Ferramentas e técnicas para melhorar o trabalho em equipe e evitar danos aos pacientes

A segurança dos pacientes depende frequentemente de uma comunicação eficaz e de um bom trabalho em equipe. Ferramentas simples estão à mão para ajudar as equipes a trabalharem juntas de forma eficiente

Abstract

Embora os profissionais de saúde tendam a pensar que são bons em comunicação, muitos incidentes de segurança dos pacientes, queixas e reclamações de negligência incriminam falhas de comunicação e/ou mau trabalho de equipe. Um bom trabalho de equipa requer comunicação eficaz, liderança, consciência situacional e apoio mútuo. Ferramentas e técnicas simples, como as utilizadas no método de treinamento TeamSTEPPS, podem ajudar a melhorar a comunicação e o trabalho em equipe, o que, por sua vez, pode diminuir o risco de danos aos pacientes. Este artigo descreve o que pode correr mal na comunicação entre os membros da equipe e como proceder para corrigi-lo.

Citação: Robson W (2016) Ferramentas e técnicas para melhorar o trabalho em equipe e evitar danos aos pacientes. Nursing Times; 113: 1, 24-27.

Autor: Wayne Robson é líder em segurança e qualidade dos pacientes no Barnsley Hospital Foundation Trust.

• Este artigo foi revisado por pares duplo-cego
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Trabalho de equipe e segurança dos pacientes

Cuidar com os pacientes é uma atividade da equipe. O cuidado efetivo com o paciente depende de uma equipe individual, em uma enfermaria ou departamento, trabalhando juntos de forma eficaz. A equipe pode ser composta por excelentes enfermeiros ou médicos individuais que sejam conhecedores e habilidosos no sentido clínico, mas para que isso beneficie os pacientes, também é necessária uma boa colaboração entre eles.

Quando ocorrem erros, geralmente não é por falta de conhecimento técnico sobre uma doença ou medicamento, mas por má comunicação ou trabalho em equipe (Yule et al, 2006; Gawande et al, 2003). Por exemplo, uma enfermeira tecnicamente qualificada pode diagnosticar a sepse de um paciente, mas garantir que o caso seja escalado em tempo hábil também requer as habilidades não técnicas de comunicação e trabalho em equipe. Muitos funcionários que trabalham no Serviço Nacional de Saúde foram treinados sob o pressuposto de que ser individualmente excelente é suficiente para manter os pacientes seguros. Isto está começando a mudar, já que muitos currículos de enfermagem de graduação agora incluem algum treinamento interprofissional e de fatores humanos.

Os elementos-chave do trabalho em equipe são:

• Comunicação;
• Sensibilidade de sentença;
• Liderança;
• Apoio mútuo.

Estas formam a base do TeamSTEPPS (Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety), um programa de treinamento dos EUA que demonstrou melhorar a eficácia da equipe e a segurança dos pacientes (Neily et al, 2010). Muitos hospitais dos EUA utilizam o programa para treinar o seu pessoal e alguns hospitais no Reino Unido estão a começar a seguir o exemplo. Este artigo explora como a comunicação e o trabalho em equipa por vezes correm mal e descreve algumas das ferramentas e técnicas do TeamSTEPPS.

Comunicação

Uma causa provável de erros é quando um profissional de saúde comunica com um colega mas não verifica se esse colega recebeu correctamente a mensagem, e/ou quando o colega não verifica se o compreendeu. Quantas vezes você testemunhou uma quebra de comunicação e ouviu um colega dizer: “Oh, eu pensei que você quis dizer X, não Y”. Em outras áreas da vida, verificar se a mensagem foi recebida para evitar mal-entendidos é prática comum. Por exemplo, quando eu peço um takeaway pelo telefone, a pessoa que me leva o pedido lê de volta para mim; eles também verificam meu endereço para que haja menos chances de erros ou atrasos na entrega.

Ironicamente, em ambientes de saúde, mensagens que são muito mais importantes são passadas entre os membros da equipe ou entre o pessoal e os pacientes ou seus parentes sem cheques. O receptor pode acenar com a cabeça ou dizer “OK”, e o remetente pode assumir que a mensagem foi efetivamente transmitida, mas este pode não ser o caso, o que pode levar a erros e danos ao paciente. Verificar se as mensagens que enviamos ou recebemos são compreendidas é vital, particularmente quando se trabalha com pessoal que não conhecemos, como por exemplo, enfermeiros de agências.

