Granulocitose

Ao diagnóstico

Sangue periférico. A primeira característica diagnóstica que geralmente levanta suspeitas de LMC é um quadro PB leucêmico. A granulocitose com um desvio patológico esquerdo sem hiato leucêmico é a principal característica (Fig. 24.1). A granulocitose compreende neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Os mielócitos geralmente predominam entre os precursores imaturos mobilizados em PB, mas os promielócitos e mieloblastos também podem ocorrer especialmente na fase crônica tardia ou na fase acelerada (Fig. 24.1). A classificação da OMS define uma contagem de explosivos inferior a 20%, caso contrário a doença deve ser classificada como uma leucemia aguda.3 Alguns ensaios terapêuticos utilizam a definição anterior da classificação FAB, onde a contagem de blastos e promielócitos deve ser inferior a 30%.2 A trombocitose é um achado comum e quando excessiva (>106/l) pode levar ao diagnóstico errado de “trombocitémia essencial” (ET).20,21 Entretanto, a LMC com trombocitose difere da ET por um deslocamento patológico esquerdo e basofilia na contagem diferencial, alterações morfológicas características na BM (ver abaixo), evidência da fusão BCR-ABL1, e na maioria dos casos, falta da mutação JAK2V617F (ver Capítulos 21 e 23Capítulo 21Capítulo 23 para detalhes).

Embora a fusão BCR-ABL1 afete uma célula tronco hematopoiética pluripotente envolvendo todas as linhas celulares hematopoiéticas, a mobilização de precursores de eritro- e megacariopoiese é menos comum que a mobilização de precursores granulopoiéticos. A eritrocitose não é vista na LMC. Uma proporção significativa de pacientes desenvolve anemia, indicando assim diferenças nos efeitos da fusão BCR-ABL1 em várias linhas de células hematopoiéticas. Entretanto, a mobilização de normoblastos ou megacarioblastos para PB pode ocorrer, especialmente na fase crônica tardia, avançada ou blástica da doença.

Medula óssea. BCR-ABL1 inibição mediada da apoptose leva a uma expansão excessiva do clone neoplásico em BM substituindo células não neoplásicas hematopoiéticas e mesenquimais (adipócitos).

Alterações na hematopoiese. A primeira característica morfológica óbvia na avaliação microscópica com baixa ampliação é uma expansão acentuada da granulopoiese neutrofílica (Fig. 24.2). Na maioria dos pacientes, a granulopoiese eosinófila também está aumentada. A granulopoiese basofílica está pelo menos ligeiramente aumentada em quase todos os pacientes (Fig. 24.3). Na maioria dos pacientes, a granulopoiese mostra uma maturação completa (Fig. 24.2), mas muitas vezes é deslocada com um ligeiro aumento relativo de mielócitos. Em alguns pacientes, o número de promielócitos e mieloblastos também está aumentado. A contagem de mieloblastos é geralmente inferior a 10%. Os granulócitos neoplásicos mostram um índice reduzido de fosfatase alcalina leucocitária (PLA), o que os distingue dos granulócitos não-neoplásicos nas reacções leucemóticas.22 No entanto, isto não influencia significativamente a sua função, de modo que as infecções devido à disfunção granulocítica são incomuns na CP de LMC. No passado, a determinação do índice de LAP dos granulócitos era um método padrão aplicado no diagnóstico de LMC. A investigação molecular para a presença da fusão BCR-ABL1 substituiu este procedimento.

Outra característica é um aumento de micromegacariócitos com núcleo central hipolobulado, que é devido a uma redução de megacariócitos maduros hiperplóides23,24 (Fig. 24.4 e 24.5). O mecanismo exato que leva à falta de megacariócitos hiperplóides ainda não está claro. Esta característica é patognomônica para a LMC e a falta desta deve questionar o diagnóstico de LMC. Alguns autores dividiram a LMC de acordo com a contagem de micromegacariócitos em um subtipo rico em megacariócitos e um granulócito.23,25 O subtipo rico em megacariócitos difere do granulócito por um risco aumentado de fibrose BM.

Embora a eritropoiese na LMC também seja BCR-ABL1 positiva, ela geralmente não é expandida. Na maioria dos pacientes, a eritropoiese é bastante reduzida, particularmente na fase crônica tardia, acelerada ou blástica, correlacionando-se com um grau variável de anemia.25

Exceto para micromegacariócitos, as características displásicas da hematopoiese são incomuns na CEC de LMC. Plaquetas podem apresentar disfunção com risco aumentado de sangramento, mas eventos tromboembólicos são incomuns.26

