Great Cardiac Vein

Cardiac Venous System

O miocárdio drena principalmente por três grupos de veias: (1) o CS e seus tributários, que devolvem sangue de quase todo o coração; (2) as veias cardíacas anteriores, que drenam principalmente as regiões anteriores do VD e a borda cardíaca direita, terminando principalmente na AR; e (3) a rede venosa tebesiana (venae cordis minimae), que é o sistema venoso cardíaco menor e é composto de pequenos ramos venosos feitos principalmente de células endoteliais que são contínuas com o revestimento das câmaras cardíacas. As veias tebesianas drenam o subendocárdio e se abrem diretamente em qualquer uma das quatro câmaras, mas são mais proeminentes à direita e, em menor extensão, o AE e, às vezes, o VE.53

Normalmente, o SC tem cinco tributários de primeira ordem: a grande veia cardíaca, a veia cardíaca média, a pequena veia cardíaca, a veia cardíaca posterior do VE e a veia oblíqua do AE (veia oblíqua de Marshall) (Fig. 27.7). Estes tributários se ramificam então em tributários de segunda e terceira ordem. O SC retorna o sangue para o AD de todo o coração (incluindo seus septos), exceto a região anterior do VD e partes pequenas e variáveis tanto dos átrios quanto do VE.35

O SC é um tronco curto que começa como uma continuação da grande veia cardíaca, estendendo-se da válvula de Vieussens (que freqüentemente marca a junção do SC com a grande veia cardíaca) até o óstio do SC ao terminar no AD. O comprimento do SC varia de 15 a 55 mm e seu diâmetro varia de 6 a 16 mm em sua porção média (dependendo das condições de carga e da presença de doença cardíaca subjacente ou cirurgia cardíaca prévia).54

O SC reside invariavelmente no aspecto posterior da ranhura AV no sulco entre o AE e o VE e se abre para o AD. O óstio do seio coronário (SC os) tem 5 a 15 mm de diâmetro e está localizado no septo interatrial posterior anterior à crista eustaquiana e valvar e posterior ao anel tricúspide. O CS os é guardado pela valva tebesiana altamente variável, em forma de crescente, que pode ser grosseiramente identificada em aproximadamente dois terços dos corações. Quando presente, a válvula está localizada no aspecto posterior do CS os e estende-se até o aspecto superior em cerca de metade dos casos. A orientação da valva tebesiana favorece a canulação do SC a partir de uma abordagem anterior (ventricular) e inferior. Ocasionalmente, a válvula tebesiana cobre quase completamente o CS os, com formação de fenestrações, e pode dificultar a canulação do CS.54,55

A veia interventricular anterior é a maior e mais consistente das veias cardíacas. Ela drena uma porção significativa da parede anterior do VE e do septo interventricular, inicia-se no ápice cardíaco e sobe em direção à base do coração no sulco interventricular anterior, paralelo à artéria coronária descendente anterior esquerda. O nervo frênico pode estar próximo aos ramos laterais desta veia. A veia interventricular anterior é a veia mais anterior vista na projeção oblíqua anterior direita (ORA). Na base do coração, próxima à bifurcação da artéria coronária esquerda, a veia interventricular anterior gira lateralmente e torna-se a “grande veia cardíaca”, que se estende ao longo do sulco AV esquerdo (paralelo à artéria coronária circunflexa esquerda) e envolve o lado esquerdo do coração.54

A grande veia cardíaca é unida pela veia oblíqua LA de Marshall e a veia póstero-lateral do VE para formar o SC (ver Fig. 27.7). Além de várias tributárias menores do AE e ventrículos, a grande veia cardíaca recebe dois ramos principais: a grande veia marginal esquerda (ao longo da borda lateral do coração) e a veia cardíaca posterior do VE (também conhecida como veia póstero-lateral).

A veia cardíaca média (ou “interventricular posterior”) é a maior tributária proximal do SC e está presente em quase todos os corações. Esta veia drena as paredes inferiores de ambos os ventrículos e septo interventricular e caminha com a artéria coronária descendente posterior no sulco interventricular posterior, unindo o SC próximo ao orifício do AD ou, raramente, entrando diretamente no AD.

A pequena veia cardíaca recebe sangue do dorso do AD e do VD, corre no sulco coronário entre o AD e o VD paralelamente à artéria coronária direita, e esvazia para o SC, a veia cardíaca média, ou para o AD.

De todos os ramos do sistema venoso coronariano, as veias interventricular anterior e cardíaca média são os dois ramos mais consistentemente presentes. Ao contrário da veia cardíaca média, a grande veia cardíaca varia consideravelmente em seu curso. Os ramos venosos lateral e posterior juntos são vistos em aproximadamente 50% dos corações humanos, ao contrário das veias interventricular anterior e média, que são vistas em mais de 90%.56

As válvulas venosas podem dificultar o acesso do cateter dentro do sistema venoso coronariano, especialmente a válvula tebesiana, que pode cobrir completamente o CS os em uma variedade de formas ou ser imperfurada. Outras válvulas venosas, como a válvula de Vieussens, estão frequentemente presentes nas entradas das veias ventriculares na grande veia cardíaca, ou na entrada de uma veia menor em uma veia maior. Estas tendem a ser cristas endoteliais frágeis, mas podem apresentar alguma resistência na sondagem ou quando se tenta passar um cateter.