Envenenamentos por organofosforados e carbamatos no noroeste do estado do Paraná, Brasil de 1994 a 2005: aspectos clínicos e epidemiológicos

PAPELESORIGINAIS

Envenenamentos por organofosforados e carbamatos no noroeste do estado do Paraná, Brasil de 1994 a 2005: aspectos clínicos e epidemiológicos

Intoxicações por inseticidas organofosforados e carbamatos no noroeste do Paraná, Brasil, de 1994 a 2005: aspectos clínicos e epidemiológicos

Alexandre FerreiraI, *; Elisangela MarocoII; Mauricio YonamineI; Magda Lúcia Félix de OliveiraII

IDepartamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo
IIUniversidade Estadual de Maringá

ABSTRACT

No presente estudo, são apresentados aspectos clínicos e epidemiológicos de 529 casos de intoxicação por organofosforados ou pesticidas carbamatos no noroeste do estado do Paraná, Brasil, durante um período de doze anos (1994-2005). Cento e cinco dos 257 pacientes (40,8%) que tentaram suicídio foram internados em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), com tempo médio de internação hospitalar de dois dias (variação de 1-40 dias). Os homens corresponderam a 56,4% dos casos de tentativas de suicídio e dezesseis indivíduos morreram. Cento e quarenta pacientes intoxicados devido à exposição ocupacional eram todos adultos jovens e nove deles foram admitidos em UTI, com tempo médio de internação hospitalar de oito dias (variação de 1-16 dias). Destes casos, dois pacientes morreram. Cento e vinte e quatro pacientes intoxicados devido à exposição acidental eram principalmente crianças e tiveram uma média de internação hospitalar de quatro dias. Vinte pacientes foram internados na UTI, e um deles faleceu. As complicações gerais incluíram insuficiência respiratória, convulsões e pneumonia aspirativa. A ingestão deliberada de organofosforados e carbamatos era muito mais tóxica do que a exposição ocupacional e acidental. Os homens de 15-39 anos foram os mais propensos a tentar suicídio com estes agentes e tiveram UTI mais prolongada com complicações e mortalidade significativas.

Uniterários: Pesticidas/toxicidade organofosforados; Carbamato/toxicidade; Pesticidas/exposição ocupacional anticolinesterase; Intoxicação aguda

RESUMO

Não são apresentados neste estudo aspectos clínicos e epidemiológicos de 529 casos de intoxicação por inseticidas organofosforados e carbamatos ocorridos na região noroeste do Estado do Paraná, Brasil, no período de 1994 a 2005. A saber, 105 pessoas de 257 pacientes (40,8%) que tentaram suicídio foram admitidas na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), com média de estadia hospitalar de 2 dias (de 1 a 40 dias). Pacientes do sexo masculino corresponderam a 56,4% dos casos de tentativa de suicídio e 16 indivíduos morreram. Todos os 140 pacientes intoxicados devido à exposição ocupacional eram adultos e 9 foram admitidos na UTI, com média de estadia hospitalar de 8 dias (de 1 a 16 dias). Destes casos, 2 pacientes faleceram. Dos 124 pacientes intoxicados devido à exposição acidental, a maioria era crianças e teve uma média de estadia hospitalar de 4 dias. Foram admitidos 20 pacientes na UTI e um morreu. Complicações gerais incluíram insuficiência respiratória, convulsões e pneumonia. A ingestão deliberada de organofosforados e carbamatos foi muito mais grave do que a intoxicação em decorrência da exposição ocupacional ou acidental. Homens na faixa de 15 a 39 anos foram os mais prováveis de tentar suicídio com esses agentes e tiveram admissões mais prolongadas na UTI com significativas complicações e mortalidade.

Unitermos: Inseticidas organofosforados/toxicidade. Carbamatos/toxicidade. Praguicidas anticolinesterásicos/exposição ocupacional. Intoxicação aguda.

