Gestão bem sucedida da ascite quilosa: Um relatório de dois casos Alam SE, Kar SM, Kar PM

Resumo

Ascite quilosa consiste no acúmulo de chyle na cavidade peritoneal. O diagnóstico é estabelecido pela análise citoquímica dos glóbulos gordurosos reveladores do líquido e do elevado teor de triglicéridos. A maioria dos casos é causada por patologia que interfere com a drenagem linfática retroperitoneal abdominal. Apresentamos dois casos de ascite quilosa pós-operatória, um após uma nefrectomia bilateral e outro após transplante cardíaco ortotópico. O tratamento é tipicamente conservador com o objetivo de aliviar a distensão abdominal e reduzir o fluxo de linfa para os linfonodos mesentéricos. A ascite quilosa pós-cirúrgica tem alta taxa de cura apenas com a terapia conservadora. Paracentese terapêutica, diuréticos, restrição de sal, dieta rica em proteínas, triglicéridos de cadeia média com baixo teor de gordura e nutrição parenteral são considerados em casos crónicos. Os efeitos da paracentese de longo prazo nos pacientes ainda não foram observados. Em pacientes que requerem terapia de substituição renal, a remoção do chyle durante a diálise peritoneal é freqüentemente tentada.

Como citar este artigo:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Gerenciamento bem sucedido da ascite quilosa: Um relatório de dois casos. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016;27:386-90

Como citar este URL:
Alam SE, Kar SM, Kar PM. Gerenciamento bem sucedido da ascite quilosa: Um relatório de dois casos. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016 ;27:386-90. Disponível em: https://www.sjkdt.org/text.asp?2016/27/2/386/178573

Introdução

Ascite quilosa consiste no acúmulo de chyle na cavidade peritoneal. É uma complicação rara, pós-operatória, devido a um bloqueio do sistema linfático ou vazamento que é secundário à lesão inadvertida do cisterna chyli ou de um de seus principais tributários lombares. Geralmente apresenta como distensão e dor abdominal, a drenagem de líquido leitoso da ferida cirúrgica, ou dreno abdominal. O diagnóstico é estabelecido pela análise citoquímica do líquido e coloração com Sudan III que revela glóbulos gordurosos e alto teor de triglicérides. Apresentamos dois casos de ascite quilosa pós-operatória, um após uma nefrectomia bilateral para doença renal policística, que responde com sucesso a medidas conservadoras incluindo nutrição parenteral total e octreotídeo; e outro após transplante cardíaco ortotópico no qual a modificação dietética e a nutrição parenteral total falharam, exigindo assim que o paciente receba paracentese repetida a cada dois ou três meses.