Uma contagem de células da medula óssea superior a 10% não é comum no diagnóstico, mas uma característica típica durante o curso da LMC, especialmente na fase acelerada ou blástica (Fig. 24.7). Os blastos ocorrem principalmente dentro da zona de proliferação da granulopoiese (mieloblastos; Fig. 24.7), mas também podem ser observados fora dela, particularmente linfoblastos ou megacarioblastos (Fig. 24.8). Por imuno-histoquímica, os mieloblastos são frequentemente mas nem sempre CD34 ou CD117 positivos com co-expressão de CD33, mieloperoxidase ou lisozima. Megacarioblastos são CD42b ou CD61, e os linfoblastos têm fenótipo relacionado ao B-precursor: TdT, CD34, CD10, CD20 e CD79a positivo. A citometria de fluxo pode ser útil ao demonstrar a expressão aberrante do CD56 na granulopoiese, que é, entretanto, também observada em outras doenças mieloproliferativas e mielodisplásicas.27 Este método também pode ajudar na detecção precoce de crises de explosão incipientes e na diferenciação entre transformação blástica linfática e mielóide.28

Mudanças de tecido não hematopoiético. A primeira característica morfológica óbvia na avaliação microscópica em baixa ampliação é a substituição do tecido adiposo BM geralmente por menos de 5% do volume da medula (Figs 24.2, 24.5-7). Uma outra característica típica é a ocorrência de histiócitos de armazenamento semelhantes às células Gaucher, as chamadas células pseudo-gaucher29 (Fig. 24.2, 24.5). Esses histiócitos pertencem ao clone neoplásico,30 e sua aparência Gaucher é causada por uma relativa insuficiência enzimática como resultado de uma fagocitose excessiva de células leucêmicas, enquanto as células-tronco mesenquimais, que se diferenciam em adipócitos, fibroblastos e osteoblastos, não estão envolvidas na proliferação neoplásica.31

BM fibrose é outra característica típica da LMC (Fig. 24.5, 24.6).32 Ela afeta apenas uma minoria dos pacientes no momento do diagnóstico, mas uma proporção significativa dos pacientes desenvolve fibrose durante o curso da doença, especialmente quando a terapia perdeu sua eficácia.33,34 Em pacientes que não respondem à terapia, a proporção cumulativa de casos com fibrose BM é superior a 90%.33 Portanto, a LMC é a segunda neoplasia mieloproliferativa além da mielofibrose primária (FMP) caracterizada por um alto risco de fibrose BM.

Fibrose da medula óssea geralmente começa focalmente (desigualmente), seguida pela transformação para difundir a fibrose extensiva que se desenvolve durante o curso da doença.34 Como na FMP, as células produtoras de fibras (fibroblastos) não fazem parte do clone neoplásico.31 No entanto, sua produção de fibras é regulada por fatores de crescimento produzidos pela hematopoiese neoplásica, particularmente fator de crescimento derivado de plaquetas e fator de crescimento transformador-β, resultando em aumento dos depósitos de fibras de colágeno tipo I e III (reticulina).35

Fibrose torna-se visível após impregnação com prata (Fig. 24.6). Vários métodos foram apresentados em relação à classificação da fibrose da medula óssea (ver Capítulo 3), mas uma abordagem mundial uniforme para diagnóstico e quantificação da fibrose da medula óssea não existe até o momento. Em geral, mais de 5% do volume da medula por µm de espessura de secção do tecido com depósitos de fibras >104 mm/mm3 são incomuns em indivíduos normais saudáveis, de modo que este limite pode ser aplicado para o diagnóstico de fibrose BM.36 Nas regiões fibróticas de BM em LMC, a densidade dos depósitos de fibras geralmente excede 104 mm/mm3.36

BM fibrose correlaciona-se com um aumento da contagem de megacariócitos, esplenomegalia e mobilização de normoblastos em PB.25 Também pode se correlacionar com um excesso de explosões. A fibrose difusa extensa pode ser acompanhada com osteosclerose.

Outra característica que a LMC compartilha com outros distúrbios neoplásicos é um aumento da vascularização da BM37 (Fig. 24.7). Ela resulta de uma maior produção de fatores de crescimento pró-angiogênicos pelo clone neoplásico, especialmente o fator de crescimento endotelial vascular A (VEGF). Foi verificado que a oncoproteína BCR-ABL1 poderia in vitro induzir a atividade promotora VEGF e aumentar os níveis de proteína VEGF nas células Ba/F3, bem como promover a expressão do fator-1 (HIF-1), um importante regulador transcripcional da expressão do gene VEGF.38 Além disso, a célula tronco neoplásica pluripotente parece ser capaz de se diferenciar em células endoteliais.39 Assim, a LMC parece ser capaz de induzir hipervascularidade BM como parte da proliferação neoplásica.

Extramedular manifestações. Até 70% dos pacientes com LMC no momento do diagnóstico mostram um grau variável de hepato- e esplenomegalia.16 O aumento do baço resulta de uma infiltração das cordas de polpa vermelha por hematopoiese neoplásica, principalmente granulopoiese. A Hepatomegalia é resultado de infiltração intrasinusoidal e periportal por hematopoiese.