INTRODUÇÃO

Pesticidas são uma ampla gama de substâncias mais utilizadas no controle de pragas agrícolas e em programas de saúde pública para controlar a transmissão de doenças transmitidas por vetores. Atualmente, centenas de ingredientes ativos e milhares de formulações estão disponíveis no mercado mundial (Meister, 1999). Cerca de 1,5 milhões de toneladas de pesticidas são fabricadas a cada ano, produzindo um negócio no valor de US$ 30 bilhões (Wood, 2001; Eddleston et al., 2002). No entanto, devido às suas estruturas químicas e à natureza da sua actividade biológica, os pesticidas têm trazido riscos potenciais para os seres humanos em muitas situações. Vários relatórios têm demonstrado que o envenenamento por pesticidas tem sido um problema antigo através da África (Ohayo-Mitoko et al., 2000; Dong, Simon, 2001), Ásia (Weissmann-Brenner et al., 2002; Nagami et al, 2005; Van der Hoek, Konradsen, 2006; Sungurlekin et al., 2006), Europa (Kara et al., 2002; Nisse et al., 2002; Davanzo et al., 2004), e Américas (Lu et al., 2000; Stallones, Beseler, 2002; Bonner et al., 2005; Pires et al., 2005).

Ocorrem anualmente 1 a 5 milhões de casos de intoxicação por pesticidas, resultando em vários milhares de fatalidades, principalmente entre os trabalhadores agrícolas. A maioria desses envenenamentos ocorre em países em desenvolvimento onde a falta de higiene, informação ou controle adequado tem criado condições de trabalho inseguras. Apesar desses países representarem apenas 25% do consumo global de pesticidas, eles são responsáveis por aproximadamente 99% das mortes relacionadas (Comunicado de Imprensa das Nações Unidas, 2004).

A maioria das mortes por agrotóxicos registradas em pesquisas hospitalares em todo o mundo está relacionada ao autocontrole (Eddleston, 2000; Eddleston et al., 2002). O envenenamento acidental pode ocorrer em casa quando os pesticidas não são bem armazenados e confundidos com refrigerantes ou produtos alimentícios. As crianças são frequentemente a maioria das vítimas (IPCS, 1993). O envenenamento intencional também pode ocorrer por ingestão deliberada de pesticidas como meio de suicídio (Hashim et al., 2002). Embora alguns estudos tenham relatado que trabalhadores agrícolas estão em maior risco de suicídio em comparação com outros grupos ocupacionais (Stallones et al., 1995), essa relação não foi claramente observada em um estudo realizado no Brasil (Pires et al., 2005). Outra possibilidade de envenenamento pode ser devido à exposição ocupacional excessiva a pesticidas que podem ser prontamente absorvidos por inalação ou por contato dérmico. A gravidade da intoxicação está diretamente relacionada ao tipo de pesticida envolvido, magnitude, duração e freqüência de exposição. Sua intensidade é extremamente variável dependendo do tamanho da área trabalhada, modo de aplicação, condições climáticas, assim como das habilidades do operador e do uso de equipamento de proteção pessoal apropriado (Hashim et al., 2002).

Alguns pesticidas, organofosforados e carbamatos, compostos conhecidos como agentes anti-colinesterase, representam as principais classes envolvidas nos casos de intoxicações leves a graves. Os agentes anticolinesterase têm em comum o mesmo mecanismo de ação, mas surgem de duas classes químicas diferentes: os derivados dos ácidos fosfórico, fosforotóico, fosforoditioico e fosfônico (organofosforados) e os do ácido carbâmico (carbamatos). Estes compostos inibem as enzimas acetilcolinesterase, causando assim elevações nos níveis do neurotransmissor acetilcolina, levando a uma síndrome colinérgica aguda. Os sinais clínicos de intoxicação incluem aumento das secreções, broncoconstrição, miose, cólicas gastrointestinais, diarreia, bradicardia, fasciculação muscular, depressão do sistema nervoso central, convulsões, cianose e coma (Ecobichon, 2001). Tal como os organofosforados, os carbamatos inibem as enzimas colinesterase e por isso partilham sintomas semelhantes, embora o seu envenenamento tenda a ter uma duração mais curta (Fishel, Andre, 2002).

Efeitos agudos aparecem imediatamente ou dentro de 24 horas após a exposição. Eles são diagnosticados com mais precisão do que os efeitos retardados porque tendem a ser mais evidentes. Geralmente eles são reversíveis se os cuidados médicos apropriados forem prestados prontamente. No entanto pode ser fatal se não (Fishel, Andre, 2002).

