Fixação Dupla de Tuberosidade Calcaneal Avulsão com Ruptura de Tendão de Aquiles Concomitante: Uma nova técnica híbrida
Abstract
Fractura da tuberosidade do calcâneo com ruptura concomitante do tendão de Aquiles apresenta um desafio difícil para o cirurgião que está a tratar. O objetivo final do tratamento é restaurar a função tanto do complexo gastrocnêmicosoleus como do tendão de Aquiles. Este subconjunto particular de fraturas ocorre frequentemente em pacientes diabéticos e idosos com osteoporose, tornando a fixação do fragmento deslocado bastante complexa. Se a ruptura do tendão de Aquiles só é descoberta mais tarde quando a fractura está curada, o tratamento cirúrgico é mais mórbido e o tratamento subsequente é difícil. Embora esta seja uma lesão rara, as consequências de uma falha na ruptura crônica do tendão de Aquiles são graves, com disfunções significativas. É importante, portanto, ter um alto índice de suspeita de lesão concomitante e estar preparado para dupla fixação. Apresentamos uma nova técnica de fixação cirúrgica híbrida, que pode ser utilizada neste caso.
1. Introdução
As avulsões da tuberosidade calcânea são relativamente raras, constituindo 1-3% de todas as fraturas do calcâneo. O aumento da idade, a diabetes mellitus e a redução da densidade mineral óssea pressagiam um aumento do risco de avulsão da tuberosidade. Estas lesões são mais frequentemente sofridas através da dorsiflexão forçada de um pé com o máximo de flexibilidade plantar. O tendão de Aquiles normalmente falha pelo mesmo mecanismo, embora até o momento não haja relatos de avulsão tuberosa simultânea e ruptura completa do tendão de Aquiles. Apresentamos um caso de avulsão da tuberosidade do calcâneo deslocado com ruptura concomitante do tendão de Aquiles que necessita de reparo no momento da fixação da fratura e discutimos uma nova técnica híbrida de fixação dupla que ajuda a aumentar a estabilidade da fixação da fratura e aliviar as tensões exercidas pela tração do tendão de Aquiles.
2. Apresentação do caso
Uma mulher diabética de 58 anos de idade apresentada ao serviço de urgência com dor no calcanhar posterior e incapacidade deambular após um passo deslocado para um orifício na noite anterior. Ela relatou dorsiflexão forçada do tornozelo e negou qualquer sintoma prodrómico. Sua história médica foi significativa para diabetes mellitus tipo 2 bem controlada (com hemoglobina A1C mais recente de 6,3) e tabagismo.
Exame físico do calcanhar posterior demonstrou pele intacta, mas atenuada com necrose precoce dos tecidos moles. Além disso, havia um espaço palpável sobre o calcanhar com crepitância. A paciente não conseguiu mover o tornozelo devido à dor.
A radiografia de lesão foi significativa para uma avulsão deslocada da tuberosidade calcária fragmentada (Figuras 1(a) e 1(b)). Dado o comprometimento iminente dos tecidos moles, o paciente foi levado com urgência para redução da fratura e fixação interna. A cirurgia foi realizada aproximadamente 3 a 4 horas após sua apresentação no serviço de emergência.
(a)
>(b)
(a)
>(b)
Tentativa inicial de redução percutânea, dadas as comorbidades do paciente e o consequente aumento do risco de complicações da ferida, mas isso acabou se mostrando inadequado e necessitou de conversão para redução aberta através de uma abordagem póstero-lateral. Uma incisão foi feita lateralmente à área de pele comprometida na tentativa de mitigar as complicações da ferida.