Conhecimento da situação e modelos mentais partilhados

Conhecimento da situação é definido como uma “consciência ou compreensão precisa da situação em que a equipa está a funcionar” (Alonso e Dunleavy, 2013). Em termos simples, é saber o que está a acontecer à nossa volta. Supõe-se que os profissionais de saúde fazem isso o tempo todo, mas a verdade é que às vezes eles perdem a consciência situacional. Se você está dirigindo na rodovia, você está constantemente monitorando o que está acontecendo ao seu redor e usando essa informação para prever o que pode acontecer a seguir, tomando medidas se necessário. Se você começar a procurar uma estação de rádio diferente, você perde o foco e pode muito bem cometer um erro. Isto pode acontecer no trabalho.

Mantemos a nossa consciência situacional, procurando pistas sobre o que está a acontecer no nosso ambiente. Por exemplo, algum paciente está se deteriorando? A carga de trabalho está a aumentar muito rapidamente em relação ao pessoal disponível? Como é que o pessoal está a lidar com isso? Isto é essencial para evitar eventos imprevistos, por isso todos os membros da equipa precisam de estar constantemente conscientes da situação. No entanto, ninguém é capaz de olhar para dentro da cabeça das outras pessoas, por isso também é essencial que partilhemos as nossas observações com os membros da equipa. Mais uma vez, isto parece óbvio, mas uma fonte frequente de erros é quando o pessoal tem percepções diferentes da situação; ou seja, diferentes modelos mentais partilhados.

Modelos mentais partilhados são “representações cognitivas partilhadas de tarefas, situação/ambientes, equipas ou outros factores que permitem aos membros da equipa antecipar as acções uns dos outros” (Weaver et al, 2013). Uma chave para o bom trabalho em equipe é compartilhar as percepções de cada um (modelos mentais) com os colegas regularmente ao longo de um turno. Isto é semelhante a pensar em voz alta, fazendo observações simples sobre pacientes, carga de trabalho, recursos, ameaças ao plano para o dia e mais.

Liderança

Acontecem por vezes erros porque o pessoal não se sente à vontade para levantar preocupações ou esclarecer mensagens ou situações ambíguas. Se você é um líder de equipe, você pode criar uma cultura positiva dizendo a sua equipe que você quer que eles levantem quaisquer preocupações e façam quaisquer perguntas que eles possam ter, por mais trivial que seja, sem medo.

Errores também podem ocorrer porque o líder da equipe não deixou claros os papéis e responsabilidades para todos. Isto pode levar à não realização de tarefas porque ninguém sabe de quem é o trabalho (por exemplo, o cateter urinário de um paciente não ser removido, quando deveria ter sido) ou à realização de tarefas duas vezes porque dois membros da equipe pensam que é de sua responsabilidade (por exemplo, um paciente recebendo duas consultas diferentes para uma clínica ambulatorial). O esclarecimento do papel e das responsabilidades de cada pessoa ajuda a equipe a trabalhar de forma mais eficaz e segura. Na entrega, é tarefa do líder da equipe garantir que todo o pessoal compreenda quem é responsável por fazer o quê durante o turno.

Uma equipe de patinação para se apresentar também ajuda. Os profissionais de saúde trabalham cada vez mais em equipas de fluidos que podem incluir enfermeiros de agências, médicos de locum ou pessoal enviado de outras alas para cobrir as insuficiências. Se todos os membros da equipe se apresentarem na entrega, isso facilita a aproximação com os colegas durante o turno, caso surja algum problema. Isto também dará à equipe uma idéia do nível de experiência de todos – caso contrário, eles podem erroneamente assumir que um membro da equipe é um enfermeiro experiente ou um consultor simplesmente devido à sua idade.

Apoio mútuo

Imagine uma ala de admissões agudas ocupada, com quatro baías e uma enfermeira alocada para cada um deles. A enfermeira responsável é a banda 6 e as outras três são relativamente recém qualificadas. Estão todos ocupados, mas relutantes em pedir ajuda. As enfermeiras dos três funcionários preocupam-se com a possibilidade de parecerem incapazes de lidar com a sua carga de trabalho. A enfermeira responsável quer demonstrar estar no controlo e oferece-se para ajudar os outros; no entanto, declina por receio de que isso possa ser mal percebido. Como resultado, todos eles estão ficando para trás com tarefas importantes: as observações são tardias para alguns pacientes e os turnos de duas horas não estão sendo mantidos.

