Frontiers in Psychology

Introdução

Desordens de Desenvolvimento, Distúrbio de Coordenação do Desenvolvimento (DCD) é menos compreendido (Gomez e Sirigu, 2015). O DCD é um transtorno motor de desenvolvimento neurológico. Os sintomas tipicamente iniciam-se no período de desenvolvimento precoce, com habilidades motoras substancialmente abaixo das expectativas, dada a idade do indivíduo. Os déficits nas habilidades motoras impactam as atividades da vida diária e não são atribuíveis a uma condição neurológica que afeta o movimento, nem podem ser explicados por deficiência visual ou deficiência intelectual (Associação Psiquiátrica Americana, 2013). A DCD é geralmente uma condição permanente encontrada em crianças, afetando entre 5 e 8% entre 6 e 12 anos de idade (Barnhart et al., 2003; Noten et al., 2014). Uma prevalência maior é encontrada em meninos do que em meninas (Kadesjö e Gillberg, 1999; Barnhart et al., 2003). O DCD também é mais comum em crianças com baixo peso ao nascer e naquelas com exposição pré-natal ao álcool (American Psychiatric Association, 2013).

DCD tem origem desenvolvimentista e não adquirida, com dificuldade de coordenação e controle da atividade motora voluntária na ausência de deficiência intelectual e distúrbio neurológico e/ou físico (Cermak et al., 2002; Gibbs et al., 2007). Outros termos usados anteriormente para descrever o DCD incluem síndrome da criança desajeitada, dispraxia infantil e distúrbio específico do desenvolvimento da função motora (American Psychiatric Association, 2013).

DCD é frequentemente associado à psicopatologia (Gillberg e Kadesjö, 2003; Goez e Zelnik, 2008). Um efeito genético compartilhado tem sido proposto devido à co-ocorrência do DCD com distúrbio do espectro do autismo, deficiências de aprendizagem específicas e distúrbio de déficit de atenção/hiperactividade (TDAH). Entretanto, tal consistência na co-ocorrência em gêmeos aparece apenas em casos graves (Associação Psiquiátrica Americana, 2013). Vários estudos mostraram uma taxa de cerca de metade das crianças com TDAH que também têm TDAH, e há uma ideia crescente de que o TDAH pode não ser um distúrbio uniforme (ver Visser, 2003). Uma visão alternativa em relação à classificação de transtornos do desenvolvimento, como DDA, TDAH e DCD, é que existe um grupo de crianças com desenvolvimento cerebral heterogêneo e atípico, ao invés de grupos discretos de crianças (Gillberg e Kadesjö, 2003; Goez e Zelnik, 2008; Vaivre-Douret et al., 2016). Uma associação entre DCD e ADHD (Denckla, 1996) e controle motor foi relatada. Problemas de controle motor podem também fazer parte do ASD (Gillberg e Kadesjö, 2003; Whyatt e Craig, 2013). Os sintomas das respectivas doenças também se sobrepõem, o que se reflete no termo anterior Disfunção Cerebral Mínima (MDB), síndromes de etiquetagem com várias combinações de déficits no controle motor, linguagem, memória, percepção, memória e controle de impulso (Gillberg e Kadesjö, 2003). De acordo com o DSM V, os déficits de habilidades motoras não devem ser melhor explicados por deficiência intelectual (distúrbio de desenvolvimento intelectual) ou deficiência visual, e não devem ser atribuíveis a uma condição neurológica que afete o movimento (Associação Psiquiátrica Americana, 2013). Ainda assim, déficits neurológicos têm sido relatados em crianças com DCD, incluindo a produção de força muscular retardada e déficits de organização sensorial (Fong et al., 2015, ver também Adams et al., 2014 para uma revisão sobre déficits de modelagem interna). Além disso, essas crianças podem demonstrar sintomas de “sinais moles” neurológicos (Dewey, 2002). Tais sinais refletem anormalidades neurológicas menores e incluem disdiadocinesia, sincinesia, déficits de localização tátil, redução da velocidade motora, disfunção leve na regulação do tônus muscular e reflexos assimétricos (Shaffer et al., 1985; Vaivre-Douret et al, 2016).

