praticamente as mesmas. Comparando as imagens dos lados direito (Fig. 2) e esquerdo (Fig. 3) do paciente com a boca aberta, verificou-se que no lado esquerdo o processo coronoide manteve uma distância de 7,73mm do processo zigomático, enquanto, no lado direito, o processo coronoide esteve em contato próximo, a uma distância de 3,42mm. Esta mesma relação foi confirmada pela tomografia computadorizada em espiral.

O paciente recebeu explicações e aconselhamento a respeito de seu problema e sugestões de tratamento. Inicialmente, para melhorar a condição da musculatura mastigatória, foi iniciada a fisioterapia (exercícios de alongamento e de resistência, dentro de limites indolores). A manutenção dos dentes restantes do paciente era inviável devido à redução do suporte ósseo, a exodontia desses dentes e posterior reabilitação oral com dentadura completa foi sugerida. O paciente negou intervenção cirúrgica para correção da hipertrofia do processo coronóide por ser cardiopata com hipertensão arterial, artrite reumatóide, problemas respiratórios e por ser viciado em drogas.

Após a aplicação das terapias, o paciente apresentou melhora dos sinais e sintomas (Fig. 4) e manifestou satisfação com o tratamento, que melhorou tanto a estética quanto a mastigação.

DISCUSSÃO

Em condições normais, a mandíbula pode ser movimentada em todas as direções com média de 10 mm para lateralidade, 9 mm para protrusão e 4060 mm para abertura. Pode ser assumido que existe algum problema quando as medidas dos movimentos estão abaixo desses valores médios normais.

Os valores de abertura bucal que são considerados limitados, variam entre pesquisadores: de menos de 40 mm (4) a cerca de 37 mm (3).

No presente caso, o paciente apresentou abertura vestibular de cerca de 32 mm (medida de borda a borda). Como essa medida não foi afetada, mesmo com manipulação controlada para baixo do arco mandibular, suspeitou-se de alguma incompatibilidade estrutural nos componentes da superfície óssea da TMS, pelo que foram realizados os exames complementares indicados, a partir do menos complexo (radiografia panorâmica) seguido do mais preciso (tomografia computadorizada), de acordo com as necessidades do momento, para visualização da região afetada.

Análise das imagens, obtidas nas posições de boca aberta e fechada, permitiu comparar a relação entre os processos coronóides e os processos zigomáticos, quantificando a distância entre eles, demonstrando que a proximidade entre os processos do lado direito do paciente agiu como um impedimento mecânico para a liberdade do movimento mandibular.

Após a formulação do diagnóstico, a situação foi explicada ao paciente, criando um elemento de participação, principalmente devido ao fato de que o procedimento terapêutico adequado para tal hipertrofia do processo condilar seria, basicamente, a cirurgia reparadora. Diante do exposto, a opção de tratamento escolhida pelo paciente, de comum acordo com os profissionais, foi o restabelecimento da condição de saúde bucal, embora sem intervenção cirúrgica no processo coronóide, tendo em vista os problemas sistêmicos e a idade do paciente.

A restrição dos movimentos mandibulares é um sintoma encontrado em várias doenças, dificultando assim a formulação de um diagnóstico preciso. O uso de exames complementares para esclarecer uma condição clínica em dúvida deve ser considerado importante.

Aven quando o diagnóstico é conclusivo, nem sempre é viável fazer um procedimento terapêutico reconhecido e uma abordagem mais conservadora é necessária, desde que isso seja devidamente explicado ao paciente.

1. Rieder CE. Máxima abertura mandibular em pacientes com e sem histórico de disfunção da ATM. J Prosthet Dent 1978;39:441446.

3. Lundeen TF, Levitt SR, McKinney MW. Avaliação dos distúrbios da articulação temporomandibular pela avaliação clínica. J Prosthet Dent 1988;59:202211.

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5. Mavili E, Akyurek M, Kayikcioglu A. Remoção endoscopicamente assistida de hiperplasia unilateral do processo coronoide. Ann Cirurgia Plástica de 1999;42:211216.

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9. Munk PL, Helms CA. Hiperplasia do processo coronóide: estudos tomográficos. Radiologia 1989;171:783784.

10. Honig JF, Merten HA, Korth OE, Halling F. Coronoid process enlargement.Dentomaxillofac Radiol 1994;23:108110.

11. Totsuka Y, Fukuda H, Iizuka T, Shindoh M, Amemiya A. Osteocondroma do processo coronoide da mandíbula. Relato de um caso mostrando evidência histológica de neoplasia. J Craniomaxillofac Surg 1990;18:2732.