Falha em oferecer, pedir ou aceitar ajuda leva ao estresse e sobrecarga de trabalho, aumentando o risco de erros e danos. Devemos melhorar estas coisas, pois a segurança do paciente pode depender delas. Os funcionários precisam sentir que é aceitável pedir ajuda se se sentem sobrecarregados, que não serão considerados ineficazes ou incapazes de gerir o seu tempo. O apoio mútuo é fundamental: em equipas eficazes, as pessoas apoiam-se umas às outras. Todos na equipe precisam cuidar de todos os outros e estar atentos a sinais de estresse e sobrecarga em seus colegas.

Ferramentas e técnicas

Closed-loop communication

Closed-loop communication é uma técnica que reduz o risco de erros decorrentes de mal-entendidos e suposições erradas. Como mostrado na Fig 1 (em anexo), tanto o emissor como o receptor confirmam que a informação foi transmitida e compreendida correctamente. É uma boa ideia que os líderes da equipa utilizem a comunicação em circuito fechado na sua comunicação com a equipa. Esta modelagem de papéis encorajará a equipe a adotar a mesma boa prática.

Readback

Readback é semelhante à comunicação em loop fechado. Envolve a leitura de volta para o remetente da informação que lhe deram para verificar se você a entendeu corretamente. Isto pode ser ao assumir os cuidados de um paciente recém admitido, por exemplo, ou na entrega de informações importantes de coordenação de turno. Por exemplo, a enfermeira que toma conta do doente pode dizer à enfermeira que o entrega: “Posso só verificar consigo se tenho tudo certo? Este é o Sr. Jones, 47 anos, sem antecedentes médicos, admitido via ED com dores no peito, e você quer que eu peça ao médico para verificar sua troponina e repita um U&E esta noite”. O retorno também pode ajudar a esclarecer quem é responsável pelo quê, pois isso pode não ser claro na entrega e, portanto, intervenções importantes podem ser perdidas ou atrasadas.

Ferramenta SBAR

A ferramenta de comunicação SBAR, usada em muitos trusts do NHS, estrutura a comunicação em quatro etapas:

• S: situação; Olá, aqui é Peter Jones. Eu sou enfermeiro do pessoal da Ala 25. Estou a ligar sobre o Sr. Smith.
• B: antecedentes; o Sr. Smith tem 92 anos. Ele foi internado ontem com dores no peito. Ele já teve dois IM no passado e tem insuficiência cardíaca.
• A: avaliação; eu o avaliei hoje e estou preocupada – ele parece muito doente. Sua taxa respiratória é de 34 e suas saturações de oxigênio são de 86% em 15L. Sua NEWS é 8.
• R: recomendação; eu gostaria que você viesse vê-lo agora, por favor.

Os estágios da SBAR podem ser complementados por um estágio de readback (R) – ele então se torna SBARR (Haig KM et al, 2006).

Checklists

Como, além de manter nossa consciência situacional e compartilhar observações com os colegas, precisamos estar cientes de nossa própria vulnerabilidade e potencial para cometer erros. Isto pode ser feito através de um simples exercício de auto-verificação usando a lista de verificação I’M SAFE ou o modelo ‘três baldes’.

A lista de verificação I’M SAFE, que é uma ferramenta do TeamSTEPPS, significa:

• I: doença;
• M: medicação;
• S: stress;
• A: álcool e drogas;
• F: fadiga;
• E: comer e eliminar.

Percorrendo a lista, você se pergunta se pode ou não ser afetado por algum destes fatores. Por exemplo, se você ingeriu muito álcool na noite anterior, sua capacidade de realizar certas tarefas pode ser prejudicada na manhã seguinte. Quanto mais respostas positivas você obtiver, maior é a probabilidade de cometer um erro.

O modelo ‘três baldes’, mostrado na Fig. 2 (NPSA, 2008) (em anexo), funciona da seguinte forma:

• O balde ‘self’ enche se você estiver atrasado, faminto, estressado, indisposto, e assim por diante;
• O balde ‘contexto’ enche se a sua ala ou departamento estiver com falta de pessoal, mal dirigido ou sem equipamento;
• O balde ‘tarefa’ enche se as tarefas atribuídas a você forem desconhecidas ou tecnicamente exigentes.

Quanto mais cheio for cada balde, maior a probabilidade de você cometer um erro.