Relatos de casos

Caso 1
Um filipino de 42 anos de idade apresentou dor no flanco esquerdo, vômitos e hematúria de 10 dias de duração. Era um caso conhecido de doença renal policística, diagnosticada 15 anos antes. Nos últimos 10 anos, continuou com hematúria grosseira, insuficiência renal progressiva e anemia, que foi tratada de forma conservadora. Ele também tinha apresentado hematúria grave com coágulos de sangue na urina uma semana antes. Ele tinha um cateter de diálise peritoneal colocado no passado em preparação para a terapia de substituição renal. O exame físico revelou sensibilidade do flanco esquerdo, sensibilidade do ângulo costovertebral esquerdo e edema bilateral do pedal. O local do cateter peritoneal estava intacto, limpo e sem qualquer eritema ao redor. O nitrogênio uréico no sangue (BUN) era 34,3 mmol/ L; creatinina era 871,6 μmol/L; e a taxa de filtração glomerular estimada era de 6 mL/min, o que sugere doença renal em estágio final. A terapia de substituição renal foi iniciada com o cateter tunelizado. A tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve revelou que ambos os rins apresentavam uma aparência aumentada com numerosos cistos consistentes com doença policística, áreas de densidade aumentada sugestiva de cistos hemorrágicos e múltiplos cálculos no rim esquerdo sem dilatação do sistema coletor e sem menção de coágulos ureterais. O paciente foi então submetido a uma nefrectomia bilateral por dor incessante nos rins devido a repetidos episódios de hematúria grosseira e cólica renal a partir dos cálculos. Ele sentiu alguma dor no abdômen no pós-operatório. Presumiu-se que isso se devia a dor incisional no local, e foi feita uma TC que mostrou coleta bilateral de líquido no abdômen, que foi assumida como coleta pós-operatória com algum gás no retroperitônio. Considerando estes achados como sendo devidos ao hematoma pós-operatório e possibilidade de reabsorção de ar após a recente nefrectomia bilateral, a aspiração do líquido coletado no retroperitônio não foi feita. Ele foi iniciado em hemodiálise através de um cateter tunelizado temporário. Devido à melhora do estado geral do paciente, ele recebeu alta com antibióticos conforme necessário, sendo recomendada a repetição da tomografia em uma semana.
No 10º dia de pós-operatório, apresentou queixas de náusea, vômitos, anorexia e dor abdominal. Não conseguia tolerar bem uma dieta oral, seu apetite estava acentuadamente reduzido e continuava com a dor abdominal que tinha tido no momento da alta, mas agora a dor abdominal estava presente com mais freqüência em posição deitada, e se agravou após as refeições. Ao exame, ele tinha edema bilateral de pedal e líquido de ascite no abdômen; o local da incisão estava limpo, seco e intacto, sem vermelhidão ou inchaço, mas em torno dele havia uma leve sensibilidade. Nesta altura, presumiu-se que a sua náusea e vómitos estavam relacionados com medicamentos ou devido à sua gastrite. Foi realizada uma endoscopia gastrointestinal para descartar uma causa gastrointestinal de náuseas e vômitos. A uremia como causa dos sintomas foi descartada, pois seu BUN era <30 mg/dL. A fim de eliminar qualquer anormalidade intra-abdominal incluindo hematoma, peritonite ou outras fontes de infecção, uma tomografia computadorizada do abdômen foi aconselhada sem qualquer contraste, e uma análise do líquido peritoneal e uma hemocultura foram realizadas. A tomografia revelou a coleta de líquido na fossa renal bilateral; o líquido foi então drenado com um cateter de diálise peritoneal e enviado para cultura. O fluido peritoneal, assim como a hemocultura, não revelou crescimento significativo. Ele afirmou que seus sintomas de náuseas, vômitos, dor abdominal e anorexia melhoraram após a drenagem do líquido da ascite. O fluido era de cor creme de leite e, além disso, o nível de triglicérides no fluido das ascite era de 156,9 mmol/L e a coloração com Sudan III revelou glóbulos de gordura. O fluido foi confirmado como sendo quiloso e o diagnóstico de ascite quilosa pós-operatória foi alcançado, o que foi mais provável devido à lesão do ducto linfático ou cisterna chyli intraoperatoriamente durante a operação de nefrectomia bilateral. O paciente foi tratado de forma conservadora. Foi recomendada uma dieta pobre em gorduras, juntamente com uma suplementação de triglicéridos de cadeia média e uma dieta rica em proteínas. O paciente foi aconselhado a não drenar o líquido quiloso, a menos que os sintomas se exacerbassem, a fim de evitar a desnutrição por enorme perda calórica.

Sete dias depois, o paciente apresentou dor incontrolável e incapacidade de tolerar uma dieta oral, já que sua ingestão estava causando um rápido aumento no volume de líquido da ascite. Isto exigia a drenagem diária de 1-3 L de líquido peritoneal, o que acabou resultando na sua perda de peso devido à desnutrição. O paciente relatou náuseas com vómitos ocasionais e dores abdominais depois de comer, o que levou à sua diminuição na ingestão de alimentos, o que agravou ainda mais a sua desnutrição. A incapacidade de melhorar o estado do paciente através da modificação da dieta obrigou à adopção de nutrição parenteral total e à continuação do tratamento com estatinas e octreotídeo. A dor abdominal melhorou significativamente; o acúmulo de ascite foi resolvido com paracentese repetida, e o paciente experimentou alívio de náuseas e vômitos e uma melhora no apetite. A terapia de reposição renal sob a forma de hemodiálise foi continuada três vezes por semana até receber um transplante renal.
Case 2
Um homem de 70 anos de idade foi submetido a transplante cardíaco para cardiomiopatia isquêmica há 22 anos, no ano de 1990. O pós-operatório foi sem intercorrências, e o paciente manteve boa função cardíaca posteriormente. O paciente estava em ciclosporina. Posteriormente, desenvolveu doença renal crônica e evoluiu para doença renal em estágio final, necessitando de terapia de substituição renal sob a forma de hemodiálise. Ele foi trabalhado para um possível transplante e foi colocado em uma lista ativa de transplantes renais. Em 2002, apresentou um abdômen distendido, dor abdominal, náuseas e vômitos. Uma biópsia hepática e pressão portal transjugular foram revistas, e os resultados foram normais. O líquido peritoneal foi examinado e notou-se que era de cor branca leitosa, que tinha um nível elevado de triglicérides e que era Sudan-IIIpositivo. O diagnóstico de ascite quilosa pós-operatória foi feito com suspeita de ligação do ducto linfático na época do transplante cardíaco, em 1990, e destruição de colaterais na época em que a colecistectomia foi realizada, em 2000. O paciente foi retirado da lista de transplantes até que a ascite fosse resolvida, tendo em vista o seu estado nutricional. O paciente foi colocado em dieta com triglicérides de cadeia média e nutrição parenteral total junto com paracentese repetida de 6-7 L de líquido quiloso a cada dois a três meses, mas o paciente não conseguiu resolver e continuou a requerer paracentese repetida a cada dois a três meses.