De acordo com Geschwind e Behan (1982), há um aumento da prevalência de canhotos em pacientes com doenças imunológicas, enxaquecas e dificuldades de aprendizagem devido ao atraso no crescimento no hemisfério esquerdo causado pela testosterona, que interfere com as funções da linguagem e cria uma mudança de mão em direção ao hemisfério direito. A testosterona também é responsável pela prevalência muito maior de dificuldades de aprendizagem nos rapazes. Além disso, segundo Llaurens et al. (2009), um factor causal subjacente à canhotice pode ser o baixo peso à nascença, que está associado a dificuldades perinatais. Os factores pré-natais também foram propostos para causar canhotos (Geschwind e Behan, 1982; Llaurens et al., 2009; Parma et al., 2017). Crianças com baixo peso ao nascer e crianças nascidas prematuras têm um risco significativamente maior de demonstrar DCD (Barnhart et al., 2003; Gibbs et al., 2007; Kwok et al., 2018).

Handedness é considerado um dos traços de comportamento lateral mais evidentes (Triggs et al., 2000). A lateralização denomina os processos que levam a um sistema nervoso assimétrico (Geschwind e Galaburda, 1985), sendo o produto final frequentemente referido como lateralidade. Handedness, que pode ser definida como “a preferência do indivíduo em usar uma mão predominantemente para tarefas não manuais e a capacidade de executar essas tarefas de forma mais eficiente com uma mão” (Brown et al., 2006, p.1). A preferência da mão pode ser definida como uma preferência maior de uma mão em relação à outra se for possível uma escolha (Peters, 1995). Cerca de 90% da população adulta saudável prefere usar sua mão direita para ações manuais (Cavill e Bryden, 2003; Adamo e Taufiq, 2011; Ooki, 2014; Scharoun e Bryden, 2014; Willems et al., 2014). No entanto, a inconsistência das mãos é mais prevalente entre os canhotos do que entre os destros, e os homens também tendem a ser mais inconsistentes do que as mulheres (Prichard et al., 2013).

Estudos transversais indicaram uma frequência elevada de crianças esquerdinas com DCD, e a canhotos, dominância cruzada, preferência mista e preferências de mão mal estabelecidas foram todas ligadas à falta de jeito (Armitage e Larkin, 1993). No entanto, há poucos estudos que explorem explicitamente tais relações. Hill e Bishop (1998) declararam que a mão não tinha sido investigada diretamente na população do DCD. Em seu estudo, os grupos de crianças com DCD e deficiência de linguagem específica (SLI) não diferiram em termos de preferência de mãos. Dez anos depois, Cairney et al. (2008) também concluíram que “não conhecemos nenhum trabalho publicado que tenha usado avaliações clínicas objetivas da mão e do DCD” (p. 697). Entretanto, Goez e Zelnik (2008) investigaram a distribuição da dominância da mão em 98 crianças com DCD. Eles concluíram que as crianças com DCD são mais frequentemente canhotas em comparação com a população em geral. Um estudo mais recente investigou a mão e o DCD em crianças portuguesas (Freitas et al., 2014). Estes autores relataram uma maior taxa de co-ocorrência de canhotos em comparação com os canhotos em crianças com TDUC. Deve-se notar, entretanto, que Freitas et al. (2014) recrutaram canhotos deliberadamente. No entanto, também há estudos concluindo que não há maior prevalência de canhotos em crianças desajeitadas (por exemplo, Armitage e Larkin, 1993).

Freitas et al. (2014) enfatizaram que “a tendência geral da literatura sugere uma associação entre o DCD e as crianças canhotas, mas ainda não está clara” (p. 657). A comorbidade encontrada em outros diagnósticos comorbidos pode dar uma indicação do que esperar do TDC. Em uma revisão de 12 estudos, incluindo um total de 497 indivíduos diagnosticados com CDA, Rysstad e Pedersen (2016) encontraram 16% de canhotos e 44% de mistos, o que dá um total de 60% de não-direitos. Além disso, numa meta-análise da dislexia, Eglinton e Annett (1994) relataram uma diferença significativa na distribuição da mão entre disléxicos e grupos de controle. A proporção de esquerdinos foi aproximadamente igual nos dois grupos, com 10,7 e 10,4% de esquerdinos. No entanto, havia mais do dobro de disléxicos (11,7%) com mão mista do que nos grupos de controlo (5,4%), o que significa que a diferença apenas nos esquerdinos é responsável pelas diferenças na distribuição entre os grupos (Eglinton e Annett, 1994). Na TDAH, pelo contrário, os resultados sobre a associação entre canhotos e doentes são inconsistentes (Ghanizadeh, 2013). A canhota tem sido proposta como fator de risco para TDAH e relatada como marcadamente preferida (Niederhofer, 2005), enquanto outros não confirmaram esta associação (Biederman et al., 1995; Ghanizadeh, 2013).