Como uma equipe, todo o pessoal pode correr através de uma destas duas listas de verificação no início de um turno, por exemplo. Se você se sentir vulnerável e, portanto, propenso a erros, você deve compartilhar isso com seus colegas para que eles possam ficar de olho em você.

Campos de segurança

Um camarote de segurança é uma breve reunião do pessoal, uma ou mais vezes em um turno, com o objetivo de manter a consciência situacional, compartilhar observações e passar por riscos: quais pacientes estão causando preocupação? Alguém está em risco de deterioração? Como está o pessoal? Como é a carga de trabalho? Qualquer pessoa pode participar ou dirigir o grupo de segurança, quer sejam enfermeiros, médicos, fisioterapeutas, governantas ou funcionários da enfermaria.

Um grupo de segurança também pode ser uma oportunidade para rever o desempenho do departamento ou da enfermaria em áreas específicas, tais como quedas ou úlceras de pressão. Se o objectivo do agrupamento de segurança fosse rever quedas, por exemplo, a equipa faria perguntas como:

• Quem estamos mais preocupados com as quedas hoje em dia?
• Para cada um destes pacientes, temos medidas para prevenir quedas?

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• Alguém tem alguma informação, sugestão ou preocupação que queira partilhar com a equipa?

Debriefs

Debriefs são reuniões curtas no final de um turno para rever o desempenho da equipa. A caixa 1 apresenta a lista de verificação do TeamSTEPPS como um exemplo do que deve ser discutido. A equipe pode estar relutante em ter um debrief ao final de um turno, pois isso pode tornar um dia já longo – ou noite – ainda mais longo, mas o debrief pode ser feito no final do turno, ao invés de uma vez que ele tenha terminado. Qualquer pessoa pode conduzir um relatório, mas é lógico que isso seja feito pela enfermeira que estava encarregada do turno.

Factores humanos

Factores humanos compreendem tudo o que nos afecta quando estamos no trabalho. O Grupo de Fatores Humanos Clínicos define os fatores humanos no contexto do trabalho como “os fatores ambientais, organizacionais e profissionais, e as características individuais que influenciam o comportamento no trabalho”. Eles incluem a forma como o nosso trabalho é organizado, como a nossa equipa é constituída, o design da enfermaria ou departamento, o design do equipamento médico e, claro, as nossas limitações fisiológicas – com os efeitos de factores como a fadiga, fome ou desidratação no desempenho dos enfermeiros.

Há um interesse crescente nos factores humanos nos cuidados de saúde, bem como nos benefícios potenciais para o NHS da utilização dos seus princípios (Commission on Education and Training for Patient Safety, 2016). Alguns hospitais estão oferecendo educação sobre fatores humanos a fim de melhorar a comunicação e o trabalho em equipe. Os recursos online no Quadro 2 incluem dois sobre factores humanos.

O Código do Conselho de Enfermagem e Obstetrícia (2015) destaca a necessidade de assegurar um trabalho de equipa e comunicação eficazes, reduzindo o potencial de danos e considerando o impacto dos factores humanos. Na sua secção sobre a preservação da segurança, encoraja enfermeiros e parteiras a “ter em conta as actuais evidências, conhecimentos e desenvolvimentos na redução dos erros e o efeito dos mesmos e o impacto dos factores humanos e falhas do sistema”.

Sumário

Trabalho de equipa pobre e má comunicação são muitas vezes caracterizados por erros, reclamações e negligências. Um bom trabalho de equipe e uma comunicação eficaz diminuem o risco de danos aos pacientes, mas também aumentam o envolvimento do pessoal. Eles provocam um círculo virtuoso: se você trabalha em uma boa equipe que se comunica claramente e o apóia para falar alto, você provavelmente será mais feliz no trabalho. As evidências mostram que uma maior satisfação da equipe leva a um atendimento de melhor qualidade (West e Dawson, 2012).

As ferramentas e técnicas discutidas neste artigo podem melhorar o trabalho em equipe, o que, por sua vez, pode aumentar a segurança do paciente. O Quadro 3 lista perguntas que o levam a refletir sobre o trabalho em equipe em seu ambiente e pensar como você poderia usar essas ferramentas e técnicas em sua prática.

• As ferramentas e técnicas do TeamSTEPPS são citadas e reproduzidas aqui com permissão da Agência de Pesquisa e Qualidade em Saúde do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA e do Departamento de Defesa dos EUA.