Apesar da intoxicação por pesticidas anti-colinesterase ser um problema importante no Brasil, há poucas informações sobre o manejo e os resultados dos pacientes envenenados neste país. Assim, no presente estudo, são apresentados o manejo e os resultados de pacientes suspeitos de intoxicação por organofosforados ou carbamatos em alguns municípios do noroeste do Paraná, Brasil, durante um período de doze anos (1994-2005). Os pacientes foram atendidos no Hospital Universitário Regional de Maringá (HURM), localizado em Maringá, a terceira cidade mais populosa do estado do Paraná (IBGE, 2005).

Agora, o Paraná desempenha um papel importante na produção agrícola brasileira. Apesar de ocupar apenas 2,3% (199.324 km2) da área territorial brasileira, é responsável por cerca de 23,4% da produção nacional de grãos, principalmente de soja. Outros produtos incluem milho, feijão, café, trigo, aveia, centeio e cevada. As pequenas e médias culturas, administradas por grupos familiares, são predominantes em seu sistema agrícola. Mais de 85% das propriedades não são maiores do que 0,5 quilômetros quadrados. O Paraná é um grande consumidor de agrotóxicos comerciais (o segundo maior consumidor do Brasil) e, conseqüentemente, casos de intoxicação são frequentemente relatados nesta região (Polastro, 2005). Os organofosforados são o segundo grupo de agrotóxicos mais utilizado no estado do Paraná em culturas de soja. Mais de 800 toneladas de princípio ativo (cerca de 1800 toneladas de formulações) foram aplicadas em uma área cultivada de soja de aproximadamente 20.000 quilômetros quadrados durante o período de 1998/1999 (IBGE, 1999).

Relatórios de intoxicações e tentativas de suicídio envolvendo organofosforados e pesticidas carbamatos usando dados do Centro de Controle de Intoxicações do Hospital Universitário Regional de Maringá (HURM) durante um período de doze anos (de janeiro de 1994 a dezembro de 2005) foram avaliados. Neste estudo retrospectivo, são apresentados o manejo e os resultados de 529 pacientes. Crianças e adultos de ambos os sexos atendidos no HURM com diagnóstico de intoxicação por anticolinesterase foram incluídos no estudo. Os casos foram identificados através do acesso aos prontuários unitários de todos os pacientes codificados com diagnóstico de alta com intoxicação por anticolinesterase no hospital. O diagnóstico foi baseado nas medidas laboratoriais da atividade da colinesterase sanguínea, de acordo com o método colorimétrico (azul de bromotimol) descrito por Midio e Silva (1995), e a observação das características clínicas de uma síndrome colinérgica. Infelizmente, desta forma, não foi possível distinguir com confiança entre envenenamentos por carbamato e organofosforados. Em geral, a miose em associação com fasciculações é patognomônica da síndrome, particularmente em adultos; lacrimoses, salivação, broncoporréia e sudorese excessiva junto com bradicardia forneceram evidências de envenenamento por anticolinesterase (Kamanyire, Karalliedde, 2004). Em alguns casos, o diagnóstico foi feito a partir da história tirada do paciente ou de parentes/collegas do paciente em relação ao agente envolvido na exposição. Os dados foram coletados por meio de uma entrevista dos pacientes ou de seus colegas por um profissional de saúde do hospital e incluíram idade, sexo e circunstâncias do envenenamento. A identificação do inseticida envolvido em cada caso (quando possível), o momento da admissão no hospital, sinais e sintomas de envenenamento, manejo e complicações posteriores também foram registrados.

De acordo com o diagnóstico, foi realizada a classificação da gravidade da intoxicação com o objetivo de identificar pacientes que deveriam receber tratamento em terapia intensiva utilizando doses adequadas de medicamentos anticolinérgicos. A gravidade do envenenamento foi classificada usando o sistema de classificação revisto para o envenenamento por pesticida anti-colinesterase proposto por Bardin et al. (1994) (Tabela I). Entretanto, é importante ressaltar que ela não pode ser aplicada menos de 8 horas após o envenenamento. O tratamento foi implementado assim que foi feito o diagnóstico de envenenamento por organofosforados ou carbamatos. A lavagem gástrica foi realizada e o carvão ativado foi administrado aos pacientes que ingeriram os compostos. O sulfato de atropina foi administrado por via intravenosa em doses repetidas ou infusão contínua a pacientes com síndrome colinérgica. A pralidoxima foi administrada a pacientes com intoxicação reconhecida por organofosforados, quando disponível.