Dada a associação entre canhota e mão mista e outros distúrbios de desenvolvimento, parece plausível que a canhota pode freqüentemente co-ocorrer com DCD (Cairney et al., 2008). Portanto, o presente estudo se propôs a identificar se uma frequência elevada de esquerdinosidade é uma característica geral das crianças com TDC ao combinar vários pequenos estudos, para ver se esta relação encontrada em Cairney et al. (2008), Freitas et al. (2014), e Goez e Zelnik (2008) é robusta entre estudos e diferentes abordagens metodológicas. O presente estudo não pretende testar, ou mesmo discutir, a hipótese completa de Geschwind e Behan (1982), como mencionado acima, mas sim testar uma das hipóteses subjacentes a essa hipótese: a elevada prevalência de esquerdinos. Assim, ela poderia ser vista como um ponto de partida para novos testes, uma vez que a ausência de uma prevalência tão elevada lançaria considerável dúvida sobre a hipótese.

Materiais e Métodos

Os seguintes métodos e critérios de inclusão e exclusão foram adaptados de Rysstad e Pedersen (2016), que conduziram uma meta-análise sobre a não-direita entre indivíduos dentro da CIA. Foram realizadas pesquisas computadorizadas nas bases de dados PubMed, PsycInfo e CINAHL com o objetivo de identificar todos os artigos relevantes publicados em inglês, sem impor limites de tempo.

As pesquisas iniciais foram tradicionais e baseadas em descrição. Os termos de busca “Developmental coordination disorder” e “DCD” foram utilizados em combinação com o termo “hand,*” indicando o prefixo “hand” e qualquer extensão da palavra. As buscas identificaram um total de 170 estudos no PubMed, 299 estudos no PsycInfo e 117 estudos no CINAHL, como pode ser visto na Tabela 1. Nas pesquisas iniciais, os anos de publicação examinados foram entre 1993 e 2018, sendo efetivamente limitados pelo critério de inclusão de artigos que deveriam incluir crianças com DCD, termo introduzido por volta de 1990 e incluído no DSM IV em 1994.

Artigos foram considerados relevantes com base em seus títulos e resumos, assim como pesquisas manuais computadorizadas no formato completo com as palavras-chave “esquerda”, “direita”, “mão”, “preferência” e “dominante”. Este último foi feito para garantir que todos os estudos relatando preferência de mão em pessoas com DCD sem investigar diretamente a associação seriam identificados.

Artigos potencialmente relevantes foram obtidos e avaliados de acordo com os seguintes critérios:

Critérios de inclusão:

1. Artigos escritos em inglês

2. Estudos empíricos

3. Indivíduos com Desordem de Coordenação de Desenvolvimento

4. Estudos relatando distribuição de canhotos versus destros em frequências, ou porcentagem

Critérios de exclusão:

1. Artigos escritos em qualquer outra língua que não o inglês

2. Resenhas, livros, artigos teóricos, artigos descritivos, teses

3. Diagnósticos semelhantes ao DCD, incluindo termos mais antigos, com critérios diagnósticos um pouco semelhantes mas não idênticos.

Baseados nos resultados das pesquisas baseadas em descrição, as pesquisas baseadas em citações foram conduzidas usando o Google Scholar. Esta estratégia provou ser muito mais eficaz na identificação de artigos relevantes, em comparação com pesquisas mais tradicionais (ver Rysstad e Pedersen, 2016 para detalhes). O Google Scholar inclui artigos de todas as outras bases de dados e reporta as citações para cada artigo. Todos os artigos escritos em inglês que citam cada um dos já identificados foram examinados usando o mesmo procedimento acima, a fim de identificar artigos adicionais a incluir. Os artigos identificados através das pesquisas baseadas em descrição foram citados por outros artigos um total de 889 vezes, como pode ser visto na Tabela 2. Vinte destes artigos foram incluídos no presente conjunto de dados. Assim, para escapar à nossa busca baseada em descrição e não ser incluído, um artigo teria que ser publicado em uma revista que não esteja indexado em nenhuma das bases de dados PsycInfo, PubMed ou CINAHL, ou que não seja identificado pelos termos de busca escolhidos. A fim de escapar à nossa busca baseada em citações, um artigo não teria sido citado por nenhum dos artigos já identificados como relevantes a partir das buscas baseadas em descrições (o que é definitivamente possível). Entretanto, também não teria sido citado nem mesmo um dos trabalhos relevantes (o que seria altamente improvável).

