Estenose Mitral: Comissão Mitral Transvenosa Percutânea

Tabela I.

Média completamente normal é grau 0, Enquanto a gravidade crescente da calcificação ou restrição de movimento aumenta com graus até o grau 4, onde a VM ou não tem nenhum ou mínimo movimento foliar em diástole, >8 mm de espessura foliar, calcificação severa em todos os folhetos, e espessamento severo e encurtamento do aparelho subvalvar até o músculo papilar.

Sai de uma pontuação total de 16, uma pontuação de 8 ou menos empresta o PTMC a resultados ótimos com >90% de taxa de sucesso, <3% de taxa de complicações, e 80% a 90% de melhora sustentada em um período de seguimento de 3 a 7 anos.

PTMC deve ser realizado em pacientes grávidas sintomáticas se a VM for maleável e o risco para a paciente e o feto for geralmente mínimo (especialmente em um centro especializado). Em pacientes >65 anos de idade, a VM é geralmente mais calcária e fibrótica (maior escore Wilkins), emprestando-se a uma taxa de sucesso inferior a 50% com maior mortalidade e morbidade do procedimento.

Contraindicações

PTMC não é realizado em pacientes com trombo de LA, RM moderada a grave (3+ ou 4+), área de VM >1.5 cm2, regurgitação aórtica >2+, endocardite infecciosa, calcificação grave em VM, ou fibrose subvalvar que são candidatos a cirurgia.

Detalhes de como o procedimento é realizado

PTMC são geralmente admitidos no dia do procedimento com instruções para jejum a partir da meia-noite; têm sua anticoagulação com varfarina retida por três dias, visando uma relação normalizada internacional de 1,7 no dia do procedimento. Na maioria dos centros, a ETE é utilizada para auxiliar o procedimentalista e o paciente será anestesiado. É realizado um cateterismo cardíaco direito para obtenção de hemodinâmica completa pré-procedimento e um ventriculograma esquerdo pode ser realizado para avaliação para RM basal.

Punção transseptal anterior é realizada na fossa média, a heparina é administrada visando um tempo de coagulação ativado (TCA) ≥ 250 segundos, e a pressão do AE é medida com pressão ventricular esquerda simultânea para cálculo do gradiente transmitral.

Usando a bainha transseptal, o fio-guia da mola de aço inoxidável de 175 cm de comprimento, fornecido com 0,025 polegadas de diâmetro, é introduzido no AE. Sobre este fio, o dilatador cónico de 14 Fr, 70 cm fornecido é usado para dilatar a veia femoral e o septo intra-atrial, e é removido.

Baseado na altura do paciente, é escolhido o tamanho necessário do hemograma (diâmetro máximo necessário = 10+ (altura do paciente (cm)/100)). O tubo interno do IBC é então enxaguado com solução salina heparinizada.

Contraste diluído (3 a 1) é usado para enxaguar o balão através do tubo de ventilação, que sai através do tubo principal. As torneiras principal e de ventilação são então fechadas.

A seringa fornecida é verificada para garantir que corresponde ao código alfabético no conector W. A seringa é então cheia com contraste diluído ao diâmetro mínimo e lentamente injetada no balão através da torneira principal.

Após o balão estar completamente dilatado, o calibrador fornecido é usado para medir a cintura e deve corresponder ao diâmetro mínimo. O balão é então totalmente sugado para baixo. Este passo é então repetido usando o diâmetro máximo da seringa.

O tubo esticador do balão de 19G 80 cm fornecido é então lavado com soro fisiológico heparinizado. Este é então utilizado para esticar o balão para permitir o cruzamento do septo intra-atrial.

É inserido no tubo interior do cateter e os dois cubos metálicos são bloqueados por luer (“metal a metal”). Estes cubos são então empurrados em direção ao conector W onde seu cubo de plástico é luer travado ao cubo de metal (“metal ao plástico”).