Discussão

Nosso primeiro caso de ascite quilosa é incomum porque o paciente se apresentou várias vezes em salas de emergência com sintomas de náuseas, vômitos, anorexia e dor abdominal após nefrectomia, e o diagnóstico de peritonite quilosa não foi entretido até a última apresentação, uma vez que os médicos não tinham considerado previamente a ascite quilosa como um diagnóstico diferencial possível.
Outras etiologias da ascite quilosa incluem causas congênitas, peritonite infecciosa (HIV, tuberculose e bactérias espontâneas), neoplasia (tumor de Wilms, carcinoma de células renais e tumor carcinoide), lesão abdominal traumática e complicações pós-cirúrgicas. A grande maioria dos casos é causada por doenças que interferem com a drenagem linfática retroperitoneal abdominal. A reparação do aneurisma da aorta abdominal e a dissecção do linfonodo retroperitoneal são os procedimentos cirúrgicos mais comuns que causam ascite quilosa. Em um estudo, 7% (n = 329) dos pacientes com câncer de testículo que foram submetidos à dissecção linfonodal retroperitoneal pós-hemoterapia desenvolveram ascite quilosa. A ascite quilosa pode se apresentar de forma aguda ou crônica. A ascite quilosa crônica pode apresentar distensão abdominal progressiva e indolor e dificuldades respiratórias secundárias ao splinting diafragmático. Anorexia, fraqueza, mal-estar, perda de peso, diarréia, desnutrição, saciedade precoce, febres, suores noturnos e dor abdominal são sintomas constitucionais muito comuns. Os sintomas de ascite quilosa aguda são dor abdominal severa juntamente com anorexia, náuseas e vômitos. Uma refeição rica em gordura é um precipitante comum no desenvolvimento dos sintomas. O líquido quiloso tende a acumular-se na sarjeta paracólica direita, imitando os sintomas de apendicite aguda. Os indivíduos com as cirurgias acima mencionadas podem apresentar no pós-operatório um aumento da circunferência abdominal, aumento de peso, dispnéia, náuseas, vômitos, infecção de feridas ou vazamento de líquido quiloso através da linha de sutura.
Diagnóstico é confirmado por paracentese abdominal. O aspirado branco leitoso é positivo para gordura com corante Sudan III. A citologia normalmente mostra linfócitos. Os níveis de triglicéridos são elevados, cerca de duas a oito vezes mais elevados do que os do plasma. O conteúdo de proteínas é superior a 3 g/dl. Os níveis séricos de albumina e linfócitos estão baixos no sangue. A anemia é secundária à perda de proteínas e desnutrição. Um linfangiograma não é rentável. Uma linfoscintigrafia, com 99 tecnécio colóide de sulfureto de antimónio com albumina humana ou dextrano, pode detectar fugas linfáticas. No entanto, um TAC é o procedimento de imagem de escolha e revela a recolha de fluido intra e extraperitoneal. Uma característica patogénica da ascite quilomónica numa tomografia é o “nível de líquido adiposo”.