Assim, o presente conjunto de dados seria mais do que representativo de trabalhos sobre DCD, e é difícil imaginar que trabalhos não incluídos teriam uma distribuição sistematicamente diferente da mão dos participantes entre os grupos em comparação com os incluídos.

Abordagens estatísticas

Distribuições de mão combinada de esquerdinos e destros entre os estudos incluídos foram calculados como percentagens e números absolutos para o DCD (Tabela 3) e grupos de controle (Tabela 4). Os números absolutos foram comparados por meio de um teste de qui-quadrado.

Resultados

Tenta e oito estudos foram incluídos na presente revisão, contendo a distribuição da mão em 1071 pessoas com DCD, conforme apresentado na Tabela 3. Os primeiros estudos foram publicados em 1993, e os mais recentes foram publicados em 2017. As idades dos participantes variaram entre 4 e 43 anos, mas a grande maioria dos estudos incluiu crianças entre 7 e 12 anos. Três estudos incluíram adultos. Em inspeção mais detalhada, foi detectado que quatro artigos do mesmo grupo de autores incluíam os mesmos participantes, ou amostras de participantes que tinham uma sobreposição quase completa. Assim, apenas um dos estudos (Adams et al., 2016) foi incluído no presente conjunto de dados.

Só quatro estudos relataram mão mista. Os participantes com mãos mistas foram omitidos da análise. Este foi o caso de um total de 44 mãos mistas (2,0% do total da amostra). Trinta e dois pertenciam aos grupos da DCD e 12 eram controles. Os estudos definiram a mão mista de forma diferente. Entretanto, independentemente da categorização utilizada em um estudo, os indivíduos com DCD e os controles foram categorizados da mesma forma, de modo que a distribuição relativa de canhotos e destros nesses grupos não parece ser afetada.

Os controles dos estudos incluindo tais grupos foram utilizados para comparação, como pode ser visto na Tabela 4. Quatro estudos não forneceram dados sobre tais grupos, nomeadamente Cairney et al. (2008), Goez e Zelnik (2008), Maleki e Zarei (2016), e Rodger et al. (2003). Vários estudos também incluíram mais de um grupo de controle (por exemplo, controles mais jovens, adultos ou ambos). Nesses casos, apenas uma – preferivelmente a que correspondeu por idade e sexo e outras variáveis possíveis com os participantes do estudo – foi incluída para o propósito do presente estudo, como pode ser encontrado na Tabela 4. Em 24 estudos, foram incluídos 1.045 participantes controle.

Uma relação homens-mulheres a favor da distribuição masculina ficou evidente tanto no grupo DCD quanto no grupo controle. No entanto, análises específicas de gênero não foram possíveis porque a maioria dos estudos não tinha relatórios da distribuição de gênero entre as categorias de mão.

entre 1.071 participantes com DCD, 14,7% foram classificados como canhotos, comparado a 8,1% entre 1045 participantes nos grupos de controle. A distribuição da mão variou um pouco: o maior número reportado de esquerdinos num grupo com DCD foi encontrado em Cairney et al. (2008), com 36,8%, enquanto Rosenblum et al. (2013) identificaram apenas 3,4% de esquerdinos. A distribuição dos participantes do DCD entre as categorias de canhotos provou ser significativamente diferente da do grupo controle, χ2 = 22,2345, p = 0,000002,