Este conjunto é inserido sobre o fio e parcialmente no LA. À medida que se aproxima da parede do LA, como se vê no ETE (e a maior parte do balão está sobre o septo), a ponta é tornada elástica, desbloqueando o tubo esticador do balão e retirando 2 a 3 cm (desbloqueando “metal a metal”). Uma vez que todo o balão tenha atravessado o septo como visto na ETE, o tubo interno é desbloqueado e puxado de volta do conector W (desbloqueando “metal para plástico”).

O sistema é então avançado mais para dentro do LA, parando quando ele está na forma do arco LA. O fio-guia e o tubo esticador do balão são removidos juntos.

Encha a seringa fornecida até 2 mm abaixo do diâmetro máximo e fixe à torneira principal. Insira a seringa fornecida com 0,038 polegadas de diâmetro, ponta de aço inoxidável de 80 cm de comprimento e dirija o balão curvo para a MT. Insufle parcialmente o balão distal e retire o estilete de 3 a 5 cm; o balão irá avançar e atravessar a MV. O movimento anti-horário do estilete pode ajudar a direcionar o balão através da MV.

O balão distal é totalmente inflado e puxado para frente e para trás algumas vezes para garantir que não fique alojado nas cordas. O balão é então puxado suavemente contra a VM, e o balão proximal é inflado rapidamente para realizar a valvuloplastia.

O balão é então esvaziado e puxado de volta para dentro da LA. O resultado da valvuloplastia é verificado no ETE, especificamente o grau de estenose residual e a gravidade da RM.

Se ainda houver estenose significativa com RM leve a moderada, o processo é repetido a 1 mm abaixo do diâmetro máximo e, se necessário, na insuflação do balão de diâmetro máximo. Ao final, uma pressão de AE é adquirida e simultaneamente uma pressão ventricular esquerda pode ser adquirida para calcular o gradiente residual de transmissão.

Para remover o hemograma, o fio é inserido e enrolado no AE e o tubo esticador do balão é inserido e travado no tubo interno (“metal a metal”). O conector W é então trazido para trás para o cubo do tubo interno (“plástico para metal”) para evitar danificar o LA. Todo o conjunto é então removido.

O cateterismo cardíaco direito é realizado para avaliar a hemodinâmica final e um ventriculograma esquerdo pode ser realizado para avaliar a gravidade da regurgitação mitral final. Um eco é necessário alguns dias após o PTMC, pois o cálculo da pressão no intervalo de tempo para a área de VM pode ser impreciso devido a alterações na complacência do átrio e ventrículo após o procedimento.

Avaliação da RM e do defeito do septo atrial também deve ser realizada. Uma revisão clínica anual e uma avaliação ecocardiográfica são necessárias. A anticoagulação é continuada em pacientes com fibrilação atrial paroxística ou crônica.

Se houver recorrência da EM, o PTMC pode ser reatentado; mas se houver deformidade valvar significativa, a troca cirúrgica de VM pode ser necessária.

Interpretação dos resultados

O PTMC bem sucedido é um procedimento sem complicações com área final de VM >1,5 cm2 com pressão de AE de <18 mm Hg. Isto geralmente ocorre em 80% a 90% dos casos e leva a um alívio sintomático imediato com uma diminuição de 50% a 60% no gradiente de transmissão. Durante alguns meses, há uma regressão gradual na pressão arterial pulmonar.

Post-PTMC em pacientes com escore Wilkins maior que 8 têm uma maior taxa de recorrência de sintomas como resultado de reestenose ou valvuloplastia inadequada.

Características de desempenho do procedimento

PTMC supera a comissurotomia mitral fechada (CMC) como a comissurotomia mitral aberta (OMC); como tal, a CMC foi abandonada. Em comparação com a OMC, os resultados da PTMC são semelhantes; alguns estudos mostraram melhorias semelhantes na área da válvula mitral e na NYHA, e ausência de reintervenção e taxas de reestenose. As principais vantagens do PTMC são o menor custo e a prevenção de uma toracotomia e circulação extracorpórea.