O tratamento é conservador e o objectivo é aliviar a distensão abdominal e reduzir o fluxo de linfa para os gânglios linfáticos mesentéricos. Paracentese terapêutica, diuréticos, restrição de sal, dieta rica em proteínas, com baixo teor de gordura, triglicérides de cadeia média e nutrição parenteral são considerados em casos crônicos. A razão para a utilização de triglicéridos de cadeia média é que eles contornam os canais linfáticos e entram diretamente no sangue venoso portal através dos linfáticos do intestino. O uso de nutrição parenteral total deve ser considerado, pois ajuda a diminuir a produção de linfa e permite que o intestino descanse. A somatostatina diminui a absorção intestinal de gorduras, diminui a concentração de triglicéridos no ducto torácico e diminui o fluxo linfático, diminuindo o fluxo sanguíneo esplâncnico. Etilefrine, uma droga simpaticomimética que actua contraindo a musculatura lisa do ducto torácico e assim diminuindo o fluxo de chyle também pode ser usada.
Intervenção cirúrgica é necessária se a terapia conservadora falhar durante várias semanas, o que inclui a ligadura directa do canal linfático perturbado ou a inserção de um shunt venoso peritoneal. No entanto, é difícil identificar onde se encontra a fuga. O prognóstico para ascite não cirúrgica é mais pobre devido às causas subjacentes. A ascite quilosa pós-cirúrgica tem uma taxa de cura de 92,3%, apenas com terapia conservadora.
Os nossos pacientes sensibilizaram-nos para outras causas de dor abdominal que precisam de ser abordadas entre uma miríade de diagnósticos diferenciais que precisam de ser considerados quando se vêem pacientes com este tipo de apresentação clínica. O uso de paracentese abdominal repetida para o paciente transplantado cardíaco com doença renal em fase terminal levanta questões sobre o uso da diálise peritoneal como modalidade de terapia de substituição renal neste subgrupo de pacientes. Além disso, resta-nos delinear as consequências directas do chyle na cavidade peritoneal; tanto no que diz respeito à qualidade deficiente da diálise através de uma membrana peritoneal comprometida, como no que diz respeito à desnutrição prevista que acompanha um tal estado inflamatório. Enquanto a remoção do chyle durante a diálise resulta em imunossupressão e desnutrição devido à perda de linfócitos e gorduras, respectivamente, estas consequências não justificam uma mudança na modalidade de diálise. Além disso, com a resolução da ascite quilosa, estas discrepâncias temporárias, tanto no estado nutricional como imunológico, são resolvidas concomitantemente, sem sequelas documentadas a longo prazo. Estudos que analisam a chyle causando diálise inadequada em pacientes em diálise peritoneal que estão tomando imunossupressores não mostraram tal efeito ou risco aumentado. Contudo, também foi relatado que a diálise peritoneal representa um risco grave de peritonite em doentes imunocomprometidos e, portanto, não deve ser utilizada como uma modalidade inicial de escolha neste grupo.
Conflito de interesse: Nenhum declarado.

	Leibovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. O diagnóstico e o manejo da ascite quilosa pós-operatória. J Urol 2002;167(2 Pt 1):449-57.
	Combe J, Buniet JM, Douge C, Bernard Y, Camelot G. Quilotórax e ascite quilosa após cirurgia de um aneurisma inflamatório da aorta. Relato de caso com revisão da literatura. J Mal Vasc 1992;17:151-6.
	Smith EK, Ek E, Croagh D, Espanha LA, Farrell S. Ascite quilosa aguda imitando a apendicite aguda em um paciente com pancreatite. Mundo J Gastroenterol 2009;15:4849-52.
	Pui MH, Yueh TC. Linfoscintigrafia em quilúria, quiloperitônio e quilotórax. J Nucl Med 1998;39:1292-6.
	Pabst TS 3rd, McIntyre KE Jr., Schilling JD, Hunter GC, Bernhard VM. Manejo do quiloperitôneo após cirurgia da aorta abdominal. Am J Surg 1993;166:194-8.
	Melnick JZ, McCarty CM, Hunchik MP, Alexander SR. Ascite quilosa complicando a diálise peritoneal neonatal. Pediatr Nephrol 1995; 9:753-5.
	Poux JM, Bénévent D, Guiserix J, Le Meur Y, Lagarde C, Leroux-Robert C. Ascite quilosa em 12 pacientes submetidos a diálise peritoneal. Nephrologie 1994;15:201-5.
	Andrews PA, Warr KJ, Hicks JA, Cameron JS. Resultado deficiente da diálise peritoneal ambulatorial contínua em pacientes imunossuprimidos. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1104-8.