Discussão

Uma super-representação de canhotos em crianças com DCD tem sido assumida repetidamente. No entanto, devido principalmente a pequenas amostras individuais relatando mão dentro desta população, nenhum outro estudo foi grande o suficiente para concluir que há realmente uma elevada prevalência de esquerdinos neste grupo, e ninguém ainda combinou os resultados em uma meta-análise ou revisão. O tamanho das amostras variou entre os estudos, com o menor tamanho encontrado em Lust et al. (2006) (N = 7) e o maior em Smyth e Mason (1997) (N = 96). Vinte e oito dos 38 estudos tinham tamanhos de amostra de 30 participantes ou menores, sendo que a grande maioria incluía menos de 20 participantes. Os resultados também parecem ser robustos entre os estudos e não parecem estar relacionados a diferenças no que diz respeito a medidas de mão, categorizações de participantes para inclusão no grupo de DCD, ou idade ou sexo dos participantes. Portanto, deve ser possível concluir que uma frequência elevada de canhotos é uma característica geral dos indivíduos dentro do DCD.

A mão dos participantes foi classificada como destra ou canhota com base numa variedade de medidas através de estudos, tais como escrever ou desenhar a mão, The Edinburgh Handedness Inventory (Oldfield, 1971), the Movement ABC (Henderson and Barnett, 1992), the Annett Handedness Questionnaire (Annett, 1970), Porac and Coren’s (1981) questionnaire ou mão observada durante todo o processo de teste. Não há, aparentemente, nenhuma tendência relacionada à classificação da mão, pois as distribuições da mão variaram entre as amostras mesmo quando se utilizou a mesma medida de mão, indicando que as diferenças entre as medidas não são sistemáticas.

Critérios de diagnóstico para DCD variaram alguns dos estudos incluídos, sendo que a grande maioria utilizou critérios DSM-IV e/ou uma versão do MABC. O valor de corte do MABC variou um pouco entre ≤ 16th (Cairney et al., 2008) e 5th centile (e.g., Debrabant et al., 2013). Mesmo quando se utiliza o mesmo critério para DCD, as distribuições da mão variaram entre as amostras sem haver, aparentemente, qualquer tendência relacionada aos critérios de inclusão das respectivas amostras.

A maioria dos participantes tinha entre 4 e 12 anos de idade (ver Tabela 3 para detalhes) e não há evidências dos efeitos da idade sobre as distribuições entre as categorias de mão. Além disso, a maioria dos estudos incluiu participantes de controle que tinham idade compatível com os grupos de DCD.

Mais meninos que meninas (2:1) são diagnosticados com DCD (Barnhart et al., 2003) e também há mais meninos canhotos que meninas, com uma estimativa de 1,23 para a proporção de probabilidades de canhotos entre homens e mulheres (Papadatou-Pastou et al., 2008). Isto poderia levar a acreditar que a diferença entre os grupos seria devido à proporção entre os sexos. No entanto, embora a proporção de sexo enviesado das amostras, em parte, possa explicar porque há mais canhotos no grupo da DCD, as diferenças na distribuição das mãos ainda são muito maiores do que o que se poderia esperar apenas com base nas diferenças de sexo. Além disso, e ainda mais importante, a maioria dos estudos correspondeu aos seus controlos por sexo e idade; assim, havia igualmente o mesmo número de rapazes entre os controlos. Além disso, parece não haver uma tendência clara nos estudos de que a distribuição da canhotos depende da proporção de sexo.

A prevalência de canhotos dentro do grupo DCD foi um pouco menor do que a prevalência encontrada para a DDA em Rysstad e Pedersen (2016), com 16% de canhotos puros. No entanto, quatro dos estudos da análise atual incluíram participantes que relataram mão mista ou ambidestra. Embora a mão mista e ambidestra não tenha sido incluída no material de dados, estes estudos indicam que a não mão direita pode ser uma característica ainda mais proeminente das crianças com DCD do que a canhota. Em Goez e Zelnik (2008), 13% das crianças foram classificadas como ambidestras, o que dá um total de 44% de não-mão direita. Armitage e Larkin (1993) relataram 30% de mãos mistas em crianças de 5 a 6 anos e 35% em crianças de 8 a 9 anos, dando um total de 40% de não-direitos no grupo mais jovem, enquanto Lust et al. (2006) também relataram 30% de mão ambidestra, totalizando 40% de não-direitos.