A coleta de dados incluiu idade, sexo, circunstâncias do envenenamento, identificação do inseticida, tempo de internação no hospital, sinais e sintomas de envenenamento, tratamento e taxa de mortalidade.

RESULTADOS

No presente estudo, foram identificados 171 casos de intoxicação por organofosforados. Em 9 casos, foram identificadas associações de organofosforados (Tabela II). Com referência aos pesticidas carbamatos, a substância específica foi identificada em 167 casos de intoxicação (Tabela III). Em 191 casos, a identidade do pesticida anti-colinesterase não pôde ser realizada com sucesso.

Não houve correlação entre um pesticida específico e a gravidade do envenenamento. Os pesticidas foram distribuídos uniformemente entre as classificações de gravidade. A única variável que se correlacionou com a gravidade foi o fato de o envenenamento ter sido deliberado (mais severo) ou acidental (menos severo). Não houve mudança significativa na frequência dos casos de intoxicação durante o período de doze anos, nem qualquer variação sazonal.

As tentativas de suicídio representaram 48,6% do total de intoxicações. Houve 145 homens e 112 mulheres no grupo; entre 15 e 84 anos de idade (média de 31). Mais da metade dos pacientes com tentativa de suicídio (65,0%) estava no grupo com 15-39 anos. Observou-se que quase todos os pacientes com tentativa de suicídio ingeriram o inseticida, com exceção de um que injetou o organofosforado por um parenteral desconhecido via.

Cento e quarenta pacientes intoxicados devido à exposição ocupacional eram todos adultos jovens e nove deles foram admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com tempo médio de internação hospitalar de oito dias (variação de 1-16 dias). Em geral, os trabalhadores intoxicados não estavam usando equipamentos de proteção individual durante sua atividade laborativa.

O grupo de exposição acidental foi composto por 78 crianças e 46 adultos. A idade das crianças variou de 1-14 anos, sendo que a maioria (62,8%) tinha dois anos de idade. A exposição foi predominantemente por ingestão (51,6%). Os adultos foram envenenados por inalação (95,7%) e exposição percutânea (4,3%), e em todos os casos as vítimas desenvolveram sinais clínicos. Do grupo de tentativa de suicídio, 40,9% necessitaram de internação na UTI, contra 6,4% dos grupos ocupacionais e 16,1% dos grupos acidentais. O resumo desses achados é apresentado na Tabela IV.

Quatro casos não apresentados na Tabela IV apresentaram outras circunstâncias de intoxicação: dois pacientes foram vítimas de homicídio ou tentativa e outros dois usaram indevidamente o inseticida como veneno para piolhos. Em outros quatro casos, as circunstâncias de intoxicação foram ignoradas.

Com o progresso gradual da intoxicação anti-colinesterase, 20 pacientes morreram (14 homens e seis mulheres): 16 por suicídio efetivo, dois pacientes por exposição ocupacional, um paciente em caso de envenenamento acidental e uma vítima de envenenamento por homicídio (não mostrado na Tabela IV). Nesses casos fatais, a exposição foi principalmente por ingestão, exceto nos dois casos ocupacionais, onde os indivíduos foram envenenados por inalação e exposição percutânea. Em nove casos, o monocrotofos foi o agente envolvido nas intoxicações fatais; metilparatião e propoxur foram identificados em um e dois casos cada um, respectivamente. Em oito casos, o agente etiológico não foi descoberto. Atropina tinha sido administrada em todos eles e pralidoxima foi administrada em casos em que a intoxicação por organofosforados tinha sido previamente identificada (dez casos). Estes pacientes responderam a uma taxa de mortalidade de 3,8% nos casos globais de intoxicação.

No grupo de pacientes com tentativa de suicídio, o sinal mais comum foi vômito (40,5%) seguido de náusea (23,0%), miose (21,1%), e salivação (19,3%). Fasciculações estavam presentes em 10,7% e bradicardia em apenas 3,8% dos pacientes. Sinais e sintomas de intoxicação por anticolinesterase foram menos comuns nos grupos acidental e ocupacional. Os sinais e sintomas gerais observados para cada grupo de pacientes são mostrados na Tabela V.