Resultados

Principais preditores de sucesso imediato do PTMC incluem maior área valvar mitral pré-PTMC, menor grau de MR pré-PTMC, pacientes mais jovens, sem comissurotomia cirúrgica prévia, homens e escore de Wilkins ≤8.

Principais preditores de resultados combinados de morte, cirurgia valvar mitral, ou PTMC repetido inclui grau de RM pós-TMC ≥3+, escore de Wilkins >8, pacientes mais velhos, comissurotomia cirúrgica prévia, classe basal NYHA IV, grau de RM pré-TMC ≥2+, e pressão de artéria pulmonar pós-TMC. Além disso, fibrilação atrial, baixa área mitral pós-TMCP e alto gradiente médio pós-TMCP contribuem para maus resultados.

Alternativos e/ou procedimentos adicionais a considerar

Em pacientes não adequados para a PTMC, a correção cirúrgica poderia ser realizada se a morfologia valvar fosse adequada para a correção. Caso contrário, está indicada uma troca de VM.

Mortalidade cirúrgica intra-hospitalar com troca de VM é inferior a 5% nos grupos mais jovens, mas aumenta até 10% a 20% nos grupos mais velhos com hipertensão pulmonar grave ou outros problemas médicos. Entretanto, os benefícios superam o risco nesses pacientes, especialmente se houver na classe funcional IV da NYHA, com substituições cirúrgicas em VM.

Complicações e seu manejo

A complicação mais comum é um risco de 2% a 10% de RM grave. Outras complicações são menos de 5% de risco de comunicação interatrial residual significativa (1,5:1 derivação esquerda para direita ou maior), 0,5% a 4,0% de risco de perfuração do ventrículo esquerdo, 0,5% a 3% de eventos embólicos, 0,3% a 0,5% de infarto do miocárdio e menos de 1% de mortalidade. Em pacientes com RM grave ou defeito atrial importante, é necessário o encaminhamento cirúrgico precoce.

Qual a evidência?

Wilkins, GT, Weyman, AE, Abascal, VM, Block, PC, Palacios, IF. “Dilatação percutânea de balão da valva mitral: análise das variáveis ecocardiográficas relacionadas ao desfecho e ao mecanismo de dilatação”. Br Coração J. vol. 60. 1988. pp. 299-308. (Desfechos ótimos após o PTMC tiveram pontuação média de Wilkins de 7,36.)

Ben Farhat, M, Ayari, M, Maatouk, F. “Percutaneous balloon versus commissurotomia mitral fechada e aberta cirúrgica: seven-year follow-up results of a randomized trial”. Circulação. vol. 97. 1998. pp. 245-50. (Estudo prospectivo de centro único randomizado de 90 pacientes. PTMC e OMC tiveram resultados semelhantes, incluindo área mitral de seguimento, reestenose com AMIU <1,5 cm2 NYHA I e ausência de reintervenção. CMC teve resultados mais desfavoráveis.)

Cotrufo, M, Renzulli, A, Ismeno, G. “Percutaneous mitral commissurotomy versus open mitral commissurotomy: a comparative study”. Eur J Cardiothorac Surg. vol. 646-51. 1999. pp. 651-2. (Estudo de centro único, não randomizado, de 193 pacientes. O seguimento a médio e longo prazo, risco operatório e complicações foram semelhantes; entretanto, a OMC resultou em maior área valvar mitral, melhor recuperação funcional da NYHA e menor incidência de regurgitação mitral moderada a grave ).

de Souza, JA, Martinez, EE, Ambrose, JA. “Percutaneous balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy”. J Am Coll Cardiol. vol. 37. 2001. pp. 900-3. (Estudo não randomizado, monocêntrico, de 45 gestantes. A taxa de sucesso do PTMC foi de 90,5%, com menor mortalidade neonatal e fetal ).