Assim, o DCD tem uma proporção ligeiramente menor de canhotos do que a encontrada no ASD, e também há indicações de mãos menos mistas e ambidestras no DCD do que no ASD (Rysstad e Pedersen, 2016). No entanto, há uma maior proporção de esquerdinos no grupo do DCD do que a encontrada nos disléxicos (Eglinton e Annett, 1994), assim como indicações de uma proporção muito maior de mãos mistas e ambidestras em comparação com este grupo. Embora uma proporção maior de esquerdinos nestes grupos tenha sido encontrada em comparação com controles saudáveis, há uma taxa acentuadamente maior de mão mista e ambidestra, o que indica que a inconsistência da mão pode ser um problema maior do que a canhota consistente nestes grupos, como foi argumentado por Prichard et al. (2013).

Na meta-análise atual, estabelecemos que há uma freqüência elevada de esquerdinos no DCD, apoiando assim a teoria de Geschwind e Behan (1982). Entretanto, os resultados não dizem nada sobre a direção da associação entre as variáveis. Pode-se, por exemplo, especular que alguns critérios diagnósticos para o DCD favorecem os destros, dando assim aos canhotos um risco elevado de serem diagnosticados com o DCD. A inclusão de grupos de controle combinados (com algumas exceções) que foram submetidos aos mesmos procedimentos de teste que os grupos de controle do TDC torna isso bastante improvável, assim como o fato de os resultados parecerem robustos em diferentes critérios de inclusão.

O fato de que as distribuições de mão de criança com TDC são comparadas com as distribuições correspondentes dentro dos grupos de controle incluídos em cada estudo é, na verdade, um ponto forte do presente estudo. Isto assegura que quaisquer diferenças encontradas nos estudos em relação às medidas, categorização da mão, sexo, idade e outros possíveis confundidores seriam contabilizadas e, portanto, não deveriam afetar os resultados presentes. Outro ponto forte é que os estudos incluídos dos quais foram extraídas as distribuições da mão não tiveram, em geral, o alcance de estudar a mão nas crianças com DCD per se. Pelo contrário, eles estudaram uma série de outros tópicos mais ou menos relacionados e relataram a mão (com muito poucas excepções) como uma variável de fundo. Assim, as distribuições da mão relatadas em cada trabalho individual parecem relativamente imparciais em relação ao quadro geral de uma prevalência geral elevada de canhotos.

Em resumo, o estudo atual dá suporte a uma noção de que existe uma ligação entre canhotos e vários distúrbios de desenvolvimento, incluindo o DCD. Os dados, no entanto, não podem aprofundar as discussões sobre um mecanismo subjacente compartilhado, como proposto por Geschwind e Behan (1982).

Conclusão

A distribuição dos participantes do DCD entre as categorias de mão-esquerda foi significativamente diferente da dos grupos de controle. Como discutido, o número de participantes em cada estudo individual foi muito pequeno para que qualquer generalização pudesse ser feita, mas o número combinado de participantes dá a maior amostra abordando a associação entre a mão e o DCD atualmente disponível. Os resultados parecem ser robustos nos critérios de inclusão do DCD e nas medidas de mão, assim como a idade e o sexo. Isto sugere que uma elevada prevalência de canhotos em indivíduos com TDC se mostrou válida no estudo atual e dá suporte para a suposição de um mecanismo subjacente compartilhado de distúrbios em alguns grupos clínicos. A prevalência de canhotos no grupo do DCD é menor do que a relatada para a DDA, e maior do que na dislexia. No entanto, nenhum dado do presente estudo pode apoiar ou contradizer a suposição proposta de uma causa comum para as várias doenças. Os resultados presentes poderiam, contudo, constituir um ponto de partida para testar a hipótese de um fator tão comum, pois um dos requisitos seria uma elevada prevalência de canhotos, e sem isso a hipótese poderia mais ou menos ser rejeitada.

Contribuições dos autores

MD, AP, e HL contribuíram para a concepção e desenho do estudo. O MD realizou as pesquisas, mas conferiu e discutiu com AP ao longo de todo o processo. O MD, AP, e HL analisaram e/ou interpretaram os dados. O MD escreveu o primeiro rascunho do manuscrito e o AP escreveu seções do manuscrito. Todos os autores contribuíram para a revisão do manuscrito e leram e aprovaram a versão submetida.

Conflict of Interest Statement

Os autores declaram que a pesquisa foi conduzida na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.