Fractura isolada da primeira costela em atletas | British Journal of Sports Medicine

DISCUSSÃO E REVISÃO LITERATURA

Fracturas da primeira costela foram relatadas como resultado da ocorrência: (a) trauma externo direto1-9 – por exemplo, um chute direto na costela; (b) trauma indireto1,3,6,7,10-13 – por exemplo, queda sobre um braço estendido, hiperabdução do braço, um golpe no ombro; (c) fadiga, fraturas por esforço,2,3,6,13-24 ou contração muscular violenta.3,13,14,21,23,25-27 As primeiras fraturas das costelas podem ser isoladas ou ocorrer em associação com outras fraturas das costelas1,2,4-6,8,9,21 e estão geralmente localizadas numa área de fraqueza anatômica (uma depressão rasa para a artéria subclávia).11,13,17,26,28

Todas as outras costelas são diferentes da primeira costela, uma vez que está profundamente colocada e protegida em todos os lados pela cintura do ombro e pela musculatura regional. A fractura isolada da primeira costela é raramente o resultado de violência externa directa. Se esta é a causa, existem frequentemente outras fracturas associadas (clavícula, escápula) e grande preocupação de que possa haver lesão associada aos vasos subclávios, plexo braquial ou pleura.2,29 A primeira fratura isolada relatada da primeira costela foi devida aos repetidos chutes sofridos em uma briga e rapidamente levou à morte pela ruptura associada dos vasos subclávios.5

A primeira costela é agudamente curva, geralmente a mais curta, e é larga e plana.30 Ela se inclina obliquamente para baixo e avança para sua extremidade esternal circunscrevendo um arco de 180°. A superfície superior da haste achatada é atravessada obliquamente por dois sulcos rasos, para a veia e artéria subclávia, separados por um ligeiro rebordo que termina na borda interna geralmente como uma pequena projeção pontiaguda, o tubérculo escaleno, para a fixação do músculo scalenus medius. Anterior ao músculo escaleno, a primeira costela serve de fixação para a primeira digitação do serrato anterior, do músculo subclávio e do ligamento costoclavicular. Os músculos intercostais estão ligados à margem externa convexa da primeira costela ao longo da maior parte do seu comprimento.

Estruturas imobilizantes ou de tracção caudal são o serrato anterior, intercostal, músculo subclávio, artéria e veia subclávia e o plexo braquial. Tem sido sugerido que a forte contração súbita do músculo escaleno pode fraturar a costela em seu segmento mais fino.2,11,13-15,23,25-27,31 Isso pode ocorrer quando a cabeça é jogada para trás ou para os lados. O levantamento pesado, no qual a tração no braço está associada à contração súbita e violenta do escaleno anterior, pode levar à fratura.2,14,26,27 A tração muscular pode ser a causa de casos relatados de fraturas agudas após tosse, espirro, tênis ou lançamento de baseball.6,14,20,22,23,25 Há uma distinção entre um único evento agudo e tensões repetitivas que resultam em fratura do osso.15,21 Insultos repetidos podem levar a fraturas por esforço ou fadiga.

Em casos de fraturas de costelas em crianças, especialmente na primeira fratura da costela, o abuso infantil deve ser considerado.32 Possíveis mecanismos para a primeira fratura da costela incluem força de impacto, força compressiva e agitação ou carga axial aguda (batida), que causam fratura indireta.

Muitas fraturas nas primeiras costelas são encontradas incidentalmente durante as radiografias de rotina do peito dos militares. Alderson,14 em uma série de 75 000 roentgenogramas consecutivos de rotina de militares, encontraram 73 casos de fratura da primeira costela. Etter33 descobriu 31 anomalias da primeira costela entre 40.000 roentgenogramas consecutivos de tórax. Bowie e Jacobson34 relataram 17 casos de fratura da primeira costela em 62 782 roentgenografias torácicas.

A maioria dos pacientes com fratura da primeira costela apresenta dor. De acordo com a literatura, como no nosso caso, a dor geralmente localiza-se sob a omoplata e ombro ou atrás da clavícula.2,14,17,19,20,22,25,27 Este sintoma pode ser clinicamente enganoso levantando preocupação com a patologia do ombro. A dor também pode estar localizada na parte superior do tórax ou na base do pescoço.6,25-28 A dor pode ser aguda ou aumentar durante vários dias.13,27 Em alguns casos, tem sido relatada dor pleurítica no tórax.13,20 A dor é notada com o movimento do ombro, especialmente com abdução óbvia superior a 90°.13,27 A fraqueza da extremidade superior27 e ocasionalmente a dor ou paraestesia irradiada para baixo do braço também foram descritas.2,13,25,28

Fratura da primeira costela é normalmente visualizada com radiografias do tórax e radiografias das costelas torácicas como uma simples fenda linear. A fratura pode assemelhar-se a não união ou pseudoartrose se estiver presente há algum tempo14,19,21,27 ou como formação de calo, como no nosso caso. Quando a formação de calos é visualizada nas radiografias e a história do paciente não é clara, justifica-se uma tomografia computadorizada da área e uma radiografia de radionuclídeo com 99mTc-DMP.

Complicações precoces de fraturas da primeira costela, como ruptura do ápice do pulmão, pneumotórax, enfisema, pleurisia, aneurisma do arco aórtico, fístula traqueo-esofágica, lesão do plexo branquial, síndrome de Horner, ruptura da artéria subclávia e formação de abscesso acima ou abaixo da clavícula foram relatadas.1,2,4,6,7,9,11,35 A angiografia se justifica em muitos pacientes quando certos critérios são cumpridos – por exemplo, em traumas múltiplos com um membro sem pulso.1,4,7,9 As indicações específicas para arteriografia da artéria subclávia e arco aórtico em pacientes com primeira fratura da costela após trauma incluem mediastino alargado na radiografia de tórax, déficit de pulso no braço, fratura da primeira costela deslocada posteriormente, fratura do sulco subclávio anterior, lesão do plexo braquial e hematoma expansivo.36 No entanto, em uma primeira fratura isolada da costela causada por estresse ou tração muscular, raramente é indicada.1,7,9 Complicações tardias como a síndrome de Horner, síndrome da saída torácica e pseudartrose ou pseudartrose da costela foram relatadas, mas são muito raras.6,9,15,37,38 Duas explicações foram propostas para a pseudartrose ocorrendo sem histórico de trauma.3,19,27,33,34 Primeiramente, em alguns defeitos congênitos de ossificação, as margens adjacentes ao defeito são lisas e não mostram formação de calo ou potencial de cura. Em segundo lugar, as fraturas adquiridas podem apresentar esclerose óssea na costela adjacente ao defeito e formação ineficaz de calo.

O tratamento para fraturas isoladas da primeira costela, sem complicações, é analgesia leve e repouso até a resolução dos sintomas.2,17,20,25,27,28 Se houver complicações, cada uma deve ser tratada de acordo. A não união das fraturas da primeira costela tem sido relatada como assintomática, sem necessidade de tratamento posterior.17,19,27,33 Se ocorrer uma não união persistentemente sintomática, Curran e Kelly17 sugerem que, se a cirurgia for necessária, a excisão das extremidades das costelas no local da fratura pode ser necessária para descomprimir o feixe neurovascular. Proffer et al39 sugerem a ressecção transaxilar de 90% ou mais da primeira costela.