Intra-operatoriamente, verificou-se que o tendão de Aquiles estava parcialmente preso ao maior fragmento de tuberosidade avulsa do calcâneo. A porção remanescente do tendão, constituindo aproximadamente 50%, foi retirada da tuberosidade sem um fragmento ósseo de tamanho considerável. O fragmento tuberoso principal foi primeiro reduzido com uma grande pinça de tenáculo de dois pontos e fixado com dois parafusos canulados de 7,3mm desde o póstero-superior até o ântero-inferior. Em seguida, foi dada atenção à ruptura do tendão de Aquiles. O coto proximal foi fixado com sutura #2 FiberWire (Arthex) através da técnica de Krackow. A sutura foi então passada por agulha Keith reta livre através dos parafusos canulados, saindo plantarly através da almofada do calcanhar onde as duas caudas foram atadas sobre um botão acolchoado (Figuras 2(a) e 2(b)). Esta técnica foi previamente descrita para fixação do tendão no pé e tornozelo. A fixação foi sentida como excelente e o paciente foi imobilizado numa tala posterior em 30 graus de equinus para proteger a reparação.
(a)
(b)
(a)
(b)
Pós-operatório, o paciente foi imobilizado e feito sem peso com um andarilho durante as 6 semanas. Ela foi vista de volta no pós-operatório em intervalos de 2 semanas, 6 semanas e 3 meses. O peso foi avançado para parcial e finalmente para completo às 12 semanas. Os tecidos moles necróticos foram resolvidos com os cuidados com feridas locais até à visita de 6 semanas. A sutura foi cortada às 6 semanas e o botão retirado. A união radiológica dos fragmentos da fractura foi evidente às 6 semanas. No seu último seguimento de 6 meses, ela tinha voltado a suportar todo o peso sem dor e com toda a amplitude de movimento e restaurou a força de flexão plantar simétrica. Ela tinha a função de surae tríceps clinicamente de alta resistência e podia ficar de pé nas pontas dos pés. As radiografias finais demonstraram a cura completa da tuberosidade (Figuras 3(a) e 3(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discussão
O tratamento óptimo das fracturas calcárias continua a ser um tema de debate e continua a evoluir. Beavis e colegas descrevem uma classificação modificada para as avulsões da tuberosidade do calcâneo. Neste sistema, uma fratura do tipo I refere-se a uma fratura do tipo “manga” ou avulsão verdadeira, o tipo II é a fratura “bico”, o tipo III é uma avulsão de infravermelho a partir do terço médio da tuberosidade posterior e finalmente o tipo IV é uma variação do bico onde um pequeno fragmento triangular é separado da borda superior da tuberosidade. Deve-se notar que algumas fraturas do bico podem receber fibras do tendão de Aquiles. Rijal et al. relataram um caso de avulsão tuberosa multifragmentária em que o Aquiles não estava em continuidade com o menor dos dois fragmentos, mas não necessitava de reparo. No entanto, no nosso caso houve uma ruptura completa do tendão de Aquiles com metade do tendão ligado ao fragmento fracturado e a outra porção avulsionada da tuberosidade. Esta é uma variante bastante incomum que não cai claramente em nenhum dos tipos de avulsão da tuberosidade do calcâneo. Dada a significativa força deformadora da sura do tríceps no fragmento de tuberosidade avulsa e o fino envelope de tecido mole do calcanhar posterior, estas lesões são universalmente operatórias .
Existe uma grande variedade de técnicas cirúrgicas propostas para as fraturas da tuberosidade do calcâneo. A fixação por parafuso de Lag está entre as técnicas mais comuns descritas para a fixação da tuberosidade. No entanto, a fixação por parafuso de lag só é apropriada para a fixação de grandes fragmentos de tuberosidade com boa qualidade óssea, o que raramente acontece. A fixação por parafuso tem sido associada à cominuição iatrogênica de fragmentos de avulsão fina, bem como à proeminência de hardware, causando comprometimento posterior da pele .
Construções de bandas de tensão também têm sido sugeridas . Squires et al. ilustraram uma técnica na qual o fragmento de tuberosidade avulsa é reduzido, seguido de fixação com dois fios de K colocados de superior e posterior para inferior e anterior. Um fio de banda de tensão figura 8 é então passado ao redor das extremidades do fio de K sobre a parede lateral do calcâneo. Apesar da banda de tensão neutralizar adequadamente a força do tendão de Aquiles, é necessária uma construção volumosa no aspecto posterior ou lateral do calcâneo, o que pode levar a irritação do tendão peroneal e/ou complicações dos tecidos moles .