Atropina foi administrada a todos os pacientes que apresentaram sintomas muscarínicos (aumento de secreções, vômitos, náuseas, miose, dor abdominal, diarréia, micção, bradicardia) (Ecobichon, 2001). Foi administrado como infusão contínua ou dosagem intermitente de acordo com as características de atropinização adequada, como boca seca, língua seca e dilatação das pupilas. A duração do tratamento atropínico variou de 1-10 dias. A pralidoxima foi administrada, quando disponível, apenas em pacientes cuja intoxicação por organofosforados era conhecida pela sua história, uma vez que o seu uso é contra-indicado em casos de envenenamento por carbamatos. Ela foi administrada a 19% do grupo de tentativa de suicídio, 14% do grupo de exposição acidental e 9% do grupo ocupacional. Foi iniciado no Departamento de Emergência (DE) em 30% dos casos, como um bolo de 1-2 g. Noventa e um pacientes na DE e cinquenta e um na UTI receberam infusões de pralidoxima. A duração do tratamento variou de 1-40 dias (média de 3 dias). Diazepam foi utilizado no tratamento da convulsão e no suporte dos cuidados ventilatórios. Também foi utilizado profilaticamente em casos de envenenamento com risco de vida.

Independentemente do tratamento sintomático, a lavagem gástrica e a administração de carvão ativado foram necessárias para 39% e 28% dos pacientes, respectivamente. Estes procedimentos foram realizados em casos de suposta ingestão deliberada de agrotóxicos. O manejo do envenenamento por anticolinesterase está resumido na Tabela VI (adaptada de Bardin et al. (1994) e Karalliedde (1999)).

DISCUSSÃO

A ocorrência de casos de intoxicação está certamente associada ao alto uso de inseticidas no cultivo de grãos como soja, milho e café na região noroeste do Paraná. Os inseticidas anti-colinesterase mais prevalentes observados foram monocrotofos e metil-parathion (no grupo dos organofosforados) e propoxur e aldicarb (no grupo dos carbamatos). Coincidentemente, com exceção do propoxur, os outros três compostos são os inseticidas mais tóxicos encontrados neste estudo, considerando seu LD50 para ratos, via oral (monocrotofos: 18 mg/kg; metilparatião: 14 mg/kg; aldicarbe: 0,5 mg/kg) (Schvartsman et al., 1997).

Tentativas de suicídio foram a causa de envenenamento por pesticidas em 48,6% dos casos estudados, comparado com 64-67,4% em outros países em desenvolvimento (Agarwal, 1993; Saadeh et al., 1996) e 2036% em países desenvolvidos (Emerson et al., 1999; Weissmann-Brenner et al., 2002). Em nosso estudo, homens com menos de 40 anos eram propensos a cometer suicídio com os inseticidas organofosforados e carbamatos com as mais graves consequências. A maioria do grupo de tentativa de suicídio exigiu a permanência prolongada na UTI. A alta incidência de tentativas de suicídio e a alta morbidade e mortalidade relacionadas a estes casos sugerem que estratégias preventivas para reduzir o suicídio devem ser dirigidas a estas substâncias químicas, visando a redução do acesso não-discriminatório a estes potentes agentes tóxicos. De facto, a maioria das mortes relacionadas com a exposição a pesticidas registadas em inquéritos hospitalares é o resultado da auto-determinação. Estudos têm mostrado que os pesticidas são o método mais importante de autoproteção em muitas regiões rurais e estão associados a uma alta taxa de mortalidade (Eddleston, 2000).

A taxa de mortalidade encontrada em nosso estudo (3,8%) é semelhante à encontrada nos países desenvolvidos (Weissmann-Brenner et al., 2002; Roberts et al., 2005). A exposição ocupacional foi a segunda causa de envenenamento, seguida da exposição acidental. Apesar de um paciente ter falecido após intoxicação acidental, este tipo de exposição parece causar envenenamento menos grave, refletido pela taxa muito menor de admissão na UTI, baixa taxa de complicações e baixa incidência de sinais e sintomas graves.