Ancoragens de sutura têm sido utilizadas para o tratamento de lesões de avulsão com mínimo envolvimento ósseo . Janis et al. propuseram que as âncoras de tecido mole podem ser uma melhor opção para fixação do tendão ao calcâneo no tratamento cirúrgico das rupturas do tendão de Aquiles, uma vez que a fixação com parafusos por si só não é eficaz para resistir à tensão de arrancamento maciço do tríceps surae. Nesta técnica, o autor não especifica se o fragmento ósseo é excisado ou incorporado ao reparo. Em estudo recente, Yoshida et al. sugeriram que a técnica de ponte de âncora macia com parafusos proporciona maior resistência à fixação em comparação com o uso de parafusos ou âncoras isoladamente. A ponte de sutura suplementar utilizada no presente relato pode, de forma semelhante, servir como um ambiente mais favorável para promover a cicatrização óssea e tendinosa.
Ao conhecimento dos autores, este é o primeiro caso a descrever uma construção híbrida de fixação para o caso único de avulsão da tuberosidade do calcâneo combinado e ruptura completa do tendão de Aquiles. Banerjee et al. descrevem uma técnica semelhante à nossa, na qual o pequeno fragmento de tuberosidade avulsionada e o tendão de Aquiles são afixados com uma sutura de Krackow modificada. As caudas são então passadas plantigradas através de túneis ósseos perfurados no corpo do calcâneo e atadas através de uma pequena incisão no aspecto plantar do calcanhar. Esta técnica é vantajosa na medida em que pode ser utilizada independentemente para fragmentos de fractura mais pequenos. Nosso fragmento de tuberosidade era substancial e requeria uma fixação interna adicional. No nosso caso, usamos uma técnica semelhante para a ruptura do tendão de Aquiles; no entanto, as suturas foram passadas através dos parafusos canulados que saíam plantarmente através da almofada do calcanhar onde as duas caudas eram atadas sobre um botão acolchoado. Esta é uma técnica descrita com a qual não foram associadas complicações significativas de infecção ou necrose pressórica da ferida. Além disso, a fixação acrescentada do parafuso proporciona a vantagem de estabilizar a peça tuberosa grande. Enquanto nosso paciente passou a cicatrizar sem problemas, atenção cuidadosa deve ser dada ao botão no pós-operatório para assegurar que nenhum sinal de necrose de pressão seja evidente, especialmente em pacientes com diminuição da sensação plantar.
Felizmente, dada a fixação oportuna neste caso e evitando o comprometimento dos tecidos moles com uma abordagem póstero-lateral, nosso paciente não experimentou nenhuma sequela adversa importante da necrose dos tecidos moles apesar de sua apresentação tardia e suas comorbidades. Embora a reparação aberta possa aumentar o risco de complicações pós-operatórias da ferida, este método pode ser uma alternativa melhor do que fazê-lo de forma percutânea. O mérito disto é que a ruptura do tendão de Aquiles poderia passar despercebida se a fratura da tuberosidade fosse fixada percutaneamente. Se a ruptura do tendão de Aquiles só for descoberta mais tarde quando a fratura estiver curada, o tratamento cirúrgico teria sido mais mórbido .
Embora esta seja uma lesão rara, as conseqüências de uma ruptura crônica do tendão de Aquiles perdida são graves com disfunção significativa. É importante, portanto, ter um alto índice de suspeita de lesão concomitante e estar preparado para dupla fixação. Embora a RM certamente produza informações adicionais sobre a integridade do tendão em relação a cada fragmento, isto pode ser impraticável dado o custo, a demora na cirurgia e a raridade da lesão. Não podemos recomendar o tratamento aberto de todas as avulsões tuberosas; no entanto, acreditamos que abordagens percutâneas correm o risco de falhar este tipo de lesão, especialmente no caso de uma avulsão multifragmentária. Apresentamos uma nova técnica de fixação híbrida, que pode ser utilizada neste caso. A técnica proporcionou excelente estabilidade tanto para a reparação do tendão quanto para a fixação da fratura, aliviando as tensões criadas pelo tendão de Aquiles puxando o segmento avulsionado.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste trabalho. Eles não têm qualquer interesse proprietário nos materiais descritos no manuscrito.
Leave a Reply