Como esperado, a exposição por ingestão deliberada dos pesticidas produziu sinais e sintomas muito mais típicos de uma síndrome colinérgica do que aqueles por exposição ocupacional ou acidental. Vômitos, náuseas, salivação e miose são indicadores valiosos para o diagnóstico de envenenamento por organofosforados e carbamatos. Estes sinais foram observados na maioria dos pacientes intoxicados e sua freqüência depende provavelmente da intensidade da exposição.

Poisoned patients ingestions delibererate of anticholinesterase pesticides were known, gastric lavage followed by activated charcoal administration were performed. O uso de carvão ativado para pacientes conscientes e não vômitos que ingeriram uma quantidade substancial de um veneno em 1-2 horas deve ser encorajado. No entanto, os utilizadores devem estar conscientes das potenciais complicações do seu uso, incluindo pneumonite aspirativa e formação de bezoares de carvão vegetal (Jones, 1998).

Complicações graves foram mais comuns no grupo de pacientes que tentaram o suicídio. A alta incidência de insuficiência respiratória e pneumonia aspirativa reforça os princípios básicos da medicina de emergência de que o controle das vias aéreas é a primeira prioridade no manejo. O excesso de salivação e broncoporréia, combinado com paralisia respiratória e muscular das vias aéreas, pode ter contribuído para a incidência de problemas pulmonares observados neste estudo.

Convulsões não foram comumente observadas neste estudo. As benzodiazepinias são as drogas de escolha para o tratamento das convulsões. No entanto, ainda não está claro se elas devem ser administradas profilaticamente em casos de overdose com risco de vida. Apesar dos riscos teóricos de insuficiência respiratória e aspiração em pacientes já em risco com essas complicações, o diazepam demonstrou prevenir convulsões e melhorar a morbidade (Karalliedde, 1999). De fato, a baixa incidência de convulsões em nossa série suporta o uso profilático de benzodiazepinias em casos de intoxicação por anticolinesterase.

CONCLUSÕES

As pacientes que tentaram suicídio com organofosforados e carbamatos têm longa permanência hospitalar e graves complicações de saúde. As exposições acidentais e ocupacionais são muito menos propensas a causar toxicidade com risco de vida. Em particular, a exposição acidental em crianças tende a ser leve, refletindo a exposição geralmente pequena e atrasos mínimos no reconhecimento do acidente. Os homens com idades entre 15 e 39 anos parecem ser os mais propensos a tentar o suicídio com estes químicos, reflectindo provavelmente o seu fácil acesso aos mesmos. A baixa taxa de mortalidade observada neste estudo (3,8%), semelhante à encontrada nos países desenvolvidos, é uma indicação de que o manejo de pacientes envenenados com pesticidas anti-colinesterase tem sido apropriado. Adicionalmente, com a identificação dos principais agentes etiológicos envolvidos nos casos de intoxicação e suas circunstâncias, será possível que ações de prevenção e controle do pesticida anti-colinesterase possam ser tomadas para reduzir o número de intoxicações no Estado do Paraná, Brasil.

ACONTECIMENTO

Agradecemos à equipe do Centro de Controle de Intoxicações – Hospital Universitário Regional de Maringá/Universidade Estadual de Maringá (Brasil) por permitir a coleta dos dados das intoxicações e por sua excelente assistência para o desenvolvimento deste trabalho.

KARALLIEDDE, L. intoxicação e anestesia por organofosforados. Anestesia, v.54, n.11, p.1073-1088, 1999.

MEISTER, R.T. Farm chemicals handbook ’99. Willoughby: Meister Publishing Company, 1999, p.12-43,

MIDIO A.F.; SILVA, E.S. Inseticidas-acaricidas organofosforados e carbamatos. São Paulo: Roca, 1995, p.64-70.

POLASTRO, D. Estudo dos casos de intoxicação ocasionadas pelo uso de agrotóxicos no Estado do Paraná, durante o período de 1993 a 2000. Piracicaba, 2005 116p. .

WOOD, M. Agrochemical service: the world market in 2000. In: ANNUAL REVIEW OF THE CROP PROTECTION ASSOCIATION. Peterborough: Crop Protection Association, 2001.